Болезнь Галлервордена – Шпатца (БГШ) – редкое наследственное заболевание ЦНС, поражающее преимущественно базальные ганглии с накоплением в них железа. Впервые болезнь была описана морфологами J. Hallervorden и H. Spatz (1922) [1] на примере большой семьи, в которой из 12 детей были больны 5 родных сестер. Значительное внимание изучению болезни уделено в работах известного русского невролога С.Н. Давиденкова (1932): «Симптомы болезни сводились к прогрессирующей контрактуре нижних конечностей и тяжелому слабоумию. Анатомически было отмечено в pallidum и ретикулярной части substantia nigra увеличенное содержание железа, появление глиозных элементов с большим бледным ядром, пигментирование клеток глии, диффузное появление неокрашенных конкрементов».
Известно, что БГШ наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Zhou et al. (2001) установили, что причиной заболевания являются мутации в гене, расположенном на коротком плече 20-й хромосомы (20р13-12.3) и кодирующем фермент пантотенат-киназу-2 (Pantotenate kinase 2 – PANK2). Генетическая гетерогенность заболевания приводит к клиническому полиморфизму течения БГШ, что определяет трудности диагностики.
Клинические проявления БГШ отличаются полиморфизмом симптомов (в том числе внутрисемейным), которые зависят от возраста начала заболевания и типа его течения. Обычно выделяют три клинические формы БГШ:
1) раннюю детскую (классическую) с дебютом в 4–10 лет;
2) ювенильную с началом в 10–18 лет;
3) взрослую (атипичную), развивающуюся после 18 лет .
В типичных случаях первые симптомы заболевания манифестируют между 5 и 15 годами жизни, а в 15% случаев – во второй и третьей декаде жизни. Обычно у нормально развивавшихся до этого возраста детей появляется изменение походки, связанное с повышением мышечного тонуса в ногах и деформацией стоп (pes equinovarus). Расстройство тонуса может прогрессировать вплоть до развития генерализованной мышечной ригидности с формированием сгибательных контрактур. Характерным и ранним признаком БГШ является развитие мышечной дистонии с различными патологическими позами. Типичной является оромандибулярная дистония, проявляющаяся расстройством речи и глотания. Наблюдаются и другие экстрапирамидные гиперкинезы: цервикальная дистония, хореоатетоз, тремор, миоклонии. Нередко выявляются патологические пирамидные стопные рефлексы, повышение сухожильных рефлексов, нижний спастический парапарез. Важнейшим признаком болезни является прогрессирующая деменция с распадом личности. Изменение психических функций нередко возникает в ранней стадии болезни и иногда служит первым симптомом заболевания. Типичны агрессивность, раздражительность, асоциальное поведение. У детей нарушается внимание, снижается память. Расстройство психики при БГШ носит характер субкортикальной деменции. Однако у отдельных больных выраженной деменции не наблюдается на всем протяжении болезни. Примерно у половины описанных больных снижается острота зрения, что связано с пигментной дегенерацией сетчатки или атрофией зрительных нервов. При длительном течении заболевания развивается полная слепота. Нередко выявляются амиотрофии, нистагм, мозжечковые расстройства, эпилептические припадки, нарушение вибрационной чувствительности, гиперсаливация и изменение пигментации кожи.
При раннем начале болезни с рождения отмечается отставание в развитии с быстрым прогрессированием психомоторных нарушений. При позднем начале (после 20 лет) в клинической картине преобладают паркинсонизм, характеризующийся акинезией, мышечной ригидностью, тремором покоя, про- и латеропульсией, постуральной неустойчивостью с частыми падениями, брадилалией, «маскообразным лицом», прогрессирующей деменцией.
Развитие БГШ характеризуется прогредиентным течением, при этом длительность заболевания составляет от 8 до 20 лет. В отдельных случаях, обычно при позднем начале, описано длительное течение заболевания на протяжении 30 лет.
Диагностика
Благодаря полиморфизму симптоматики, постановка диагноза болезни Галлервордена-Шпатца представляет трудную задачу для неврологов.
Основными критериями заболевания считаются дебют в возрасте до 30 лет, экстрапирамидные расстройства, неуклонное прогрессирование симптомов, наличие типичной МРТ-картины. К дополнительным признакам отнесены наличие пирамидных знаков, прогрессирующее интеллектуальное снижение, эпиприступы, атрофия зрительных нервов, пигментная атрофия сетчатки, аутосомное наследование по рецессивному типу.
