Обобщенная концептуализация клиента с СРК с социофобическими реакциями.
Здравствуйте! Я медицинский психолог Александр Храмов, работаю последние несколько лет с клиентами у которых появились психологические проблемы связанные с синдромом раздраженного кишечника. Это статья по одному из вариантов психологических проблем клиентов с СРК. Протекание расстройства по такому типу является самым распространенным среди моих клиентов, поэтому я решил описать его первым.
Вначале общее описание проблемы, неблагоприятные факторы, психологическая составляющая и в конце план психокоррекции.
Общие проблемы и жалобы:
Страх прилюдной дефекации в общественном месте. Страх позора. Панические атаки. Агорафобия. Избегание ситуаций недоступности туалета. Страх оказаться в месте, где нет или неизвестно где туалет. Страх путешествовать. Избегание передвижений в транспорте на длительные расстояния и в пробках. Избегание очередей. Высокая тревога на совещаниях и лекциях из-за невозможности выйти в туалет. Страх, что кто-то увидит или услышит посещение туалета. Общая тревожность. Страх отвержения. Страх не соответствовать социальным нормам. Расстройства пищевого поведения. Нарушение сна. Снижение либидо. Снижение настроения, депрессия. Суицидальные мысли, намерения и попытки.
Возможные поведенческие особенности:
Сканирование своего тела, фиксация на телесных ощущениях в области живота. Дефекация до полного опорожнения, возможно использование клизмы. Многократная дефекация перед выходом из дома и работы. Составление маршрута передвижения с учетом возможности сразу попасть в туалет. В незнакомом месте в первую очередь ищется туалет. Избегание передвижения в незнакомых местах, территориях, маршрутах. Отказ посещения гостей, массовых мероприятий. Избегание очередей, дорожных пробок, путешествий. Езда на автомобиле без попутчиков. Прием симптоматических противодиарейных и противотревожных препаратов. Отказ от приема пищи перед выходом из дома (часто и воды). Выход из дома с комплектом запасной одежды. Ношение подгузников (очень редко).
Возможные физиологические особенности:
Нарушение пищеварения. Дисбактериоз. Нарушение работы анальных сфинктеров. Синдром раздраженного кишечника. Воспалительные процессы в кишечнике.
Возможные эмоциональные компоненты проблемы:
Основное проявление – это тревожность. Стыд перед окружающими. Ожидание позора. Тревожность перед выходом из дома. Экзистенциальная тревожность. Страх попасть в ситуацию позора. Вина перед близкими из-за проблем со здоровьем и поведением. Чувство неуверенности в ситуации социального взаимодействия. Неприязнь и отвращение к себе. Тягостное чувство одиночества. Безнадежность, отчаяние. Раздражительность и нетерпимость к окружающим. Сенситивность. Эмоциональные/нервные срывы. Быстрая эмоциональная истощаемость, низкая переносимость фрустраций и стресса. Снижение настроения. Депрессивные эпизоды. Генерализация тревоги, появление других фобий.
Возможные межличностные особенности
Обычно клиенты такого типа ответственные, соблюдают социальные нормы. В общении доброжелательны и корректны. Боятся обидеть собеседника. Стараются не конфликтовать в разговоре. Интересуются визави, у них хорошо развиты коммуникативные навыки, хорошо умеют слушать других. Приятные собеседники. Эмоциональный интеллект часто высокий или средний. Внимательно следят за эмоциональными реакциями во время коммуникаций. Часто беспокойны и тревожны на первой встрече. Часто зависят от мнения других людей, имеют неустойчивую самооценку. Склонны принижать свои способности. Редко могут употреблять алкоголь, чтобы снизить тревожность во время свидания.
Возможные анамнестические особенности социального взаимодействия
В семье авторитарный стиль воспитания. Много запретов на проявление эмоций. Частая критика поведения. Манипуляции через ответственность, стыд, вину, запугивания и шантаж. Часто ипохондрические установки семейная норма. Родители часто требовательные, эмоционально холодные. Возможно физически наказывали. Часто принятие ребенка родителями только через условия выполнения родительских требований. Безусловного принятия и любви нет или оно слабо выражено. Мнение ребенка игнорируется. Часто сравнение с другими детьми. Может быть варианты когда только один из значимых взрослых чрезмерно требовательный, а другие нет. В школе подвергались булингу или были свидетелем травли. Часто в таких ситуациях родители не были поддержкой, игнорировали или сами злились на ребенка.
