Перед тем, как вести речь о самом тяжёлом осложнении инфаркта – разрыве миокарда, я хочу рассказать о пациентке, которую я наблюдал более 20 лет назад – в самом начале 2000-х годов.
80-летняя больная поступила в нашу клинику примерно через 12 часов от начала болевого приступа. Боли возникли накануне вечером, но сначала не были настолько сильными, чтобы вызвать скорую помощь. Пациентка даже подумала, что боль связана с подъёмом слишком тяжёлой сумки – незадолго до развития заболевания она вернулась из магазина, да ещё и поднялась пешком на пятый этаж – лифт был неисправен. Превозмогая постепенно нарастающую боль, она много ходила по квартире, занималась домашними делами, а потом легла спать. Ночью боль усилилась, и пациентка решила всё-таки вызвать скорую помощь. На ЭКГ были обнаружены типичные признаки переднего инфаркта, и пациентка доставлена в реанимацию. При осмотре состояние было относительно стабильным, правда, отмечалось резко повышенное давление – примерно 180/110, при этом пациентка рассказала, что ранее ничем серьёзным, в том числе и гипертонией, не болела, и давление повысилось впервые в жизни. По-видимому, это произошло на фоне интенсивной боли и стресса.
Моя смена уже заканчивалась, и мы принимали пациентку совместно с коллегой, которая только что пришла на дежурство. Когда мы вышли из палаты, она вполголоса сказала – пациентка сюда приехала не выздоравливать. Меня немного удивили эти слова – больная не казалась тяжёлой. Не было ни сердечной недостаточности, ни нарушений ритма. Даже болевой синдром полностью купирован. Казалось, что заболевание протекает у этой пациентки не тяжелее, чем у других. Но спорить я не стал, хотя пациентку запомнил, и решил потом проследить по журналу её судьбу.
Придя на работу через несколько дней, я увидел, что коллега была права. Через несколько часов от момента поступления больная потеряла сознание, и после безуспешных реанимационных действий была констатирована смерть. На вскрытии был обнаружен инфаркт миокарда, осложнённый разрывом передней стенки.
Когда представилась возможность, я поинтересовался у коллеги, как ей удалось дать столь точный прогноз. Пациентка ведь не выглядела умирающей, наоборот, казалось, что опасность миновала.
Аргументы в пользу разрыва миокарда были следующими:
- пожилой возраст. Чем старше, тем риск разрыва миокарда выше, так как снижается прочность всех тканей.
- повышенное давление на фоне инфаркта, особенно у пациентки, ранее не страдавшей гипертонией. У неё не сформировалась гипертрофия миокарда, которая защищает от разрыва. Тонкий миокард при резком повышении артериального давления, более подвержен риску разрыва, чем гипертрофированный.
- физическая активность на фоне состоявшегося инфаркта. Пациентка не соблюдала постельный режим, что увеличило нагрузку на сердце.
- первый инфаркт. Это серьёзный фактор риска. Рубец после перенесённого инфаркта препятствует разрыву сердца.
- отсутствие предшествующей стенокардии. Обычно при стенокардии формируются коллатерали, обходные пути. Отсутствие коллатералей увеличивает объём поражения, а чем больше инфаркт, тем выше риск разрыва миокарда.
- передний инфаркт. Существует статистика, показывающая, что риск разрыва немного увеличивается при передней локализации инфаркта. Реже всего «рвутся» боковые инфаркты.
- «а ещё – шестое чувство» - добавила коллега. Поработаешь в реанимации лет сорок – научишься давать прогнозы.
К вышеперечисленным факторам риска можно добавить ещё один:
- тромболизис – введение препаратов, растворяющих тромб, явившийся причиной инфаркта. Считается, что растворение тромба при остром инфаркте позволяет уменьшить его размер, а значит, улучшить прогноз. С другой стороны, тромболизис заметно увеличивает риск разрыва миокарда, причём, чем позже проведена эта процедура, тем выше этот риск. Клинические рекомендации позволяют вводить тромболитики до 12 часов после появления симптомов инфаркта. Опыт показывает, что в первые 3-4 часа эти препарат действительно весьма полезны, но если с момента возникновения болей прошло хотя бы 5-6 часов, польза от этих препаратов снижается, а риск разрыва миокарда возрастает.