В диагностике опираются на данные неврологического статуса и электроэнцефалографии. При нарушении зрения проводят консультацию офтальмолога, визиометрию, офтальмоскопию. Определение типа наследования осуществляет генетик путем составления генеалогического древа. Возможна ДНК-диагностика (поиск мутаций в гене пантотенаткиназы). При проведении ПЭТ головного мозга удается выявить сниженный метаболизм в зоне паллидума.
Основополагающим методом диагностики болезни Галлервордена-Шпатца выступает МРТ.
При МРТ головного мозга выявляются зоны симметричного снижения интенсивности сигнала в области globus pallidus и ретикулярной части substantia nigra на Т2 взвешенных изображениях. На фоне пониженного сигнала в области бледного шара в переднемедиальной или центральной его части обнаруживается небольшая зона повышенного сигнала. Это придает специфичность нейровизуализации globus pallidum в виде т.н. «глаза тигра». Эти изменения связаны с избыточным накоплением железа в паллидарно-нигральных образованиях головного мозга. Область повышенного сигнала является отражением гибели нейронов, процесса глиоза и демиелинизации. В отдельных случаях в самом центре зоны повышенного сигнала обнаруживается дополнительная округлая структура - «зрачок глаза тигра». Менее специфичные, но часто встречаемые изменения на МРТ головного мозга – это расширение субарахноидальных пространств больших полушарий, мозжечка, боковых желудочков, стволовых цистерн, IV желудочка.
Полиморфизм клинического течения БГШ позволяет выделять типичные и атипичные её формы. Последние требуют дифференциации с акинетико-ригидной формой хореи Гентингтона, болезнью Вильсона – Коновалова, кортико-базальной дегенерацией, системной атрофией, болезнью Фара и другими нейродегенеративными заболеваниями.
Эффективные методы лечения отсутствуют, однако, симптоматическая терапия может улучшить качество жизни больных БГШ. В единичных случаях БГШ проводят стереотаксические операции на подкорковых ганглиях. Следует отметить, что оперативные методы лечения малоэффективны и не влияют на естественное течение болезни.
Клинический случай.
Пациент Б. 47 лет. Направлен в Клинику Эксперт неврологом на обследование – МРТ головного мозга. Пациент предъявлял жалобы на головные боли, головокружение, нарушение речи, нарушение походки (передвигается только с посторонней помощью).
Из представленной мед.документации был уточнен анамнез заболевания: С 23-х лет появились и стали нарастать нарушение речи и шаткость при ходьбе (на момент МР-обследования пациенту 47 лет). За мед. помощью длительное время не обращался. Наблюдение у невролога с 2019г в связи с прогрессирующим ухудшением состояния. Пациенту был установлен диагноз – Болезнь Галлервордена-Шпатца. Синдром Паркинсонизма. Тетерапарез. Гиперкинетический синдром. Речевые нарушения.
При МР обследовании были выявлены следующие патологические изменения:
Симметрично, в области бледных шаров с обеих сторон визуализируются гипоинтенсивные по Т2 и Т2flair фокусы с гиперинтенсивным очагами в центральных отделах по типу «глаза тигра», по Т1 визуализируется минимальное повышение МР-сигнала от этих областей. В режиме DWI участков нарушения диффузии не выявлено. Масс-эффекта, перифокального отека не выявлено. При в/венном контрастировании – убедительных данных за наличие очагов патологического накопления не выявлено.
На основании выявленных изменений было сформулировано
Заключение:
МР картина симметричных зон измененного сигнала в области бледных шаров - признаки нейродегенеративного заболевания (может соответствовать болезни Галлервордена-Шпатца).
Список литературы:
1. С.В. Лобзин, В.И. Головкин, Л.А. Полякова, М.Г. Соколова. Клинический полиморфизм болезни Галлервордена – Шпатца. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия, Том 4 № 1 2012: с. 25-29.
2. https://volgograd.medsi.ru/spravochnik-zabolevaniy/bolezn-gallervordena-shpattsa/
3. Пономарев В.В. БОЛЕЗНЬ ГАЛЛЕРВОРДЕНА – ШПАТЦА (Клинический обзор и собственное наблюдение). Международный неврологический журнал N¹3(41), 2011: с.120-124
