В прошлой статье мы сделали вывод о том, что ки - не равно слух, слух - не равно понимание, понимание - не равно речь. Сегодня я расскажу немного о возможных причинах, по которым ребёнок с КИ не говорит, с какими примерно проблемами можно столкнуться на каждом этапе, что из них является нормой, а что патологией и какие специалисты могут помочь. Я сталкивалась почти с каждым из описанных случаев. А случаев может быть и больше. Поскольку я не специалист в области психиатрии, неврологии и сурдологии, информация по некоторым вопросам может быть приблизительной. Надеюсь, читатель простит мне мою слабую осведомленность в некоторых областях, ведь нельзя быть специалистом во всем. Однако он может воспользоваться полученными знаниями, чтобы задать вопросы нужным специалистам или обратить внимание на некоторые нюансы развития своего ребёнка. Что же может быть не так?
Уровень 1. Система кохлеарной имплантации.
Уровень 2. Слух.
Уровень 3. Понимание речи.
Уровень 4. Речь.
Уровень 5. Речь есть, но что-то не так...
Вывод.
Уровень 1. Система кохлеарной имплантации.
Система кохлеарной имплантации (КИ) состоит из внутренней и внешней части. Внутренняя часть имплантируется и находится непосредственно в височной части головы и в улитке. Внешняя часть - это речевой процессор, который мы видим за ухом у ребенка. Как я уже говорила, и внешняя, и внутренняя часть является лишь предметом. Она не обеспечивает пациенту слух, но дает возможность его развивать. Задача системы КИ - воспринимать звуки, обрабатывать их, передавать на электрод и тем самым стимулировать улитку и слуховой нерв. Дальнейшая работа по обработке электрических импульсов проводится без ее участия.
Начинают работать проводящие пути и области коры головного мозга, ответственные за слуховое восприятие. Насколько они развиты - настолько качественно будет воспринят звук.
С какими проблемами можно столкнуться на уровне системы КИ?
1. Поломка импланта или внутренней части системы КИ.
2. Поломка речевого процессора.
3. Программный сбой в работе системы КИ.
4. Неадекватная настройка речевого процессора.
Кто поможет? Сурдопедагогу здесь не место. Работать ему не с чем. Он может только обнаружить, что ребенок не слышит. О причинах этого факта он может только предполагать исходя из своего опыта. Ответ сурдопедагога может быть неточным, поэтому вам нужны другие специалисты - врач-сурдолог и аудиолог.
Уровень 2. Слух.
Слуховые ощущения обеспечиваются работой слухового анализатора, который начинается от ушной раковины, продолжается вестибуло-кохлеарным нервом и заканчивается центрами, отвечающими за слуховое восприятие, которое включает в себя анализ и синтез слуховых ощущений и включает в себя совокупную работу целой сети органов, систем и психических функций.
С какими трудностями можно столкнуться на этом уровне?
1. Низкий слуховой опыт. Ребенок просто не умеет реагировать на звуковые ощущения, ему необходимо накопить слуховой опыт, начав занятия по развитию слухового восприятия.
2. Проблемы внимания. Техника работает, слуховой нерв передает информацию, однако импульсы по каким-то причинам не доходят до этапа обработки. Ребенок не слышит, порой, не видит, не воспринимает информацию. Состояние часто сопровождается синдромом СДВГ. Далеко не всегда СДВГ является причиной отсутствия слуха у глухого ребенка с КИ, но иногда выраженность этого синдрома достигает таких масштабов, что ребенок ничего не воспринимает.
3. Поражения слухового нерва и проводящих путей слухового анализатора. Это патологические состояния, при которых нарушается проведение нервных импульсов от внутреннего уха в головной мозг. При подобных нарушениях передача сигнала значительно страдает вплоть до полного прекращения. В результате у ребенка появляются проблемы с восприятием звуков при сохранном аппарате слуха или его протеза (не обязательно системы КИ) в идеальном состоянии.
Кто поможет? Врач-сурдолог, невролог. Необходима тщательная диагностика.
Уровень 3. Понимание речи.
