Лечение, которое знакомо нашим родителям, дедушкам, бабушкам да и многим из читателей, заключается в быстром высверливании «на глазок» или, в труднодоступных местах «на ощупь» размягченных тканей. При этом, в лучшем случае из «страшной бормашины» все-таки идет вода и зуб охлаждается. Порой же, на старых установках, в наконечнике присутствует только воздушное охлаждение и зубу может быть в прямом смысле слова горячо, а пациенту-больно. Однако доктор старается быстрее отпрепарировать зуб, так как в коридоре сидит толпа страждущих, а время приема на одного человека, как правило, ограничено максимум 30 минутами.
В плевашке (такая емкость слева от кресла пациента, куда врач периодически может просить сплюнуть) могут быть следы лечения предыдущих пациентов, что, согласитесь, как минимум противно и негигиенично. Если повезло, то на установке есть волшебная штука - слюноотсос, которым врач периодически собирает изо рта слюну либо вешает его за щеку на весь прием. Иногда клиника хочет сэкономить на каждом чихе и эти слюноотсосы могут быть не одноразовыми, то есть после каждого пациента их конечно снимают и может быть промывают, а может быть даже отправляют в стерилизацию, но это не точно. А что точно нужно запомнить, чтобы не мучиться сомнениями, так это то, что слюноотсос должен быть одноразовым и тогда он прямой, а не согнутый заранее.
Но мы немного отвлеклись от процесса удаления кариеса. В условиях, когда кругом слюна, запотевающее зеркальце, страшный дефицит времени, нужно убрать всю инфекцию из зуба. Возможно ли это? Иногда да, иногда нет. Получается, если не увидели, не «нащупали» нежизнеспособные ткани, то и не убрали их. Значит оставили микробы. Значит микробы будут потихоньку размножаться и продолжат разрушать зуб.
По материалам это тот уровень, который минимально гарантирован каждому гражданину России в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Здесь могут использоваться преимущественно цементные пломбы-когда смешивают порошок с жидкостью и получившуюся вязкую массу одной порцией вносят в зуб.
Помню, как наша медсестра движением первоклассного фокусника вытаскивала из кармана свой любимый сверкающий шпатель и, ловко им орудуя, замешивала на стеклышке десятки пломб за день. Замешав цемент, она бесшумно проплывала по кабинету от одного кресла к другому и только скрежет шпателя о лоток извещал присутствующих о том, что пломба к постановке готова (замешанный цемент у нас оставляли на краю лотка пациента, откуда врач уже своей гладилкой брал его для дальнейшей работы).
Цементные пломбы так широко применяются на базовом уровне за счет своей дешевизны и простоты в работе, условно их можно замешать хоть у себя в квартире, плюс они не настолько чувствительны к наличию влаги, которая все равно частично будет попадать в зуб при изоляции преимущественно ватными валиками. После постановки пломбы из цемента, от доктора будет стандартная просьба 2 часа не есть, не пить. Если материал хорошо замешан, а зуб не сильно разрушен, то простоять такая пломба может больше 1 года.
Кстати, фраза «замешать хоть у себя в квартире» на самом деле до сих пор актуальна, так как к отдельным категориям пациентов, врач стоматолог из государственной поликлиники обязан приехать на дом, если подана такая заявка. Да-да, вы не ослышались, стоматолог иногда приезжает на дом к больным с инвалидностью, если у пациента нет возможности добраться до поликлиники самостоятельно. Мне тоже вначале приходилось несколько раз сопровождать доктора в таких поездках во времена моей интернатуры. А затем, уже в должности врача-стоматолога государственной поликлиники, я сама вместе с медсестрой ездила к таким пациентам.
Как не сложно догадаться, нормальные условия для работы на дому отсутствуют. Даже элементарно свет настроить - уже огромная проблема, так как налобный фонарик в нашем наборе для выезда на дом предусмотрен не был. В итоге в ход шли любые имеющиеся в квартире лампы и торшеры вместо светильника на установке, а также диваны и стулья вместо стоматологического кресла. Я же тем временем чувствовала себя кротом в полумраке нашего импровизированного кабинета, для полного счастья сгибаясь пополам (чтобы хоть что-то увидеть в процессе лечения). Потом конечно, поняв, что выезд на дом и все сопутствующие проблемы – это исключительно проблемы врача и пациента, я на вызовы ездила уже со своим светом.
И отдельного внимания на наших вызовах заслуживала переносная бормашина. Если стандартный турбинный наконечник даст скорость до 500 000 оборотов в минуту, то та переносная машинка давала максимум 30 000 – 40 000 оборотов в минуту. Вместо пустера (такой «пистолет» на установке, из которого врач дует воздухом и брызгает водой) на выездах у нас была резиновая груша. Единственное, что не отличалось в приеме на дому от приема в поликлинике – это пресловутая цементная пломба, благо замешать ее можно одинаково нормально как дома, так и в поликлинике.
Конечно, бывают фактически безвыходные ситуации, когда человек действительно не в состоянии выйти из квартиры, но если есть хоть малейшая возможность выйти из дома и приехать в клинику на такси – то лучше ее использовать. И лучше заранее обговорить, что приезды на лечение – очень проблематичная история, тогда, по возможности, врач увеличит время приема и постарается сделать максимально возможный объем работы за раз.
