Среди пациентов, обращающихся в поликлинику, немало таких, кто просит снять электрокардиограмму, чтобы предъявить перед какой-нибудь процедурой, например, фиброгастроскопией. На памятке обычно написано «кардиограмма действительна 10 суток». Почему-то считается, что нормальная кардиограмма, снятая за 10 дней перед процедурой, гарантирует от серьёзных проблем с сердцем в момент выполнения опасной процедуры.
А фиброгастроскопия, проводимая во время инфаркта, действительно опасна.
Запомнился случай, произошедший несколько лет назад. В реанимацию был доставлен пожилой пациент с диагнозом инфаркт миокарда. Почти сутки заболевание протекало без осложнений, но утром следующего дня, когда пациент уже готовился к переводу, у него возникла обильная рвота «кофейной гущей». Такой цвет желудочное содержимое приобретает из-за соединения крови с соляной кислотой. Опытные медсёстры безошибочно распознают такое состояние и вызывают дежурного реаниматолога: «Доктор, скорее посмотрите пациента – у него желудочное кровотечение!»
ФГДС противопоказана в остром периоде инфаркта, но отказ от процедуры неминуемо привёл бы к смерти пациента, причём в самое ближайшее время. Поэтому было принято решение о немедленном выполнении фиброгастроскопии. Источник кровотечения нашли быстро. Кровь уже была остановлена, как вдруг запищал монитор – фибрилляция желудочков! Дефибриллятор был уже наготове, и первый же электрический разряд позволил восстановить ритм. Пациент остался жив, и после длительного лечения выписан домой. К счастью, я не припомню в своей практике ни одного другого случая возникновения фибрилляции во время ФГДС при инфаркте. Но и одного наблюдения хватило – пришлось сильно понервничать.
Таким образом, предосторожность можно назвать вполне оправданной – лучше не рисковать, и перед плановой процедурой убедиться, что инфаркта у пациента нет. Но почему снятая 10 дней назад или хотя бы накануне процедуры кардиограмма даёт гарантию, что инфаркта у пациента нет?
На прошлой неделе мне пришлось оказывать помощь необычному пациенту, о котором я сегодня хочу рассказать. Этот 53-летний мужчина прошёл плановую диспансеризацию днём 15 ноября. Среди прочих процедур была снята ЭКГ, которая оказалась совершенно нормальной, впрочем, как и всегда ранее.
О пациенте надо рассказать подробнее.
Я наблюдаю его 3 года. Он обратился ко мне в октябре 2020 года в связи с повышенным уровнем холестерина, сопровождавшегося появлением крупных (до 55%) бляшек в артериях шеи. Пациент принимает препараты из группы статинов, а затем был добавлен препарат из группы ингибиторов PCSK9. В результате уровень холестерина удалось привести в норму (при таких размерах бляшек целевой уровень 1,4 ммоль/л), а бляшки за три года практически не изменились, что я считаю неплохим результатом. Уровень давления нормальный, но, к сожалению, он продолжает курить, причём курит много – более 2 пачек в день. Пациент приходил ко мне на плановый осмотр 2-3 раза в год, и я находил ранее его состояние вполне стабильным. Ни на одном осмотре он не предъявлял жалоб, и обычно просто докладывал о нормальном самочувствии и показывал результаты анализов и инструментальных методов исследования (ЭКГ, УЗИ сосудов и т.д.).
И вот, 16 ноября он позвонил мне, и сообщил, что накануне вечером, через несколько часов после диспансеризации, у него впервые в жизни возник приступ болей за грудиной. Боль продолжалась примерно полчаса, носила волнообразный характер («то сожмёт, то отпустит»), и сопровождалась страхом смерти.
Я уверенно диагностировал нестабильную стенокардию, и рекомендовал срочно вызывать скорую помощь и ехать в больницу. Ну, а что ещё делать при впервые возникшей стенокардии? Риск инфаркта весьма велик. Необходимы коронарография и стентирование.
В этой статье я подробнее писал о нестабильной стенокардии:
Но… пациент решил подождать. И главным аргументом против госпитализации он назвал совершенно нормальную ЭКГ, снятую накануне. В его голове никак не мог уложиться тот факт, что кардиограмма показывает состояние, существующее в тот момент, пока она снята, и изменения могут возникнуть в самом ближайшем времени, хоть через полчаса. Он пошёл на работу, и вечером 17 ноября вновь позвонил мне. В течение дня любая физическая нагрузка давалась с трудом - ходьба на 100-150 метров заставляла остановиться и отдохнуть 1-2 минуты. Некоторые приступы, возникшие на фоне быстрой ходьбы, были особенно интенсивными, и сопровождались появлением обильного пота. Я уже более настойчиво, даже повышая голос, настаивал на срочном вызове скорой помощи, и пациент нехотя согласился. К счастью, инфаркта удалось избежать. Пациент был госпитализирован в отделение реанимации, и сразу подан в операционную. Коронарография показала 95% стеноз в проксимальном отделе передней межжелудочковой артерии, куда незамедлительно установлен стент. Последние трое суток он, сам того не зная, балансировал на грани жизни и смерти.
Выводы:
- ЭКГ информирует нас о текущем состоянии сердечной мышцы. Вчерашняя или недельной давности кардиограмма неинформативна, если состояние пациента изменилось.
- Клиническая картина заболевания для нас важнее, чем ЭКГ. У пациента ЭКГ не менялась в течение последних 2-3 суток, и даже перед коронарографией оставалась совершенно нормальной. Это не помешало избрать в отношении пациента инвазивную тактику – провести коронарографию, выявившую критический стеноз одной из самых крупных артерий, питающих сердце.
- Курение как фактор риска «перевесило» нормальный холестерин и артериальное давление.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.
