Плеврит – это воспалительный процесс в области плевральных листков (висцерального и париетального), при котором на поверхности плевры образуются отложения фибрина и затем формируются спайки, либо в нутрии плевральной полости скапливаются разные виды выпота (воспалительной жидкости) – гнойный, серозный, геморрагический.
Общие данные.
Плевриты не являются самостоятельной болезнью, это вторичный процесс. Сопровождающий многие заболевания в области легких, либо средостения, диафрагмы. Часто плеврит является одним из симптомов системных заболеваний (онкологии, ревматизма, туберкулеза).
Однако, яркие клинические проявления болезни зачастую заставляют врачей выставлять проявления плеврита на первый план, и уже по его наличию выяснять истинный диагноз. Плевриты могут возникать в любом возрасте, многие из них остаются не распознанными.
Причины плевритов.
Причины плевритов условно можно разделить на
- инфекционного происхождения
- асептического или воспалительного (неинфекционного) происхождения.
К инфекционным можно отнести:
- микробные плевриты (инфицирование плевральной полости стафилококками, кишечной палочкой. Синегнойной палочкой, пневмококками и т.д.)
- вирусные плевриты (возникающие при поражении вирусом гриппа, герпеса),
- грибковые плевриты (поражение плевры кандидозом, кокцидиозом, бластомикозом),
- плевриты при особо опасных инфекциях (туляремийный, бруцеллезный, вызванный брюшнотифозным микробом или возникающий при сыпном тифе),
- сифилитический или туберкулезный плеврит,
- паразитарный (эхинококковый или амебный),
- плеврит, возникающий при ранениях или операциях на грудной клетке, из-за попадания в полость плевры микробов.
Неинфекционные плевриты обычно возникают при:
- матестазировании рака легкого в полость плевры,
- первичной злокачественной опухоли плевры – мезотелиоме,
- лимфоме,
- опухолевом процессе яичников, раке молочной железы как результат раковой кахексии (терминальной стадии рака),
- ревматоидном артрите,
- васкулитах (поражение сосудов),
- ревматизме,
- системной красной волчанке,
- слеродермии,
- в результате тромбоэмболии легочной артерии и отека легкого,
- инфаркте легкого,
- инфаркте миокарда из-за застойных явлений в малом круге кровообращения.
- геморрагических диатезах (нарушениях свертывания),
- лейкозах,
- остром панкреатите.
Классификация плевритов.
Предложено много вариантов классификации плевритов, все они основываются на каком-либо одном характерном признаке. Кратко рассмотрим все варианты. По характеру экссудата (образующаяся в полсти плевры жидкость) и количеству плевриты делят на:
- - сухие или фибринозные (экссудата мало, на поверхности образуется фибрин).
- - экссудативные (с образованием достаточно значительного количества воспалительной жидкости в полости плевры).
По характеру воспалительной жидкости в полости экссудативные плевриты делят на:
- серозные (прозрасная жидкость, образующаяся из плазмы крови),
- серозно-фибриновые (смесь плазмы с нитями фибрина),
- гнойные (с примесью микробов и лейкоцитов),
- гнилостные (много микробов, есть признаки разложения тканей),
- геморрагические (в полости плевры кровь или смесь отечной жидкости с кровью),
- эозинофильные (в содержимом много клеток, особенно эозинофилов),
- хилезный (в полости плевры скапливается лимфа),
- смешанный.
С этими классификациями связано и разделение плевритов по локализации жидкости. Они могут быть:
- - диффузные (выпот по всей плевральной полости).
- - осумкованные или ограниченные.
Ограниченный плеврит может локализоваться в:
- - пристеночной зоне,
- - на верхушках легких,
- - в области диафрагмы,
- - костодиафрагмальные – между зоной ребер и диафрагмы,
- - междолевые,
- - парамедиастинальный (расположенный в области, прилежащей к средостению).
Еще одной из популярных классификаций является по причине возникновения. Плевриты разделяют на:
- - инфекционной природы,
- - неинфекционной природы (обычно указывают причину, которая привела к плевриту),
- - неясной причины (идиопатические).