К тромболитикам не относятся ни антикоагулянты, ни дезагреганты, так что не надо бояться принимать назначенные вам для постоянного приёма лекарства. Тромболитиками оснащены только реанимационные отделения и специализированные бригады скорой помощи, и вводятся эти препараты только внутривенно, в экстренной ситуации.
Какие симптомы позволяют диагностировать разрыв миокарда?
Прежде всего, это интенсивная боль – значительно более сильная, чем при обычном инфаркте. Нет правил без исключений – иногда разрыв (особенно небольшой, хотя любой разрыв миокарда фатален) протекает почти безболезненно. Но, как правило, всё-таки боль при разрыве миокарда очень интенсивная. Вскоре после этого пациент теряет сознание, а реанимационные мероприятия не дают абсолютно ничего – ведь при разрыве миокарда сердце просто перестаёт сокращаться, а кровь, излившаяся в полость перикарда, сдавливает сердце снаружи, усугубляя тяжесть состояния.
Итак, разрыв стенки миокарда – это, безусловно, смертельное осложнение инфаркта.
А вот разрыв межжелудочковой перегородки может быть излечен
Несколько лет назад в нашей реанимации лежал 74-летний пациент. Поступил он после длительного болевого приступа, на ЭКГ были признаки переднего инфаркта миокарда. Вскоре после успешного стентирования пациент пожаловался на одышку. Я приложил фонендоскоп к проекции лёгких, но первое, что услышал – это не влажные хрипы, типичные для отёка лёгких, а грубый шум, слышный во всех отделах грудной клетки, свидетельствующий о разрыве межжелудочковой перегородки.
Немедленно проведённое эхокардиографическое исследование подтвердило диагноз, и пациент был переведён в кардиохирургическую реанимацию, и после короткой предоперационной подготовки ему была выполнена пластика перегородки – устранение дефекта. Риск смерти при таком осложнении чрезвычайно высок, и даже на фоне удачной операции он приближается к 50%. Но пациенту повезло, и он был выписан живым.
Какие практические выводы?
Пожалуй, главное, что важно запомнить читателям – при возникновении симптомов инфаркта надо стараться избегать любых физических нагрузок, и срочно вызывать скорую помощь. Ходьба, в том числе из квартиры до машины скорой помощи совершенно недопустима! Пациентов госпитализируют только на носилках. Любое напряжение в остром периоде инфаркта является фактором риска разрыва миокарда.
Профилактика инфаркта всегда лучше, чем лечение. Это старая истина, но не помешает её повторить. Снижение уровня холестерина, физическая активность, регулярный приём гипотензивных препаратов, если они показаны, и другие профилактические мероприятия позволят избежать этого заболевания.
В художественной литературе, особенно ХIХ века, часто употребляется словосочетание "умер от разрыва сердца". Такой механизм смерти описывали и Л. Толстой, и Л. Андреев (который и сам, как считается, умер именно от разрыва сердца), и Н. Лесков, и другие классики литературы
В те времена внезапная смерть считалась проявлением разрыва сердца, хотя в действительности причина могла быть любая.
Вспомните у Льва Толстого в "Воскресении":
Местный полицейский врач 4-го участка удостоверил, что смерть произошла от разрыва сердца, вызванного чрезмерным употреблением спиртных напитков. Тело Смелькова было предано земле.
...
Судебно-медицинским осмотром, вскрытием трупа и химическим исследованием внутренностей Смелькова обнаружено несомненно присутствие яда в организме покойного, подавшее основание заключить, что смерть последовала от отравления.
Вот такой "диагностический поиск" - от инфаркта с разрывом сердца до отравления неизвестным ядом.
Так что к словам "разрыв сердца" в литературных произведениях надо относиться скептически. Писатели вкладывали в эти слова не тот смысл, что мы вкладываем сейчас.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Эта статья посвящена травмам сердца:
Здесь написано про типичные симптомы инфаркта:
Здесь про нетипичное течение инфаркта:
Здесь про образование коллатералей на фоне длительно существующего атеросклероза.
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.