История развития расстройства
Частый сценарий, который клиенты рассказывают, это про то, что с детства во время экзаменов и важных событий у них появлялись сильные и частые позывы на дефекацию. В целом, к этому они привыкли и не придавали большого значения. Триггером для начала расстройства могут становиться разные ситуации. Часто это может быть прием антибактериальных препаратов, из-за которых начинается дисбактериоз. Могут быть недержание из-за геморроя, после оперативного вмешательства в кишечнике или во время родов или другие подобные проблемы, связанные с органическим недержанием стула. Частые истории про внезапные приступы поноса в публичном месте, при которых клиент с ужасом ожидает, что опорожнится до того как дойдет до туалета. При этом большинство рассказов заканчивается благополучно. Редкие истории – это рассказы где человек опорожнился в штаны в самом туалете или на подходе к нему. Исключительные рассказы про дефекацию в публичном месте.
Часто люди вспоминают ситуации из детского сада или школы, когда кто-то из сверстников был осмеян и даже мог подвергаться травле после неудачного опорожнения кишечника или мочевого пузыря. Некоторым детям такое событие припоминалось до взрослого возраста.
Такие ситуации опорожнения вне туалета клиентами воспринимаются как угрожающие. Свое расстройство и тело начинают оценивать как потенциальную угрозу с высоким риском негативных социальных последствий.
Уровень расстройства может быть как отдельной специфической фобией так и генерализованной социофобией. Так же встречаются личностные расстройства с тревожным компонентом и с социофобическими реакциями. Соответственно и терапия будет занимать разное количество времени от 2 занятий до 50ти и более.
Когнитивные дисфункциональные убеждения:
Поверхностный уровень убеждений и автоматические мысли: Я должен быть уверен, что мое тело меня не подведет и для этого мне надо сходить в туалет при любом симптоме СРК. Кишечник должен быть пустым. Опорожняться надо при любом позыве. Я не должен терпеть. Терпеть это вредно. А что если/вдруг я обделаюсь. Фантазии, как люди отнесутся ко мне. Воспоминания, как к другим или ко мне относились в похожих ситуациях. Где туалет!? Вдруг там нет туалета! Какой будет позор! Поскорее бы доехать! Я веду себя неприлично! Что обо мне подумают? Подумают, что ненормальный/больной. Сейчас заболит живот. У меня точно диарея! Я сейчас обосрусь! Я должен держать лицо! Почему все нормальные и счастливые, а я один ненормальный?! Все узнают мой позор и меня уволят. Меня никуда не возьмут на работу и т.п.
Промежуточные убеждения: Я должен избежать позора. Ситуация позора – это катастрофа! Плохо чувствовать стыд, позор, неуверенность, неловкость. Должен избегать плохих чувств и эмоций. Я должен быть уверенным. Я должен вести себя идеально. Я должен нравиться людям. Обо мне не должны думать плохо. Люди нетерпимы ко всем отклонениям и физиологическим и психическим. Надо мной будут смеяться, унижать. Должен доказать, что я такой же как все или один из вас. Люди должны уважать меня. Я не должен облажаться. Я должен избегать ситуаций: конфликта, отвержения, непринятия, одиночества. Должен соблюдать рамки приличия иначе ко мне будут плохо/нетерпимо относиться и мне придется изолироваться от людей, тогда я буду страдать от одиночества. Люди все помнят и не простят меня. Одиночество невыносимо и приведет к сумасшествию, депрессии, алкоголизму, наркомании, суициду, смерти. Одинокий человек не сможет выжить, никто не поможет в сложной ситуации. Я должен быть хорошим/нормальным человеком. Есть хорошие/достойные/популярные люди и плохие/неудачники/никчемные. Я должен быть как все. Я должен быть мужественным. Я должна быть женственной. Я не должен проявлять слабость. Я засранец, социально неполноценный. Я не смогу перенести ситуацию позора. Я не смогу себя защитить. Я не смогу найти партнера и т.п.
Глубинные убеждения: Я недостойный человек. Я беззащитный. Меня должны принимать. Я должен нравиться. Я должен быть хорошим, нормальным. Мир опасный. Люди злые и нетерпимые. Если выделяться, то меня будут бить, отвергать, проявлять ко мне агрессию, унижать. Одному не выжить. Я не могу жить без людей. Я должен занять достойное место в обществе.
Краткая когнитивная схема
Тревога формируется и закрепляется по следующей схеме: человек фиксируется на своих телесных ощущениях/симптомах, возводит их в катастрофическую степень максимального позора. Чтобы не испытывать тревогу он пытается её контролировать/подавлять с помощью ритуалов, охранительного поведения и избегания ситуаций провала. Чем больше человек действует по такой схеме, тем жестче, ригиднее она становится, приобретает хронический характер. Схема закрепляется и становится императивной, требующей повторять её вновь и вновь, что приводит к расстройствам поведения и эмоций.