Течение плеврита может быть:
- острое до 2-4 недель,
- подострое от 4 недель до 4-6 месяцев,
- хроническое, более 4-6 месяцев.
Механизмы развития.
В зависимости от причины, плевриты имеют несколько различный механизм развития. При инфекции происходит непосредственное поражение одного или обоих листков плевры и возникновение воспалительной реакции с выделением фибрина, серозного (сукровичного) или гнойного экссудата.
Неинфекционные плевриты возникают в результате поражения мелких сосудов и усиления их проницаемости в области плевры. По сути, формируется отек и скопление отечной жидкости внутри полости плевры. Если жидкости немного, она всасывается обратно в сосуды стенками плевральной полости. Но на поверхности плевры образуются наслоения фибрина – клейкого вещества плазмы крови. Фибрин склеивает между собой и могут образовываться спайки (шварты).
Если выделение экссудата активное и значительное – возникает его накопление в плевральной полости, и признаки сдавления органов грудной клетки.
Жидкость при неинфекционных плевритах копится обычно из-за поражения плевральных сосудов (артерий, лимфатических капилляров или вен), застойных явлений в них и усиления их проницаемости. По сути формируется отек и скопление в полости плевры отечной жидкости.
Проявления плевритов.
При сухом плеврите основными симптомами являются:
- колющая боль в грудной клетке, особенно при кашле, глубоком дыхании и резких движениях,
- вынужденное положение на больном боку,
- поверхностное и щадящее дыхание, при этом пораженная сторона визуально отстает в дыхании,
- при выслушивании шум трения плевры, ослабление дыхания в зоне фибриновых отложений,
- лихорадка, озноб и сильная потливость.
При плеврите с скоплением экссудата клиника несколько отличается. Проявляются:
- тупые боли в зоне поражения,
- сухой мучительный кашель,
- сильное отставание пораженного участка грудной клетки в дыхании,
- ощущение тяжести, одышка, выбухание промежутков между ребрами.
- слабость, повышение температуры, сильный озноб и профузный пот.
При значительном накоплении жидкости могут смещаться сердце и другие органы средостения с снижением давления, изменением частоты и глубины дыхания, резким нарушением самочувствия.
Диагностика.
Заподозрить диагноз можно при осмотре и перкуссии (прстукивании пальцами) области грудной клетки – определяется граница жидкости. При выслушивании легких слышно шум трения воспаленной плевры, особенно при наложениях фибрина. При скоплении жидкости дыхание выслушивается слабо.
Дополняет исследование УЗИ и рентген грудной клетки, а дополнительно проводится пункция (прокол иглой забором проб экссудата) и исследование содержимого. В общем и биохимическом анализах крови есть признаки воспаления. С целью визуального осмотра плевральной полости проводят торакоскопию (осмотр полости особым аппаратом с камерой) и взятие биопсии плевры.
Методы лечения.
Плевриты лечат терапевты и хирурги. При инфекционных плевритах назначают:
- антибиотики или противогрибковые препараты,
- при особом виде инфекции (сифилис, туляремия, паразиты) специфическая терапия совместно со специалистами (фтизиатр, инфекционист).
Кроме того, показаны:
- обезболивающие,
- жаропонижающие средства,
- при большом объеме выпота – мочегонные для удаления жидкости.
После того, как экссудат рассасывается – назначают физиотерапию и лечебную физкультуру.
Если выпота много, боле 500-1000 мл, в хирургическом стационаре проводят плевральную пункцию и удаление экссудата. Если необходимо – ставят специальные трубочки-дренажи и промывают плевральную полость антибиотиками и специальными растворами (с гормонами, ферментами). Необходимо в лечении добиваться того, чтобы между листками плевры не появлялось спаек – они будут мешать легким, они не смогут нормально двигаться при дыхании.
Пациенты с плевритами находятся под наблюдением длительно, около 2-3 лет после выздоровления. Им показан особый режим, профилактика простуд и переохлаждений.
