Я назвал этот текст, как и остальные аналогичные, историей из кабинета. Хотя, на самом деле, доверителя своего в данном случае видел лишь на экране смартфона. Потому что нас с ним разделяли не только тысячи километров, но и пара государственных границ.
Объединял же – родной язык. Ведь, кроме как на русском, я, к сожалению, никому помочь не смогу.
Ну, и еще объединяло общее желание улучшить жизнь моего доверителя. И общая готовность к работе. Не раз уже говорил: волшебных таблеток у меня нет. Я могу обсудить с человеком его проблему, а затем – если знаю к путь к ее решению – объяснить и научить его по этому пути идти.
А вот уж идти-то ему придется самому. И если он не готов к системным усилиям – вероятность успеха резко снижается.
К счастью, в этом эпизоде мой доверитель был настроен на серьезную работу. Несмотря на юный возраст, он оказался собранным и целеустремленным. Отсюда и очень быстрые результаты.
Собственно, случай-то совсем свежий. Я пишу эти строки в январе, а всё происходило всего-навсего месяцем раньше.
Но – начнем по порядку.
Сначала позвонила мама. Объяснила, что волнуется за сына, у него, как тот считает, серьезные расстройства (возможно, сердца, или головного мозга) однако, обследования никаких отклонений от нормы не выявили.
Сыну 17 лет, тяжело перенес переезд в другую страну. И, казалось бы, только полностью привык к новой жизни, как вдруг начались проблемы со здоровьем.
На этом и остановились, решив, что парень сам расскажет о них поподробнее.
Информации, конечно, пока маловато, тем не менее, некие предположения появились. Когда «подозревают» сердце, а исследования показывают, что оно в норме, есть очень высокий шанс, что расстройство должен лечить не кардиолог, а толковый и осторожный психиатр. Либо, если все не очень запущено, и можно обойтись без препаратов, то – толковый психолог.
И даже если без психиатра не обойтись, психолог все равно будет не лишним. Во-первых, несмотря на то, что диагноз ставит только врач, патопсихологическую диагностику проводит именно клинический психолог. А, во-вторых, у врачей как правило просто нет времени на безмедикаментозную психокоррекцию. Хотя бы потому, что принять таблетку – дело минуты, а провести курс психокоррекции – как минимум, несколько сессий – это уже многие часы, растянутые по неделям и месяцам.
Но вернемся к нашему парню, назовем его Михаилом.
Первым делом надо было проверить, не имеем ли мы дело с тревожным или тревожно-депрессивным расстройством, которые часто проявляют себя в соматическом плане, как нарушения работы сердца либо нервной системы. Недаром подобные состояния назвали кардионеврозом.
Я совсем недавно общался с врачом-кардиологом, д.м.н. проф. Виталием Зафираки, где он описывал похожий случай. Я ему написал в блоге, что каждый седьмой первичный пациент кардиолога на самом деле наш, а не кардиологический. Профессор меня поправил, добавив, что каждый третий – тоже «наш», то есть, с расстройством психического плана, но уже имеет и кардиологическую патологию.
Короче, если сердце болит, то первым делом надо все-таки идти к кардиологу. А уж если он ничего не находит – тогда к нам.
Впрочем, еще корректнее будет сказать, что при ЛЮБОМ серьезном заболевании рядом с доктором в лечебном процессе должен быть и психолог. Цифры роста эффективности при одновременной медицинской и психологической помощи по разным исследованиям разные, однако всегда значимые и с однозначной корреляцией.
Итак, Михаил.
Очно, вживую, я его пока так и не увидел. Это плохо, потому что, например, онлайн я не решаюсь использовать суггестивные техники, а, значит, урезаю круг имеющегося инструментария.
Но, что есть, то есть.
Работаем в тех условиях, какие имеются.
Созвонились в назначенное время.
Даже на экране смартфона видно, что это крепкий, хорошо сложенный юноша, под метр девяносто ростом и ни разу не субтильного сложения. Впрочем, полным его тоже не назовешь. Именно – нормальный.
Спокойный голос, неспешный темп речи. Не заторможенный, а именно неспешный.
Негромко рассказывает про свои трудности, и я вижу, что они-таки серьезные.
Ниже его рассказ и мои реплики почти дословно, только в сокращении:
– Это началось примерно полгода назад. Сначала пришлось ограничивать время за компьютером: начал от любимых компьютерных игр уставать, стала кружиться голова. Ложился отдохнуть – вроде проходило. Снова садился играть.
– А сейчас много играешь?
– Практически перестал. Усталость вроде прошла, но головокружение осталось сильное.