Понимание речи — это расшифровка общего смысла, который стоит за непосредственно воспринимаемым речевым потоком; это процесс превращения воспринимаемой речи в лежащий за ней смысл. Для понимания речи ребенку необходимо не только слуховое восприятие, но и совокупная работа всех видов восприятия и психических функций, словарный запас, а так же необходимый объем знаний и представлений об окружающем мире. Если глухота у ребёнка врожденная, и протезирование слуха было проведено после трех лет, слуховое восприятие еще долго будет отставать от остальных психических функций, поскольку когнитивная сфера начала развиваться без сигналов слухового анализатора. И чем позже было протезирование, тем сильнее в будущем глухой ребенок будет отличаться от нормально слышащего. Тем не менее, при правильно выстроенной работе со временем и слух, и речь можно наверстать. Это вопрос времени, усилий, мотивации и... наличия/отсутствия дополнительных нарушений, которые НЕ берут начало из патологии слухового анализатора, НЕ являются вторичными или третичными отклонениями в цепочке структуры дефекта. А представляют собой другое заболевание, которое возникло независимо от глухоты и имеющую свою структуру дефекта первичных и вторичных отклонений. И если это заболевание есть, то дефект называют сложным или говорят "сложная структура дефекта".
С какими трудностями можно столкнуться на этом уровне?
1. Низкий слуховой опыт, низкий словарный запас, недостаточные представления об окружающем мире, несформированный грамматический строй - самые частые проблемы, с которыми справится сурдопедагог. Эти проблемы у глухого ребенка не являются сложной структурой дефекта. Они вытекают из проблем, связанных с глухотой.
Далее речь пойдет о случаях со сложной структурой дефекта.
2. Речеслуховая агнозия. Это патология узнавания предметов и явлений внешнего мира по характерным звукам без визуального контроля. При этом слуховой анализатор остается сохранным. Патология возникает при поражении наружных отделов коры височной доли. Дети с речеслуховой агнозией не являются глухими. Однако агнозия может возникнуть как самостоятельный дефект и у слышащих, и у глухих детей.
3. Сенсорная алалия. Сенсорная алалия – нарушение понимания речи при сохранном слухе, вторичное недоразвитие собственной речи. При сенсорной алалии преимущественно страдает речевой гнозиз, т. е. нарушается анализ звуков, в том числе слышимой речи, не формируется связь между звуковым образом и обозначаемым им предметом – ребенок слышит, но не понимает обращенную речь. Возникает при поражении центра Вернике и его проводящих путей. Слуховая агнозия похожа на сенсорную алалию. Оба нарушения возникают из-за поражения или незрелости в одном и том же месте головного мозга - височной доле. Разница только в более точной локализации поражения, последствиях и в подходе к коррекции.
Внешне все три состояния для неспециалиста выглядят одинаково: техника работает, ребенок слышит, поворачивается и реагирует на звуки и, возможно, даже что-то произносит, но понимание речи либо сильно ограничено, либо его нет.
Кто поможет? В самом простом случае поможет сурдопедагог. В других случаях, когда мы имеем дело со сложной структурой дефекта, помимо сурдопедагога, обязательно нужен невролог, логопед. Необходима тщательная диагностика и обследования. Все, кроме пункта 1 (недостаточный слуховой опыт) имеет в себе органическое поражение головного мозга. Степень выраженности может быть различной, так же, как и тугоухость, - от незначительного нарушения до тяжелого.
Уровень 4. Речь.
Итак, техника работает, слух есть, слуховое восприятие развивается, ребенок узнает слова на слух, различает их между собой, но молчит. Или, как ошибочно полагают родители, "речи нет". Но это не так. Если понимание услышанного присутствует, то мы можем говорить только об отсутствии экспрессивной речи. Сама функция речи развивается. Экспрессивная речь - это речь, произносимая вслух. Помимо внутренних процессов порождения речевого высказывания, она включает в себя фонетику, моторику, темп и ритм, просодику и, конечно, наличие лексики. Это та сама речь, которую ждут, вызывают, вытряхивают из ребенка родители и несведущие особенностей глухих детей логопеды, которые "достают" речь в обход ее пониманию и предпосылкам ее формирования у глухих детей.
С какими проблемами можно столкнуться на этом уровне?
1. Недостаточный слухоречевой опыт. Недостаточный словарный запас, слабо развитая речевая моторика (не путать с моторной алалией!), небольшие нарушения иннервации речевого аппарата, вызванные недостаточным речевым опытом.
