К хирургической анатомии пахов. грыж при разных формах живота
(Из Кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Днепропетровского Медицинского Института. Заведующий - проф. Валентин Москаленко).
Предварительное сообщение. Посвящается проф. А. А. Абражанову к 35-летию его научной деятельности.
Новая хирурия 1927 т 5 № 9
Введение
Большой клинический материал, статистически зарегистрированный, широкое анатомическое и экспериментальное обоснование делает вопрос о паховых грыжах чрезвычайно разработанным. Все же в оценке отдельных этиологических моментов, в патологии и в оперативном лечении остались вопросы, требующие разрешения. Я, путем сопоставления анатомических фактов, пытался оттенить значение некоторых этиологических моментов образования паховых грыж. Намечается связь между анатомическими особенностями строения паховой области и формой живота и таза. Выявляется возможность говорить об индивидуальных особенностях строения пахового канала.
Исследование произведено на 64 трупах. По половому признаку материал распределялся: 20 женских трупов и 44 мужских. По возрасту материал распределялся: Эмбрион., новорожд. 14. Детей младш. возр. 12. Детей старш. возр. 2. До 30 лет. 14. После 30 лет 22.
Изучалась структура апоневроза наружной косой мышцы, форма мышечного дефекта в пределах пахового канала (паховый треугольник), топография нижней границы брюшинного мешка и пределы ее растяжимости и смещаемости. Последнее исследование производилось на свежих трупах в патолого-анатомическом институте.
Изучалось предлежание органов подвздошной области, особенно у медиального отдела Пупартовой связки, степень подвижности и возможности к низведению отдельных органов (главным образом тонкого кишечника) ниже Пупартовой связки.
Кроме того изучалась длина и форма брыжейки на уплотненных трупах. Апоневроз наружной косой мышцы представлен соединительно-тканными волокнами. Волокна складываются в пучки, толщина и ширина которых бывает различна. Пучки эти то близко лежат друг к другу, то отделены на порядочное расстояние прослойками из соединительной ткани. При резком истончении прослоек апоневроз кажется как бы продырявленным. В данной работе структура пахового канала и все намеченные анатомические изыскания будут связываться с формой живота.
Мужская и женская форма живота.
Уже издавна топографо-анатомы различают две формы живота: мужскую и женскую. Они эти формы живота связывали исключительно с полом субъекта. Вопрос о типах живота вне пола, а с точки зрения строения живота, находимого у данного индивидуума впервые оттенил проф. Москаленко. При этом указанные формы живота встречаются как у мужчин, так и у женщин
Мужская форма отражает основной принцип построения мужского туловища (широкая грудь и узкий таз). При мужской форме живота (форма конуса с вершиной вниз) чаще встречаются щелевидные прослойки в апоневрозе. Иногда они располагаются в стороне от волокон, подходящих к подкожному кольцу.
Женская форма отражает конструкцию женского туловища (узкая грудь и широкий таз. При женской форме живота (форма конуса с вершиной вверх), апоневроз наружной косой мышцы гораздо плотнее. Сухожильные ленты шире и толще и ближе прилежат друг к другу. Форма подкожного кольца у женщин то округлая, то овальная.
Удается отметить, что овальная форма с большим продольным диаметром чаще встречается у пожилых, многорожавших женщин. Вероятно, в этом продольном растяжении играет роль круглая связка. Подвижный конец ее лежит в полости таза, и область внутреннего пахового отверстия испытывает тягу со стороны этой связки навстречу внутрибрюшному давлению, а не совпадает с ним, как это имеет место по отношению семенного канатика, подвижной конец которого находится вне брюшной полости (Валяшко). Эта укрепляющая тяга круглой связки, а связки, а также растяжение ее во время подъема кверху беременной матки способствует увеличению продольного диаметра подкожного пахового кольца женщин. Величина подкожного отверстия пахового канала у мужчин подвержена возрастным колебаниям. У взрослых наблюдается увеличение продольного и в меньшей степени поперечного диаметра подкожного кольца.
Вариации форм пахового треугольника.
Вариации форм пахового треугольника многообразны. Промежуток между латеральным краем m. recti, нижним краем соединенных здесь внутренней косой и поперечной мышцами и Пупартовой связкой бывает овальной, веретенообразной, щелевидной и треугольной формы. Он изучен под именем пахового промежутка Ящинским, Венгловским, Крымовым и Валяшко. На моем материале у мужчин этот мышечный промежуток треугольной, овальной и веретенообразной формы. При мужском типе живота чаще встречается треугольная форма либо овальная с сравнительно большим поперечным диаметром. При женской форме живота у мужчин паховая щель веретенообразной формы либо овальной с большим продольным диаметром (см. рис. 1 и 2 на стр. 397).