Потом к головокружению присоединился стук сердца. Я стал его слышать.
Мне стало казаться, что я могу умереть. Почему-то это связалось с темнотой. Я стал бояться засыпать, потому что было страшно, что я умру во сне. Не спал до рассвета.
– А на рассвете засыпал?
– Да, паника начиналась с темнотой. Ритм сердца сбивался. Мне казалось, что я умираю. Мы пошли к врачу. Доктор сказала, что ЭКГ идеальная. Сердце и желудок обследовали полностью. Все было нормально.
– Ты успокоился?
– Нет. Я решил, что перепутали результаты обследования. Еще больше напугало то, что если пристально смотреть на предмет, то он начинал покачиваться. А если закрыть глаза, то появлялось ощущение улета, падения. Или ноги отделились и уехали вбок. Открываю глаза – все на месте.
Доктор направила меня к неврологу. В итоге сделали МРТ и ЭЭГ, тоже все нормально. Вот уходя от невролога я почувствовал облегчение.
– Все симптомы прошли?
– Нет, ослабли. Но головокружение и странные ощущения с телом остались.
Да, похоже, что мое первое предположение было верным.
Все, что парень рассказывал, включая «странные ощущения в теле» (парестезии, дереализация), могли соответствовать состоянию, которое раньше обычно называлось «невротическое расстройство». Единственно, что в подобных состояниях радует – то, что они, как правило, обратимы. Конечно, при соответствующем психологическом и/или медицинском воздействии.
– А что тебе прописал невролог? – (в силу разницы в возрасте Миша разрешил обращаться к нему на ты).
Он быстро достал упаковки, показал мне перед камерой смартфона. Вообще, я отметил его аккуратность и собранность, это был большой плюс для прогнозов нашей работы.
Один препарат оказался суперпопулярным Золофтом (действующее вещество сертралин), то есть, традиционным селективным ингибитором обратного захвата серотонина. Это типичный антидепрессант, пригодный и для сдерживания панических атак (но не в качестве «скорой помощи»). А вот второй, с незнакомым мне товарным названием, неожиданно выявился по фармакологическому справочнику Видаля как нестероидное противовоспалительное средство. Да еще в дозировке, близкой к максимально допустимой. Правда, и юноша был немаленький, на его массу, наверное, нормально. Но я все равно не люблю резких движений, ни в медицине, ни в психологии. Мы ж не хирурги.
А теперь вопрос: зачем психолог лезет в фармакологию? Мы ж не врачи, диагнозов не ставим, таблетки не назначаем и не отменяем.
Ответ лежит на поверхности.
Во-первых, я хочу знать и понимать логику доктора, мы же с ним делаем одно дело, только разными методами.
Во-вторых, большинство препаратов влияют на психику тем или иным образом. Мне надо это знать, понимать и учитывать в работе.
Итак, первым предположением было, что в основе Мишиных проблем лежит тревожное (невротическое?) расстройство. (Вообще, по моему опыту, почти в каждом тревожном расстройстве можно найти признаки невроза. И наоборот). Депрессивным он не выглядел, ни по наблюдениям, ни по клиническому интервью, ни по его жалобам.
Я порасспрашивал его о детстве, о более давних временах. Он ответил, что нет, такого с ним раньше не случалось. Однако, подумав, начал выдавать конкретные примеры, противоречащие этому выводу.
Например, он всегда был очень ранимым, чувствительным к оценкам, которые давали ему значимые для него близкие: и взрослые, и сверстники. И тревожился до тех пор, пока эти оценки не озвучивались положительными.
Или однажды он присутствовал при мамином случайном обмороке: она как-то резко встала, и на несколько секунд чуть не потеряла сознания. Ситуация больше не повторялась, но даже сейчас Миша начинал очень сильно переживать, если мама задерживалась больше, чем на 10 минут от ожидаемого времени появления.
– Да, я прямо паникую, если мама хоть немного задерживается. И мне всегда становится страшно от мысли, что мои близкие могут заболеть и умереть.
– А какие-то страхи не про здоровье и смерть у тебя бывают?
– Да, – после паузы признал Миша, – например, я очень переживаю, если мне кажется, что друзья сегодня обращали на меня меньше внимания, чем обычно. А еще я часто возвращаюсь проверить, закрыл ли дверь, выключил ли свет. Хотя знаю, что закрыл и выключил.
В завершение первой сессии мы сделали два важных дела.
Я провел с ним мой любимый компактный тест HADS, для быстрого определения уровня тревожности и депрессии. Конечно, есть более точные тесты, этот больше для массового скриннинга предназначен. Но для моих задач он вполне пригоден.