Это состояние для детей, рождённых глухими, является нормальным. С чего-то им нужно начать: с крохотного словарного запаса, который со временем станет большим богатым словарным запасом, с каких-нибудь, пусть, кривых-косых звуков, отсутствие звуков, пропуск и замена звуков и слогов. Это все нормально. Дальше я буду говорить о случаях, не являющихся нормой для глухих детей.
2. Дизартрия. Это расстройство произносительной стороны речи, которое связано с поражением центрального отдела речедвигательного анализатора и нарушением иннервации мышц артикуляционного аппарата. Ребенок не может в полном объеме совершать движения, необходимые для речи. Следовательно от этого страдает звукопроизношение.
3. Моторная алалия - это отсутствие или недоразвитие речи у детей при нормальном слухе/успешном протезировании и первично сохранном интеллекте. Причиной алалии чаще всего являются билатеральные повреждения коры головного мозга.
4. Дислалия - это нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации артикуляционного аппарата. Это все те дети, которые "не выговаривают букву..."
5. Нарушения темпо-ритмической стороны речи это расстройство, которое связанно с нарушением плавности речи, которое связано с интонационной выразительностью речи в целом, где особая роль отводится её темпо-ритмической организации.
6. Афазия - это локальное отсутствие или расстройство уже сформировавшейся речи с нарушением восприятия речи при сохранении слуха. Возникает при органических поражениях речевых отделов коры головного мозга в результате перенесённых травм, опухолей, инсультов, воспалительных процессов и при некоторых психических заболеваниях.
7. Распад речи у постлингвально оглохших детей. Возникает, если вовремя не протезировать слух и не начать занятия по развитию слуха и речи.
8. Артикуляционная диспраксия - это нарушение организации произвольных движений органов артикуляции при отсутствии параличей и парезов мышц артикуляционного аппарата.
9. Умственная отсталость - это недоразвитие психики и интеллекта, сформировавшееся из-за патологии головного мозга и сопровождающееся социальной дезадаптацией.
10. Психические расстройства
11. Аффективно-мотивационные нарушения
Выраженность этих состояний может быть различной и все они (и не только они) могут тормозить формирование речи.
Кто поможет? Конечно, если мы говорим о глухих детях, то в первую очередь нам поможет сурдопедагог. Но если на этом этапе возникают вышеперечисленные сложности, кроме пункта 1, то в работу обязательно включается логопед, логопед, логопед, логопед, дефектолог, логопед и снова логопед. В случае с умственной отсталостью и олигофренопедагог. Иногда психолог, психиатр или психотерапевт. Все эти специалисты выстраивают свою работу независимо друг от друга, но они находятся в контакте друг с другом. Во всех случаях необходимо так же наблюдение невролога и сурдолога.
Уровень 5. Речь есть, но что-то не так...
Наконец, какая-то речь появилась. Сначала родители и специалисты радуются тому, что есть, но позже эйфория проходит и появляются вопросы: что не так?
С какими проблемами можно столкнуться на этом уровне?
1. Низкий слуховой опыт, низкий словарный запас, слабо развитое слуховое восприятие, нарушение иннервации речевого аппарата, низкие представления об окружающем мире.
2. Системное недоразвитие речи (СНР) - это целый комплекс расстройств речевой системы, при котором нарушаются все основные составляющие речи: звукопроизношение, лексика, грамматика, речевое восприятие, а в последующем, письмо и чтение. Чтобы получить такое заключение каждый глухой ребенок должен иметь... речь. Поэтому не следует расстраиваться - СНР - это не страшный диагноз, который рисуют на лбу, а этап развития речи у глухого ребенка. Да, вот так.
3. Общее недоразвитие речи (ОНР) - это нарушение формирования всех сторон речи (звуковой, лексико-грамматической, семантической) при различных сложных речевых расстройствах у детей с нормальным интеллектом и полноценным слухом. Касательно полноценного слуха можно притянуть за уши слуховой протез (адекватно настроенный!) и (развитое по возрасту!!!) слуховое восприятие. Если слуховое восприятие неразвито, если протез работает или настроен неадекватно - это не ОНР. Как и с СНР, до ОНР глухому ребенку нужно "дорасти".