Реже на базовом уровне применяются композиты химического отверждения – это уже не цемент полувековой давности, а более современная полимерная пломба, которая, однако также замешивается перед применением. Для постановки композитной пломбы зуб нужно специально подготовить, так как химической связи с тканями зуба у композитных пломб, в отличие от цементных нет. Подготовка зуба заключается в создании микрошероховатости специальной кислотой (протравка), после смывания которой и высушивания в зуб вносится специальный клей – бонд (к Джеймсу Бонду не имеет ни малейшего отношения). Благодаря этому бонду пломба приклеивается к зубу. По сравнению с цементными пломбами, химические композиты более прочные и долговечные, но в то же время они более чувствительны к наличию влаги.
И цементные пломбы, и пломбы из композитов химического отверждения дают значительную усадку в процессе затвердевания, то есть когда пломба условно готова, то она становится меньше своего изначального объема (исключение составляют стеклоиономерные цементы, они слегка расширяются при пломбировании, но во взрослой стоматологии для постановки пломбы они используются редко из-за низкой прочности).
Совсем редко по программе ОМС будут использоваться композиты светового отверждения. То есть чтобы пломба затвердела, нужна будет специальная лампа, которой доктор будет «засвечивать пломбу». Такие пломбы вносятся уже не одной порцией, а несколькими, где каждая порция материала приклеивается к предыдущей и отдельно засвечивается. Для постановки такой пломбы традиционно нужно подготовить зуб с использованием протравки и бонда (клея) и обязательно чтобы в зуб не попадала никакая жидкость (слюна, десневая жидкость).
Световые пломбы более эстетичны и долговечны при правильной установке, чем цементные и химические (светоотверждаемые композиты могут простоять в хорошем состоянии в среднем 3-5 лет, при должных условиях до 10 лет), они лучше полируются, то есть будут более гладкими-значит будет меньше скапливаться зубной налет, и при желании из них можно воссоздать практически идеальную форму зуба.
Мне как-то раз рассказывали занимательный пример недобросовестной подмены материалов одним хитроумным доктором, хотя при таком подходе доктором его и не хочется называть. Если очень коротко, то врач ставил цементные пломбы, но «засвечивал» их лампой, и поэтому пациент думал, что ему ставили «световую» пломбу. Оплату конечно брали, как за светоотверждаемую пломбу. Поэтому важно знать, что для постановки свтоотверждаемых композитных пломб, зуб вначале подготавливают, потом вносят клей (бонд), засвечивают его и пломбу вносят порционно, засвечивая каждую новую порцию композита либо, если полость совсем маленькая, то допускается внесение композитного материала одной порцией.
В Советском Союзе (и по сей день в Северной Америке и многих европейских странах) для пломбирования жевательных зубов широко применялась амальгама. В составе этой пломбы присутствует ртуть (примерно 40-50% в зависимости от сплава), в которой растворены другие металлы в разных пропорциях (серебро, медь, олово и редко цинк). Выглядят эти пломбы, как настоящий металл, чем, в общем-то такая пломба и является.
Раньше компоненты амальгамы замешивались врачом самостоятельно, поэтому пропорции не всегда были точными и в процессе замешивания выделялись пары ртути. Пары ртути также выделялись при нахождении непосредственно во рту у пациента, а при контакте с другими металлическими конструкциями могла произойти коррозия. И еще ряд недостатков присущ пломбам из этого материала. Сейчас для замешивания амальгамы есть специальные приборы – амальгамосмесители и сама амальгама уже в точных пропорциях расфасована в капсулы, поэтому часть негативных эффектов устранена. И хотя эти пломбы имеют свои плюсы – они могут простоять 10-20 лет, обладают антисептическим действием и прочны, но, учитывая все их минусы и сложность установки (при правильном пломбировании), в нашей стране от их применения практически полностью отказались. А вот в США, например, по страховке на жевательные зубы можно поставить только амальгамовые пломбы. И вы, наверное, удивитесь, но голливудские звезды тоже ставят себе такие пломбы. Яркий пример – Джулия Робертс и ее фирменная улыбка.
Характерная особенность лечения кариеса базового уровня – это дешевые материалы (как правило отечественные) и постановка плоских пломб, которые не имеют ничего общего с природной формой зуба, которая в первую очередь предназначена для эффективного и быстрого пережевывания пищи. В дальнейшем такая плоская форма пломбы может вызвать серьезную перестройку прикуса и проблемы с височно-нижнечелюстным суставом, головные боли. Стоматологи между собой такие плоские пломбы называют то «залепухами» (это неформальное название берет свое начало от постоянных просьб пациентов в государственных клиниках «доктор, мне кариес лечить не надо, просто залепите/замажьте чем-нибудь»), то «вертолетными площадками». Также очень часто на этом и следующем за ним уровне, при пломбировании контактных пунктов (место, где соседние зубы касаются друг друга), вместо гладкого и плавного перехода от зуба к пломбе и плотного контакта, делают нависающие края пломб с фактически ступеньками, где скапливаются остатки пищи, налет и микробы. При попытке прочистить такие контакты, зубная нить будет цепляться за них, пушиться и рваться. А так как прочистить такие места нормально практически невозможно, то в ближайшем будущем это приведет к развитию вторичного кариеса и необходимости снова лечить зуб, а при позднем обнаружении проблемы, когда кариес начнет разрушать уже корень зуба – к удалению.