Получил ожидаемый, в общем-то, результат: депрессия – 4 балла, при норме до 7. Тревожность – 13 баллов, при норме также до 7, а с 10 оценивается как клиническое тревожное расстройство.
Причем я отслеживал его ответы и невербальные реакции. По моим оценкам с депрессией так и было на 4 балла, а вот с тревожностью я в двух случаях счел, что он непроизвольно занизил балл ответа. Если я был прав, то это уже 15 баллов, высокий уровень тревожности. Конечно, можно было углубленно посмотреть этот параметр батареей тестов: Спилбергера, шкалой Бека, тестом Прихожан (шкалой для старших подростков) и другими. Там можно выявить даже отдельные виды тревожности. Но для меня это уже большого значения не имело. К тому же, поджимало время, хотя первое занятие я почти никогда не успеваю завершить за час.
Второй любимый тест для подобных случаев – Хесса-Хек (все время забываю, как склонять, один из авторов – мужчина, другая – женщина). Он, если упрощать, показывает, насколько человек готов «портить» свое соматическое здоровье за счет психических или психологических расстройств.
Так вот, Миша был вполне готов: мы намерили 31 балл при норме до 23-х баллов.
Оставшуюся часть первой сессии я потратил на объяснения того, как устроена нервная система человека: анатомия, биохимия, симпатика и парасимпатика. А также – как связаны наши психические и соматические ощущения.
Понятно, что за четверть часа он специалистом не стал. Но главное понял: все его столь пугающие ощущения, скорее всего, связаны с психикой и обратимы, то есть – их можно постепенно уменьшить или даже убрать вовсе.
На прощание показал пару нехитрых приемов снятия панического приступа: «5-4-3-2-1» и дыхательную технику.
Приятно было, что, когда мы прощались, Миша выглядел гораздо более спокойным, чем в начале нашей встречи. Это позже в телефонном разговоре подтвердила мама. Именно поэтому я никогда не жалею время на объяснения. Каждый человек считает, что происходящие с ним пугающие вещи уникальны. Узнав, что это не так, и на проблемы есть управа, человек сразу чувствует облегчение.
На второе занятие Миша пришел с выполненным домашним заданием. Он должен был потренировать применение изученных приемов при подступающих страхах. И, кроме того, самостоятельно пройти тест СМИЛ (Стандартизированный многофакторный метод исследования личности).
СМИЛ, пожалуй, самый серьезный тест из используемых, «тяжелая артиллерия» психолога. Его 567 вопросов точно не «поместятся» в занятие, поэтому доверитель проходит тест самостоятельно. Хотя у меня остается возможность проверить корректность его заполнения. Там для этого есть три специальные шкалы (хотя они служать не только для проверки искренности ответов).
Для интересующихся выкладываю Мишин профиль СМИЛ.
Объяснять долго. Скажу лишь, что 50 Т-баллов – цифра, средняя по популяции. При 60-65 Т-баллах мы говорим об акцентуациях по данной характеристике, а норма в среднем заканчивается на 70 Т-баллах (снизу – ниже 30 Т-баллов).
Это не означает, что свыше 70 Т-баллов начинается болезнь, тесты вообще не ставят диагнозы, как и психологи. Однако дают обильную пищу для размышлений.
L, F, K – шкалы проверки корректности профиля. Кстати, F здесь «выскочила» за 70, то есть, по формальным признакам профиль не вполне корректен. Но меня это не смутило: во-первых, передо мной подросток; во-вторых, он сильно дезадптирован. Тест, даже самый полный, менее важен, чем наблюдение и клиническое интервью, он лишь дополняющий картину инструмент. Так что я счел результаты вполне корректными для единичного (не группового) анализа. Названия шкал даю для СМИЛ (и в скобках – для его «нозологического» предшественника, англоязычного MMPI):
1 – шкала сверхконтроля (ипохондрии)
2 – шкала пессимистичности (депрессии)
3 – шкала эмоциональной лабильности (истерии)
4 – шкала импульсивности (психопатии)
5 – шкала женственности/мужественности (маскулинности)
6 – шкала ригидности (паранойи)
7 – шкала тревожности (психастении)
8 – шкала индивидуалистичности (шизофрении)
9 – шкала оптимистичности (гипомании)
0 – шкала интровертности (социальной интроверсии)
Нужно только помнить, что не следует пугаться названий шкал и полученных результатов. Подъем по 6-й шкале не делает вас паранойиком, а по 8-й – шизофреником. Важны не только (и не столько) значения каждой шкалы, сколько их сочетания.
