На декабрьской встрече в кампус ESHRE был проведен анализ состояния поддержки мужчин и женщин, планирующих создание семьи с помощью ЭКО. На встрече был проведен тщательный анализ влияния биологически активных добавок, массы тела и других мер по коррекции образа жизни, а также качества имеющихся рекомендаций.
Достаточно ли делается для того, чтобы помочь женщинам и мужчинам оптимизировать свои шансы на рождение ребенка до начала лечения бесплодия? Эта тема лежала в основе курса, организованного SIG reproductive endocrinology в этом месяце в Лондоне, и все были единодушны в том, что все - от клиницистов до политиков - должны приложить больше усилий, чтобы сделать этот ключевой период в жизни пациента приоритетным.
Докладчики обозначили несколько проблем. Информация о периконцепции слишком общая, доказательства в поддержку изменения образа жизни низкого качества, особенно в отношении БАД, а также значительные пробелы в данных, включая статистику по материнству.
Это приводит к тому, что врачи не могут дать пациентам обоснованный совет, поскольку не имеют надежных доказательств того, что улучшает или не улучшает результаты.
В то же время участники кампуса услышали, что на горизонте появилась надежда благодаря инновационным подходам, которые могут изменить ситуацию с мужским и женским бесплодием.
Кампус начался с дебатов о состоянии услуг по подготовке к зачатию. Сеш Камал Сункара рассказал о том, что правительства, профессиональные организации и агентства здравоохранения предлагают множество мер и рекомендаций по улучшению здоровья матери и ребенка, начиная от ограничения употребления алкоголя и заканчивая анализом генетических заболеваний.
По словам доктора Сункары из Королевского колледжа Лондона, врачи прилагают все усилия, чтобы следовать этому руководству в повседневной практике.
Однако в руководстве не содержится конкретных рекомендаций для пациентов ЭКО. Доктор Сункара задается вопросом: нужны ли им отдельные рекомендации? Полученные данные говорят о том, что да, поскольку женщины с бесплодием и пациентки, проходящие процедуру ЭКО, подвержены более высокому риску осложнений, таких как гипертония. Однако эти данные недостаточно надежны, чтобы врачи могли придавать медицинское значение мероприятиям по подготовке к зачатию. Результаты недавнего Кокрановского обзора показывают, что данные о влиянии рекомендаций по образу жизни на показатели живорождения (ПЖР) очень/низкого качества и недостаточны для того, чтобы делать выводы, поэтому необходимо проведение большего количества РКИ.
Другой вопрос - как сектор рождаемости оценивает, достаточно ли делается для улучшения помощи в период зачатия? Некоторые страны проводят регулярный аудит материнской смертности, но Сара Мартинс да Силва считает, что необходимо собирать больше и более качественных данных. Например, в Великобритании не собирают подробную информацию об ЭКО-концепциях, и цель состоит в том, чтобы решить эту проблему, связав базы данных служб родовспоможения с медицинскими данными Управления по оплодотворению и эмбриологии человека. Среди других готовящихся инициатив - руководство Всемирной организации здравоохранения, которое станет "табелем о рангах" в области подготовки к зачатию.
На этой встрече в кампусе постоянно звучала мысль о том, что нельзя забывать о мужчинах. Доктор Мартинс да Силва из Университета Данди рассказала о том, как врачи могут расширить возможности мужчин, например, посоветовать оптимальный режим воздержания и определить температуру мошонки, но при этом предостерегла врачей от чрезмерного акцентирования внимания на образе жизни (и для женщин тоже). Д-р Мартинс да Силва говорит, что, помимо предоставления информации по улучшению образа жизни, она берет подробные личные истории в клинике, чтобы выявить факторы, которые могут быть использованы в практике преконцепции (например, предыдущие бариатрические операции).
Какие мероприятия и БАДы до начала ВРТ повышают шансы на зачатие (если таковые имеются)? В своей презентации профессор Кристоф Блоккель из Университетской клиники Брюсселя рассказал о влиянии массы тела, в частности о связи между "дисбалансом" тела (недостаточный/избыточный вес) и нарушением репродуктивной функции, худшими показателями фертильности, связанными с плохой самооценкой, и снижением реакции на терапию индукции овуляции. Данные показывают, что при сочетании индекса массы тела и возраста их влияние на результаты значительно: чем старше женщина, тем больше веса она должна сбросить, чтобы повысить шансы на беременность.
Однако Джордж Лайнас заявил, что ИМТ является проблематичным при оказании помощи до зачатия. В своем выступлении он сказал, что имеющиеся данные не основаны на РКИ, поэтому могут быть более ограниченными, чем ожидалось, и ни одно исследование не показывает, что ИМТ влияет на качество ооцитов.