Если я допущу ситуацию где я опозорился, то люди отвергнут меня и возможно будут преследовать. Я стану изгоем из-за чего буду страдать эмоционально, социально, материально. Стану плохим и никчёмным, недостойным уважения, принятия и любви. Я не смогу справиться с этой ситуацией. Это приведет к катастрофе – я заболею и умру. Поэтому я должен всеми силами следить и контролировать чтобы такая ситуация не наступила. Должен избегать социального взаимодействия.
Социальная тревога вызывает симптомы СРК, которые в свою очередь вызывают тревогу за свою здоровье, которое может подвести в важный/любой момент социального взаимодействия, что в свою очередь повышает социальную тревожность. Получается порочный круг тревоги, разорвать который может только сам клиент, поменяв свое отношение к ситуации и поменяв свое поведение. Для этого часто полезна проводимая психокоррекция и психотерапия.
Симптомы СРК могут быть выгодны, чтобы социально приемлемым образом объяснить себе и окружающим избегание трудностей и неудач в социальном взаимодействии.
Основные цели терапии, которые ставят клиенты при социальном тревожном расстройстве с СРК:
Общие цели клиентов с СРК:
1. Снизить количество дефекаций до 1-2 в день, с 3-10ти.
2. Опорожнение кишечника 1 раз утром перед выходом.
3. Перестать испытывать страх перед выходом из дома, хотят чувствовать себя спокойно и уверенно в таких ситуациях.
4. Свободно перемещаться по городу и путешествовать.
5. Спокойно переносить ситуации, где нужно оставаться на месте, например: лекции, очереди, собрания, дорожные пробки и.т.д.
Дополнительные примерные цели клиентов с социальной тревожностью:
6. Снизить общую тревожность.
7. Чувствовать себя уверенно при общении с людьми.
8. Отстаивать свои границы.
9. Перестать стесняться своего тела и личности. Научиться принимать себя.
10. Демонстрировать себя и свою личность публично.
11. Адекватно переносить критику.
12. Перестать видеть в окружающих угрозу и т.п.
Чтобы добиться данных целей требуется решить следующие задачи:
- Понять, как формируется, закрепляется и поддерживается страх. Осознать основные механизмы работы психики. Обычно это происходит на вводной первой сессии с помощью психообразования.
- Сформировать навык осознанности. Как в моменте появляется та или иная эмоция. Что человек делает для поддержания, усиления или устранения её. Для этого ведется дневник автоматических мыслей.
- Наработать навык нахождения когнитивных ошибок в автоматических мыслях. Заменить их на рациональные адаптивные ответы. 2-3 сессия.
- Освоить физические методы саморегуляции. Релаксационное дыхание, заземление, переключение и т.п. 2-4 сессия.
- Обучиться навыку осознания промежуточных и базовых убеждений. Находить и заменять когнитивные ошибки на этих уровнях на адаптивные установки. 3-4 сессия.
- Обучиться и выполнять экспозиции и поведенческие эксперименты. 2-5 сессия.
- Отработать полученные навыки и разбирать конкретные ситуации до решения поставленных целей. 5-50 сессия.
Первые 5 целей могут решиться достаточно быстро, примерно за 2-7 сессий (за 2-10 недель) интенсивность первых 4 встреч 1 раз в неделю. 3-4 встречи проводятся 1 раз в 10-14 дней.
С 5 цели встречи с психологом могут растянуться от полугода до 2 лет, в зависимости от выраженности расстройства и активности клиента. Встречи при этом 1 раз в 2-3 недели.
Я, опираясь на свои ценности, ставлю перед собой цель – это сформированная способность клиента самостоятельно осознавать и решать свои психологические проблемы.
Хочу добавить, что клиенты, которые прикладывают усилия и не бросают терапию вначале или посередине процесса, достигают своих целей. При этом у них наблюдается мощный личностный рост. Люди, прошедшие терапию, заметно отличаются от самих себя в прошлом. Они значительно лучше осознают свои мысли, эмоции и телесные реакции. У них улучшается отношение к себе и окружающим. Они становятся более спокойными и эмоционально устойчивыми. Поступки и мышление становится более рациональным и значит более полезным, без противоречия с реальностью. У них формируется заботливое, уважительное и принимающее отношение к себе.
Александр Храмов. Человек, а не функция.
Записаться ко мне на удаленную консультацию (по видеозвонку в мессенджерах) и на очную в Санкт-Петербурге можно в WhatsApp или через почту alexandr-hramov@yandex.ru, @Alexandr_Hramov в телеграмме.
Подписывайтесь на наше сообщество в VK https://vk.cc/crkZv6. Страничка на B17: https://www.b17.ru/hramovalexandr/?prt=384230.