КЛЮЧЕВОЙ ВОПРОС: КАКИЕ КРИТЕРИИ ОТМЕНЫ ЦИКЛА ИМЕЮТ ЗНАЧЕНИЕ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПРОГНОЗИРУЕМОГО НИЗКОГО/ВЫСОКОГО ВЫХОДА ЯЙЦЕКЛЕТОК?
С 1983 года, когда впервые был описан термин "низких ответ", международный консенсус относительно определения отсутствовал. В 2011 году Европейское общество репродукции человека и эндокринологии (ESHRE) определило его как "отмену цикла или получение менее четырех яйцеклеток при традиционном протоколе стимуляции яичников" (Ферраретти и др., 2011).
Аналогичным образом, не существует общепринятого международного определения высокого ответа, которое помогло бы выявить женщин, у которых может развиться СГЯ, и позволило бы принять меры во избежание развития этого заболевания.
Сообщается, что частота низкого ответа варьируется от 5,6% до 35,1% или от 9% до 24 % в зависимости от определения (Oudendijk, et al., 2012). Принятие решения о прекращении лечения или повторной стимуляции в следующем цикле всегда затруднено ввиду низкого количества ооцитов и должно приниматься индивидуально.
Следует принимать во внимание другие факторы, влияющие на частоту наступления беременности (например, возраст пациентки) и длительность лечения. Полученные данные также показали, что беременность может наступить даже в первом цикле, когда женщины плохо реагируют на лечение (Baka, et al., 2006).
➡️В мета-анализе, объединяющем проспективные и ретроспективные когортные исследования, общая оценка частоты наступления беременности у женщин с плохим ответом составила 14,8% по сравнению с 34,5% у женщин с нормальным ответом (6 когортных исследований, n=14338 женщин) (Oudendijk, et al., 2012).
➡️Вероятность наступления беременности в зависимости от количества яйцеклеток варьировалась в разных исследованиях.
У женщин, у которых была извлечена
- 1 яйцеклетка, было 0-7%,
- 2 яйцеклетки -4,3- 15,2%,
- 3 яйцеклетки - 8,7-15,6%
- 4 яйцеклетки - 11,5-18,6% (4 когортных исследования, 8744 женщины/цикл) (Oudendijk,et al., 2012).
- 5 яйцеклеток- 22 % (Oudendijk и др., 2012, Timeva и др., 2006).
➡️В крупном ретроспективном исследовании сообщалось о прогнозируемом коэффициенте живорождения в 2% (n=541 цикл, 95% ДИ 2-3%) у женщин старше 40 лет с извлечением одной яйцеклетки (Sunkara, et al., 2011).
➡️В крупном проспективном исследовании (1012 женщин, длительный протокол приема агонистов ГнРГ) сообщалось об отсутствии живорождений у женщин с КАФ <4 (0%), но частота живорождений составила 5% при КАФ˃ 4 (Jayaprakasan, et al., 2012).
➡️В крупном ретроспективном исследовании (800 циклов, длительные протоколы приема агонистов/антагонистов ГнРГ) у пациенток с 1 или 2 фолликулами сообщалось о клинической частоте наступления беременности, равной соответственно 5,4% и 9,2%, и о продолжающейся беременности, равной соответственно 4,5% и 7,6%(Никопулос и Абдалла,2011).
➡️В недавнем крупном ретроспективном исследовании (256,381 циклов) сообщалось, что коэффициент живорождения составлял 17% при количестве извлеченных яйцеклеток от 0 до 5 (Steward, et al., 2014).
Высокий выход яйцеклеток
Частота тяжелых форм СГЯ, о которых сообщалось в клинических исследованиях, варьирует от 2% до почти 9%. Частота высокого ответа варьировала от >14 до >16%. В нескольких проспективных исследованиях было продемонстрировано, что большое количество растущих фолликулов является независимым предиктором СГЯ (Jayaprakasan и др., 2012, Papanikolaou и др.и др., 2006).
➡️В крупном проспективном исследовании с участием 2362 женщин было рекомендовано отменить цикл при наличии >30 фолликулов диаметром 12 мм во время овариальной стимуляции по протоколу длительного приема агонистов ГнРГ (Mathur, et al., 2000).
➡️В крупном проспективном когортном исследовании с участием 1801 женщины (2524 цикла) порог в 18 фолликулов диаметром 11 мм во время стимуляции с применением антагонистов ГнРГ позволил прогнозировать тяжелое СГЯ с 83%-ной чувствительностью и специфичностью.
➡️Согласно реестру SART, анализ 256 381 цикла показал, что извлечение >15 яйцеклеток значительно увеличивает риск СГЯ и не приводит к увеличению числа живорождений в новых циклах (Steward, et al., 2014).
➡️Недавний масштабный ретроспективный анализ исследований Engage,Ensure и Trust показал, что пороговое значение в 19 фолликулов >11 мм на день ХГЧ позволяет прогнозировать СГЯ средней и тяжелой степени с чувствительностью 62,3% и специфичностью 75,6%, а также прогнозировать СГЯ тяжелой степени с чувствительностью 74,3% и специфичностью 75,3% в протоколе приема антагонистов ГнРГ (Griesinger и др., 2016).
❗Наблюдалась тесная связь между количеством яйцеклеток и живорождением: показатель живорождения повышался с увеличением числа яйцеклеток до 15, стабилизировался между 15 и 20 яйцеклетками и неуклонно снижался после 20 яйцеклеток.❗
Показатель живорождения у женщин получивших 15 яйцеклеток в возрастных группах 18-34, 35-37, 38-39 и 40 лет и старше составил 40, 36, 27 и 16% соответственно (Sunkara, et al., 2011).
Рекомендации
✅Плохая реакция на стимуляцию яичников сама по себе не является причиной для отмены цикла.
Врач должен проконсультировать пациентку, которая плохо реагирует на лечение, относительно перспектив наступления беременности и индивидуально решить, следует ли продолжать этот и/или последующие циклы
✅в циклах с аГнРГ рост более 18 фолликулов повышает риск развития СГЯ. Рекомендуются профилактические меры, которые могут включать отмену цикла.