Страны, включая Великобританию, используют высокий/низкий ИМТ в качестве критерия исключения для лечения бесплодия, финансируемого государством, несмотря на то, что этот показатель не различает избыточную жировую, мышечную или костную массу. Исходя из этого, доктор Лайнас из отделения ЭКО Eugonia привел доводы в пользу того, что ИМТ является неэтичным и дискриминационным критерием: диабет связан с мертворождением, однако пациентам не отказывают в ЭКО, в отличие от тех, у кого высокий/низкий ИМТ. Он предложил, чтобы перед началом ЭКО женщины с высоким ИМТ подписывали форму согласия, как это делается перед кесаревым сечением.
Далее доктор Лайнас проанализировал данные о программах по снижению веса. Высокий процент отсева подрывает успех, а пациентки, особенно в зрелом возрасте, могут считать, что у них нет месяцев/лет, чтобы сбрасывать лишний вес перед ЭКО. По его словам, бариатрическая хирургия эффективна, но не лишена риска.
Много шумихи вокруг добавок для жизни и зачатия, но вывод, сделанный на этом семинаре, заключается в том, что любое положительное влияние на результаты фертильности остается недоказанным. Динка Павичич Балдини из Университета Загреба представила обзор данных о мио-инозитоле (МИ) и пришла к выводу, что отдельные бесплодные женщины могут получить пользу, особенно те, у кого типичный фенотип СПКЯ и аномально высокий уровень тестостерона. Однако профессор Балдини подчеркнул, что МИ не может быть рекомендован в качестве стандартной терапии для всех.
Что касается антиоксидантов, то имеется много данных, но они низкого качества, поэтому клиницистам трудно экстраполировать результаты. Стратис Колибианакис представил результаты обзоров Кокрановской базы данных, основанные на низко/очень низкокачественных доказательствах того, что антиоксиданты улучшают показатели частоты живорождений у бесплодных женщин и субфертильных мужчин; позиция международных обществ, включая ESHRE, отражает отсутствие надежных данных.
Профессор Колибианакис из Университета Аристотеля в Салониках говорит, что это ставит клиницистов перед серьезной дилеммой - что советовать пациентам. В своей клинике он придерживается подхода, согласно которому антиоксиданты назначаются пациентам только в рамках клинических исследований, но никак не на основании мнения.
Александра Кермак из Университета Саутгемптона рассказала о биологических доказательствах того, что витамин D и омега-3 влияют на качество гамет и эмбрионов, отметив, что необходимы дополнительные механистические исследования. Мета-анализ показал возможную пользу витамина D для частоты живорождений, но не омега-3. По ее мнению, необходимо перейти от отдельных добавок к изучению целых рационов питания, основываясь на данных о том, что моно-ненасыщенные жирные кислоты могут влиять на частоту живорождений.
На заключительном заседании, посвященном эффективным мерам предохранения от беременности, было подчеркнуто, как мало известно о функции сперматозоидов (в контексте окислительного стресса) и о механизмах, определяющих качество ооцитов.
Эвелин Телфер рассказала о потенциале новых методов лечения, основанных на антиоксидантном эффекте сиртуинов: исследования на животных показали, что усилители сиртуинов - никотинамид аденин динуклеотид (NAD) и мелатонин - улучшают потенциал развития яйцеклеток. Профессор Телфер из Эдинбургского университета также рассказала о своей работе по выращиванию яйцеклеток из стволовых клеток до зрелости в лаборатории, чтобы уменьшить потребность в донорских яйцеклетках. Первая фаза продолжается, и ее команда надеется вскоре подать заявку на получение лицензии, чтобы перейти ко второй фазе.
Сара Мартинс да Силва подробно рассказала о плюсах и минусах методов лечения мужского бесплодия. Исследования показывают, что ИКСИ в настоящее время является единственным доказанным эффективным методом, но она назвала AZD5904 (MPOi) потенциальным "игроком", поскольку исследования in vitro показывают, что этот ингибитор миелопероксидазы улучшает функцию сперматозоидов.
Этот кампус выявил множество пробелов в знаниях о преконцепции, и это ограничивает научно обоснованную поддержку, которую врачи могут оказывать пациентам. Профессор Йинг Чонг из Саутгемптонского университета сказал, что следующим шагом станет взаимодействие с ESHRE. Это необходимо для достижения консенсуса в отношении наилучшего способа информирования членов организации о том, как они могут помочь улучшить результаты лечения в период до зачатия.
