Врачи нередко становятся невольными свидетелями небольшой части каких-то необычных событий. Мы не знаем, с чего начались эти события, и можем только догадываться, чем они продолжились. Об одном из таких случаев я сегодня планирую рассказать.
Эту 89-летнюю пациентку привезла ко мне реанимационная бригада скорой помощи с диагнозом острый инфаркт миокарда. На ЭКГ действительно были изменения, которые были хоть и не совсем типичны для этого заболевания, но всё же, служили поводом для помещения пациентки в кардиореанимацию, чтобы разобраться в причине ухудшения её состояния. Пациентка выглядела гораздо моложе своего возраста, была вполне ухоженной, и не дряхлой. Тем не менее, состояние её было чрезвычайно тяжёлым – артериальное давление было пониженным, несмотря на то, что ещё во время транспортировки была начата внутривенная инфузия препарата, стимулирующего сердечную деятельность и повышающего уровень давления. Отмечалась синюшность лица, набухание шейных вен, выраженная одышка.
На коже у неё были множественные кератомы – коричневые доброкачественные образования. При перекладывании пациентки на больничную койку мне показалось, что одну из этих кератом мы слегка повредили – на белой простыне осталось несколько капель алой крови, вытекшей, как мне тогда показалось, из небольшой ссадины на задней поверхности грудной клетки.
Я приступил к опросу. Учитывая неспецифический характер ЭКГ, важно было понять, что привело к ухудшению самочувствия. Но вместо ответа на мой вопрос «Что случилось?» пациентка долго собиралась с силой, и чётко и однозначно отчеканила: «НЕ СКА-ЖУ!». Как вскоре стало ясно, это были последние в её жизни слова.
Такой ответ меня немного удивил – пациенты обычно наоборот, многословно и с ненужными подробностями описывают, что послужило поводом для госпитализации. Но разговор мне продолжить не удалось – меня срочно позвали к другому пациенту, который, отвязав руки, выдернул у себя эндотрахеальную трубку. Пока я повторно интубировал пациента, и вновь подключал его к аппарату ИВЛ, состояние пациентки ухудшилось – при повторном осмотре я застал её без сознания. Сердце при этом, судя по показаниям монитора, продолжало сокращаться. Тем не менее, была диагностирована клиническая смерть, начаты реанимационные мероприятия, которые не дали эффекта, и после безуспешных попыток восстановления сердечной деятельности была констатирована биологическая смерть. Отсутствие реакции на реанимационные действия позволило заподозрить гемотампонаду перикарда – заполнение перикарда кровью, которая сдавливает сердце снаружи, и препятствует его работе. При этом состоянии электрическая активность сердца продолжается долго, а реанимационные мероприятия не позволяют добиться хотя бы кратковременного улучшения самочувствия – несмотря на массаж сердца и искусственную вентиляцию лёгких, кожа пациентов не розовеет, а пульс не определяется.
В общем, в посмертном эпикризе я написал, что пациентка умерла от инфаркта миокарда, осложнённого разрывом миокарда и тампонадой сердца.
Это произошло в пятницу, а в понедельник я пошёл на вскрытие. Разрезав перикард, патологоанатом увидел большое количество крови, что, вроде бы, подтверждало мой диагноз. Но, осматривая сердце, ни малейших признаков инфаркта мы не увидели. Более того, коронарные сосуды были чистыми, практически без признаков атеросклероза. Самое интересное началось позже. В левом желудочке было обнаружено маленькое круглое отверстие, которое и явилось причиной кровотечения в полость перикарда! Стало ясно, что причина смерти относится к разряду криминальных, и вскрытие сразу перешло из обычного патологоанатомического в судебно-медицинское. Эксперт обнаружил в оболочке перикарда второе отверстие. Оно неопровержимо свидетельствовало, что пациентка была убита. На коже спины было обнаружено маленькое входное отверстие, которое я при первичном осмотре, когда пациентка ещё была жива, ошибочно принял за ссадину.
По-видимому, пациентка была убита тонкой вязальной спицей или даже заточенной проволокой. Вероятно, сделал это кто-то из близких родственников, именно этим можно объяснить нежелание пациентки говорить на эту тему.
Интересно было бы узнать, чем закончилось следствие, был ли обнаружен и наказан преступник. Но мне это, к сожалению, неизвестно.
Можно ли было спасти пациентку? Вероятность этого невелика, но попробовать было можно. При тампонаде перикарда обычно хорошо помогает перикардиоцентез – длинной иглой пунктируется перикард, и кровь, находящаяся в перикарде, удаляется путём отсасывания её через шприц. Одновременно с этой процедурой надо было готовить пациентку к операции, и может быть, кардиохирурги смогли бы обнаружить источник кровотечения и быстро его зашить. Вероятность излечения почти нулевая, но она всё-таки была.
В связи с этим мне вспомнился другой случай, произошедший в нашем НИИ в самом начале 2000-х годов. В одной из реанимаций нашего института работал доктор О. Это был опытный врач, совмещавший работу в реанимации с преподавательской деятельностью и работой в составе реанимационной бригады скорой помощи. Работал он там редко – буквально 1-2 раза в месяц, но эта работа по его словам позволяла держать себя в тонусе – на скорой помощи можно увидеть необычных пациентов.
И вот, ему пришлось приехать на вызов к коллеге. В общежитии на Кондратьевском проспекте произошла криминальная разборка, одному из участников которой прострелили бедро. Туда выехала бригада скорой помощи, но один из преступников не подпускал медиков к пострадавшему, и ударил фельдшера ножом в грудь. По рации была вызвана в помощь реанимационная бригада, в составе которой и работал доктор О. Придя на вызов, он застал раненого фельдшера в крайне тяжёлом состоянии, и диагностировал у него тампонаду перикарда в результате ножевого ранения сердца. Доктор, моментально сориентировавшись в обстановке, пунктировал перикард, и всю дорогу до больницы продолжал удалять кровь из перикарда, поддерживая этим сократительную функцию сердца. По рации он предупредил, что он везёт пациента с ножевым ранением сердца, и необходима шоковая операционная. Хирурги потом вспоминали, что если бы об этом сказал кто-то другой, а не доктор О., ему бы просто не поверили, что с Кондратьевского проспекта до Будапештской улицы (жители СПБ понимают, что это расстояние очень велико) можно довезти живым пациента с такой травмой. Но доктор был хорошо известен, и ему поверили. Фельдшера прямо с каталки переложили на заранее подготовленный операционный стол, рана была зашита, и он остался жив.
Этот уникальный случай показывает, что при определённой доле везения, высоком уровне мастерства и слаженной работе медиков можно спасти даже кажущихся безнадёжными пациентов.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста. Иллюстрации взяты из свободных источников.