4. Лексико-грамматическое нарушение речи. (ЛГНР) У детей с такими нарушениями ограничен словарный запас и нарушен грамматический строй речи. Они неправильно употребляют глаголы, падежные окончания, союзы, предлоги. Также дети неправильно согласуют слова в числе и роде, что оказывает негативное влияние на общение с окружающими людьми. Лексико-грамматические дефекты речи могут сопровождаться сложными нарушениями письма – ребенок делает грамматические и другие серьезные ошибки. Условием для заключения ЛГНР у глухого ребенка снова является наличие слуха и речи. Для того, чтобы словарный запас был ограничен, он должен присутствовать. Чтобы неправильно употреблять глаголы, глаголы должны быть в словарном запасе. Чтобы неправильно употреблять падежные окончания, у ребенка должны быть в речи все эти падежные окончания. Он должен их понимать, слышать и различать. Для того, чтобы неправильно употреблять союзы и предлоги, эти союзы и предлоги должны быть в словарном запасе ребенка. ЛГНР - это очень серьезный уровень развития речи у глухого от рождения ребенка. Это слышащий и говорящий ребенок, которому требуется помощь специалистов. ЛГНР - это длительный и кропотливый труд, занимающий годы.
Пункты 1-4 - это нормальный ход становления речи глухого от рождения ребенка. Исключение - дети, которым протезировали слух в возрасте до года. Они обычно идут по пути развития слуха и речи очень близко к нормально слышащим детям и не успевают собрать подобные проблемы, либо эти проявления незначительны. Далее речь пойдет о наличии дополнительных самостоятельно возникших нарушениях, которые могут негативно повлиять на развитие глухого ребенка.
5. Дизартрия может иметь невыраженный характер настолько, что это определит только логопед.
6. Дислалия. Проявляется отсутствием, заменами, смешением или искажениями звуков в устной речи. Логопед обследует состояние речевого аппарата, фонематический слух, звукопроизношение и при необходимости направит к другим специалистам - ортодонт, невролог, отоларинголог. Если ребенок глухой, ему потребуется так же заключение сурдолога и сурдопедагога.
7. Нарушение темпо-ритмической стороны речи.
8. Умственная отсталость. Если у ребенка умственная отсталость, наряду с сурдопедагогом и логопедом ему обязательно требуется олигофренопедагог. Не стоит его бояться, он поможет ребенку.
9. Психические расстройства. Здесь необходим психиатр.
Кто поможет? Специалист подбирается в зависимости от того, с какими трудностями вы столкнулись. С пунктом 1-4 справятся сурдопедагог. По пунктам 5-6 помимо сурдопедагога обязательно нужен логопед. Если у ребенка умственная отсталость, необходим олигофренопедагог. Психическими расстройствами занимается психиатр.
Вывод.
Я знаю, что некоторые специалисты приписывают глухим детям несуществующие диагнозы: "глухие дети после ки - по сути это алалики", "глухоту можно рассматривать как слуховую агнозию", "ну они по сути же все дизартрики", "ну пиши ОНР, никто спорить не будет..." и многое другое. Нет дети с КИ - это глухие дети. Не нужно высасывать из пальца то, чего нет. Дизартрия - это нарушение, вызванное поражением центрального отдела речедвигательного анализатора и нарушением иннервации мышц артикуляционного аппарата. А нарушение иннервации у глухих детей вызвано глухотой. Глухота не влечет за собой поражения центрального отдела речедвигательного анализатора. И при внешнем сходстве двух этих состояний - слышащего дизартрика и глухого ребенка с отсутствующим речедвигательным опытом - это абсолютно разные состояния. Сенсорная алалия - это нарушение, возникающее при поражении коркового конца слухоречевого анализатора (центр Вернике) и его проводящих путей. А нарушение восприятия речи у глухих детей с КИ вызвано глухотой и неразвитым слуховым восприятием. Это разные вещи. Их нельзя приравнивать.
Да, бывает, что с глухотой вместе приходит действительно ещё диагноз и даже не один. В таком случае ребенку необходима помощь других специалистов. Если есть сомнения, нужно провести обследование ребенка на наличие других заболеваний. Но, как показывает практика, найти и доказать их под толстым слоем глухоты бывает очень сложно. Пробуйте - расскажете. А я почитаю.
Следующая статья - 5.1 "О развитии мышления"
Предыдущая статья - "Слух в кохлеарном импланте. Речь у ребенка с кохлеарным имплантом"