Если в двух словах, то Мишин тест показал ведущие значения по первой и восьмой шкалам (с учетом 5, 6 и 7 шкал), что объясняло его ипохондрические акцентуации и необычные представления о своем соматическом благополучии. Ну и, конечно, его серьезную психологическую дезадаптацию.
Итак, через неделю, второе занятие.
Результаты оказались лучше ожидаемых. Миша упорно тренировался (вот он, подъем по 1 и 6 шкалам) управляться с изученными техниками, и ему даже удалось уменьшить (не убрать, конечно) некоторые, им испытываемые, неприятные ощущения.
Это не излечило, но придало гораздо большей уверенности, что он на правильном пути.
Опять в ход пошли «объяснялки». Пусть и на примитивном уровне, но мы рассмотрели механизмы памяти, и от них перешли к привычкам. А они у нас есть плохие, неадаптивные (например, сильно пугаться, аж до соматического «ответа») и хорошие. Отменить плохие мы не можем. Значит, нужно постепенно создавать хорошие, как бы накладывать их сверх плохих.
Но для начала – учимся оценивать свое психоэмоциональное состояние. Я уже не раз описывал свою шкалу, ниже дам ссылки. Такая оценка – точнее, самооценка – дает не только информацию о нашем состоянии. Она уже его улучшает. Ведь это моя шкала, и я его обучаю ею пользоваться. Поэтому он волей-неволей смотрит на свое состояние как бы моими глазами.
И еще важный момент. Мы договариваемся о той цифре в шкале самооценки, после которой он обязан применить те или иные техники для ее улучшения (снижения, поскольку моя шкала обратная). Теперь он больше не жертва своей психики и тела. Теперь он участник «боевых» действий. А каждый мальчик по своему опыту знает: страшно только до драки. Когда ты уже в драке, то страха нет.
На третьем занятии, едва появившись на экране смартфона, Миша сообщил, что ему стало заметно лучше.
Кроме его слов, он принес выполненное домашнее задание: «Дневник самооценки психоэмоционального состояния». Та же самая шкала, в течение недели применяемая по двум направлениям: первое – интегральная оценка за каждый день. Так мы сумеем отличать неделю от недели и месяц от месяца. Иногда можно даже найти эндогенные циклы.
Второе – оценки состояния после (или в момент) каких-либо потрясений (не обязательно неприятных, приятные мы также обязаны отмечать). Так мы получаем важные триггеры, влияющие на психику доверителя. И у нас есть инструменты ослабления этих триггеров, чтоб в будущем они приносили меньше нежелательных эмоций. Приятные же (и при этом не вредные) вещи, наоборот, стараемся культивировать и реплицировать.
И, конечно, опять «объяснялки» и новые техники: «улыбка Дюшена», особенности диеты, физическая активность и специальная физкультура.
Четвертое занятие принципиально по структуре ничем не отличалось: сначала оценка событий и ощущений прошедшей недели, их обсуждение и выводы; затем – новые техники и новые знания.
Просветительская работа не прекращается никогда. Чем больше доверитель понимает свое состояние, тем меньше у него остается страха; к тому же, постоянно растет количество средств противодействия.
Оценки неприятных ощущений у Миши заметно «снизились»: из шкалы «плохо» перешли в шкалу «нехорошо» и уменьшились количественно.
Добавились техника Брюйера, медитационные техники (к сожалению, без параллельного суггестивного воздействия, поскольку я боюсь это делать онлайн), когнитивные техники для улучшения настроения. Например, воспоминания о приятных событиях и достижениях улучшает настроение. А вот их «виртуальное вычитание» и потом «возвращение» делает этот эффект более сильным.
На самом деле, инструментарий психологов огромный, и моя программа стандартизирована лишь условно, потому что все люди разные, и мы работаем все равно методом проб и ошибок. Не действует прием «первой линии» – подключает вторую. Не срабатывает она – есть третья. И так далее. Обычно что-то в конце концов срабатывает. Тревожные расстройства в этом плане гораздо более «податливые», чем, например, тревожно-депрессивные, не говоря уж о расстройствах шизо-спектра.
А на пятом занятии Миша впервые сказал, что всю неделю чувствовал себя отлично. После «допроса с пристрастием» снизил самооценку до «очень хорошо», что тоже меня сильно обрадовало.
Я даже решил провести промежуточное обследование и повторил первичные тесты.
На этот раз по HADS получили цифры 7 и 0 соответственно, по Хесс-Хеку – 21 балл, с напряжением, но вписавшись в норму.