С возрастом ширина овала увеличивается. Замечается изменение в направлении мышечных волокон из более вертикального в горизонтальное. Относительную оценку роли мышечных промежутков в этиологии грыж дает анализ Ящинского. У автора на 119 треугольных паховых промежутков 28 паховых грыж (23%); на 232 веретенообразных-23 (1%) и на 81 щелевидных -(1,2%). Эти цифры относятся только к мужчинам. Значение величины и формы промежутка, по-моему, дает и хирургическая патология. По данным клиники наблюдается увеличение силы работы и гипертрофия мышц брюшных стенок в пределах подвздошных областей при повторных повышениях внутрибрюшного давления (малых и средних паховых грыжах (Валяшко). Особенно бросается в глаза эта мышечная гипертофия у лиц со слабыми вообще мышцами. В результате этой гипертрофии мышцы удлиняют свои волокна, продолжая сильно сокращаться и при новых условиях работы. Пока мышца функционирует и не наступает атрофии их на захваченной грыжей области, до тех пор грыжевое выпячивание удерживается более или менее в своем развитии и остается умеренным. Я думаю, что гипертрофируясь и удлиняясь, мускулатура легче укрепит щелевидный либо веретенообразный мышечный дефект пахового канала, чем больший по величине и менее удобный по форме треугольный. Не редко, однако, встречаются большие треугольные паховые промежутки при отсутствии грыж. Больше того, как видно из материала Москаленко (таб. № 1) при мужской форме живота, т.е. при форме с плохо укрепленными стенками пахового канала реже встречаются грыжи, чем при хорошо укрепленном паховом канале (при женской форме живота).
Почему появляются паховые грыжи?
Необычайно большой процент грыж в этой статистике объясняется специальным подбором грыженосителей. “Я должен был признать”, говорит Москаленко, “что последние (т.-е. люди с женской формой живота) предрасположены к паховым грыжам, несмотря на хорошее укрепление пахового канала”.
Отсюда, ясно, что укрепление пахового канала, имеющее значение, не играет, однако, главной роли в механизме появления грыж. Нужно выявить другую причину, являющуюся преобладающей в ряде этиологических моментов, вызывающих грыжеобразование. Речь идет о возможностях влияния внутри-брюшного давления. Топография брыжейки и нижнего края брюшинного мешка, варьируя в зависимости от формы живота и нижней апертуры грудной клетки дает возможность в этом разобраться.
У субъектов с женской формой живота, с узкой нижней грудной апертурой, с плоской продолговатой грудной клеткой, с свисающими ребрами, нижний край брюшинного мешка стоит низко, доходя до Пупартовой связки. Экспериментально, захватывая за определенную площадку брюшины и применяя определенную силу, можно было установить у таких людей большую возможность к соскальзыванию и растяжимости брюшины. Брыжейка у них имеет отвесное, косое направление и сравнительно длинная. У них большие участки кишки удавалось стягивать ниже Пупартовой связки. у лиц с широкой нижней грудной апертурой, с выпуклой грудной клеткой с поперечно идущими ребрами край брюшинного мешка занимает более высокое положение. У них меньшая возможность к соскальзыванию и растяжимости брюшинного мешка. Брыжейка стоит поперечно и более короткая. Подвижность тонкого кишечника ограничена; подчас ни одной кишечной петли не удается низвести ниже Пупартовой связки. Они менее склонны к образованию паховых грыж.
Брыжейка имеет ход слева направо, сверху вниз, с более подвижным отделом кишечника справа, перистальтика и подвижность которого предрасполагает к опущению вышележащих органов и к последующему соскальзыванию брюшинного мешка справа. Это является причиной более частого существования правосторонних грыж (таб. № 2).
Чаще паховые грыжи справа или слева? почему?
Справа край брюшинного мешка стоит относительно ниже. Растяжимость его большая. Через край правой Пупартовой связки удается низвести, обычно, гораздо большие участки тонкого кишечника. На правой стороне больше данных в направлении давящей силы к паховой области. Кроме того анатомические изыскания (Hesselbach, Camper и др.) отметили давно уже открытый факт, что влагалищный отросток брюшины на правой стороне остается открытым чаще, чем на левой. Это также обусловливает более частое существование паховых грыж справа.
Итак, при женской форме живота имеется хорошее укрепление области пахового канала (узкий мышечный паховый промежуток), но такие особенности в строении брюшинного мешка и брыжейки тонких кишечных петель, которые способствуют непосредственному напору внутрибрюшного давления на паховый канал. При мужской форме живота имеется плохое укрепление паховой области (тонкий апоневроз наружной косой мышцы, треугольный мышечный промежуток), но противоположные предыдущему особенности хода брюшины и брыжейки, способствующие разгрузке пахового канала от внутрибрюшинного давления.