И что теперь? Победа и фанфары?
Нет, конечно.
Миша и его родители попросили продолжить курс, который обычно составляет 10 занятий. Нам есть, что еще поизучать, и в чем попрактиковаться. И в плане подходов когнитивно-поведенческой терапии, и в плане позитивной психологии.
Кроме того, я реалист, и знаю, что бывают ухудшения и откаты.
Тем не менее, Миша уже познал вкус, пусть не полной, но победы. А, значит, скорее всего, он не бросит начатое и доведет дело до конца.
По крайней мере, я очень на это рассчитываю.
Текст этот я публикую с разрешения Миши и его мамы. Они так же, как и я, считают, что подобные материалы могут помочь многим людям, страдающим подобными расстройствами.
Ниже – статьи и книжки, откуда можно взять полезную дополнительную информацию, а также подробности по применяемым техникам:
1. Гольман И.А. Два взгляда на один невроз//Человеческий капитал. №6. С.33-58. 2019.
2. Гольман И.А. Влияние тревожности на адаптацию первокурсников колледжа // Материалы II Международного научного форума «Экстремальная психология в экстремальном мире». – М., МГППУ, 29-30 октября 2021 г.
3. Гольман И.А. Клинико-психологическая методика интегративной психотерапии при тревожных, тревожно-депрессивных и невротических расстройствах//Человеческий капитал. - 2022. - №4 (160). С.189-214.
4. Андреева И.В., Толпыго А.В., Андреев В.А., Гольман И.А., Осипова Н.Н., Привольнев В.В., Стецюк О.У., Соколовская В.В. Психобиотики: новое направление в психофармакологии или действительно ли микробы управляют нашим мозгом? Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2022; 24(1)
5. Гольман И.А. Психологическое благополучие и тревожность студентов на этапе вхождения в образовательную среду //Человеческий капитал. - 2022. - №6 (162).
6. Гольман, Иосиф Два взгляда на один невроз. Записки кризисного психолога. / Иосиф Гольман. – Москва: Яуза-каталог; Дримбук, 2022. – 256 с. – (Невроз в большом городе).
7. Гольман, Иосиф Как улучшить свое психологическое самочувствие в тревожные времена?/ Иосиф Гольман. – Москва: Яуза-каталог; Дримбук, 2023. – 144 с. – (Невроз в большом городе).
8. Гольман, Иосиф Тревожность и неврозы. Как от них избавиться? / Иосиф Гольман. – Москва: Яуза-каталог; Дримбук, 2023. – 320 с. – (Невроз в большом городе).
На сегодня - все.
На заставке - работа И.А. Сапункова "Разговор" из коллекции галереи "Арт-Гнездо".
Ниже - полезные статьи.
1. Истории из кабинета-1. "После сорока ничего хорошего в жизни буже нет"
2. Истории из кабинета-2. Тревожное расстройство как мина замедленного действия. Нужно разминировать
3. Истории из кабинета-3. https://dzen.ru/media/iosifgolman/istoriia-iz-kabineta3-ia-slishkom-staraia-nadoelo-jit-6469fee1fbefcc7006a9818c
4. Истории из кабинета-5. Невеселая
5. Безмедикаментозные лайфхаки при депрессии и тревоге. Часть 1. - https://zen.yandex.ru/media/iosifgolman/bezmedikamentoznye-laifhaki-pri-depressii-i-trevoge-chast-1-5ee0f803ca0d7257a866991c?&
6. Безмедикаментозные лайфхаки при тревоге и депрессии. Часть 2. –
https://zen.yandex.ru/media/iosifgolman/bezmedikamentoznye-laifhaki-pri-trevoge-i-depressii-chast-2-5f032af575de0770e97b8302?&
7. Безмедикаментозные лайфхаки при тревоге и депрессии. Часть 3 - https://zen.yandex.ru/media/iosifgolman/bezmedikamentoznye-laifhaki-pri-trevoge-i-depressii-chast-3-5f381678b8292026dd0210b1
8. Лайфхаки против депрессии и тревоги. Часть 4. - https://zen.yandex.ru/media/iosifgolman/laifhaki-protiv-depressii-i-trevogi-chast-4-5fa125daaae3501efa895502?&
Вопросы по тел./вотсап +7 903 2605593
И, конечно, как всегда, любые замечания, споры, дискуссии и собственные мнения приветствуются. Чем больше лайков и активности читателей, тем большее количество новых людей будет привлечено к этим материалам. Давайте вместе менять вредные стереотипы о психических заболеваниях и людях, ими страдающих.