Авторы статьи: О.Э. Карпов, П.С. Ветшев, С.В. Бруслик, Т.И. Свиридова, Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова
Клиницистам хорошо известно, что печень является наиболее частой «мишенью» для гематогенного метастазирования злокачественных опухолей, а частота её поражения занимает второе место после лимфатических узлов. Практически у каждого третьего онкологического больного, независимо от локализации первичной опухоли, обнаруживают метастазы в печени. Только у 5-20% больных с первичными и вторичными злокачественными опухолями печени удается выполнить радикальное оперативное вмешательство. Метастазы в печень колоректального рака (КРР) занимают основную позицию в структуре онкологической заболеваемости и смертности. Ежегодно в мире регистрируется около 1 млн. новых случаев заболевания КРР. При этом, первичную опухоль толстой кишки в 20-50% диагностируют уже при наличии метастазов в печени.
В последние годы ведущие специалисты придают важное значение применению комбинированного способа лечения – сочетанию хирургического вмешательства, лекарственного воздействия (химиотерапии) и инвазивных методов локальной деструкции опухолевой ткани.
При этом идет поиск новых методов локального воздействия на опухоли печени. В сложившихся условиях трудно переоценить значение методов локальной деструкции (абляции), позволяющих добиться некроза опухоли, не прибегая к резекции печени. Наряду с традиционными методами лечения, включающими оперативное вмешательство, лучевую и химиотерапию, в последнее время все чаще применяют миниинвазивные методики (суперселективную внутриартериальную химиоэмболизацию артерий, питающих опухоль, крио-, лазерную и радиочастотную абляцию), а также появившуюся в последние годы неинвазивную технологию, основанную на применении высокоинтенсивного фокусированного ультразвука - High Intensive Focused Ultrasound (HIFU) для дистанционного локального направленного разрушения опухолей, которую успешно применяют последние 10 лет в Китае, Южной Корее, Японии и только 5 лет - в России, Италии, Испании, Германии и некоторых других странах.
Несмотря на накопленный опыт применения неинвазивного дистанционного способа деструкции опухолевой ткани - ультразвуковой абляции - в лечении опухолей печени, поджелудочной железы, молочных желез, шинной клетчатки и др. многие вопросы ещё остаются открытыми. Требуется дальнейшее уточнение показаний забрюшинной клетчатки и др. многие вопросы ещё остаются открытыми. Требуется дальнейшее уточнение показаний и противопоказаний к применению технологии HIFU, недостаточно решенными вопросы технических и временных параметров воздействия на образования печени, следует определить способы оценки полноты коагуляции опухоли во время операции, необходим расчет объема периопухолевого включения здоровых тканей в зависимости от исходного размера опухоли и дальнейший поиск корреляции между данными инструментальных методов исследований и морфологическими изменениями, происходящими в опухолевых очагах в разные периоды времени после абляции. В то же время показано дальнейшее проведение комплексных сравнительных исследований, которые позволят объективно оценить эффективность технологии в лечении пациентов с опухолевым поражением печени, а также определить место HIFU-абляции в алгоритме лечения этой тяжелой категории пациентов.
Изучены непосредственные результаты применения ультразвуковой абляции у 94 пациентов для лечения метастатического поражения печени с 2009г. по 2013г. В исследование вошло 58 женщин (61,7%) и 36 мужчин (38,3%). Средний возраст пациента составил 61±9 лет.
По локализации первичной опухоли преобладали пациенты с колоректальным раком (ободочная кишка - 45,7% и прямая кишка - 22,3%), реже – раком желудка, молочной железы, яичника, поджелудочной железы и в единичных случаях - раком двенадцатиперстной кишки, подвздошной кишки, желчного пузыря, общего желчного протока, пищевода, нерва, глаза, мягких тканей.
По характеристикам метастатического процесса, преобладали больные с синхронными метастазами (63,8%).
Наиболее часто ультразвуковую абляцию выполняли пациентам с III (21,3%) и IV (70,2%) стадией онкологического процесса, пациентам с мультифокальным билобарным поражением печени. Самой частой гистологической формой вторичной опухоли была аденокарцинома различной степени дифференцировки (90,3%) с превалированием умеренно дифференцированных форм (49,5%) и только в 9,7% встречались другие гистологические формы рака.
Всего HIFU-абляции подвергнуты 208 опухолевых очагов. Число вторичных опухолей печени, подвергшихся воздействию УЗ-абляции у одного пациента, варьировало от 1 до 8 (медиана 2,0, среднее 2,57). Средний максимальный размер опухоли составил 39±24 мм (5-110мм). Каждый пациент перенес от 1 до 4 этапов HIFU.
Для проведения HIFU-абляции у пациентов с метастатическим поражением печени использовали систему экстракорпорального лечения JC Focused Ultrasound Therapeutic System, разработанную и производимую в Китае.
Результаты
C целью изучения и подробного описания изменений УЗ-признаков, происходящих в опухолевых очагах в ходе операции, все вторичные образования были разделены на 3 вида по основному ультразвуковому признаку – эхогенности (гипоэхогенные 63%, гиперэхогенные 28%, изоэхогенные 9%). В результате исследования впервые установлено, что все три вида метастатических очагов печени по УЗ-признакам претерпевают различные изменения ультразвуковой картины в процессе локальной деструкции.
В зависимости от размеров очагов, все метастазы были разделены на три группы: первая – опухоли диаметром от 1 до 3 см (включительно), вторая – от 3 до 5 см (включительно), третья - более 5 см.
Таким образом, в результате проведенного анализа впервые установлено, что оптимальными для выполнения локальной ультразвуковой деструкции оказались вторичные образования первых двух групп (диаметром от 1 до 3 см и от 3 до 5 см), что подтверждалось разработанными техническими параметрами, их сопоставлением с интраоперационными изменениями УЗ-признаков процесса деструкции и проведением сравнительного анализа этих параметров в группах в зависимости от размера опухоли (p<0,05).
Также установлено, что одним из основных факторов, влияющим на качество интраоперационного УЗ-контроля, динамику интраоперационных биохимических показателей, определяющих послеоперационное состояние пациентов, является общее время операции. В ходе изучения интраоперационной динамики биохимических показателей, было установлено, что оптимальное среднее время основного лечебного этапа, до появления выраженных изменений биохимических показателей, составляет 360±12 мин.
За это время, возможно выполнить УЗ-абляцию опу- холевой ткани средним объемом 120±3 см3, что позволяет определить число необходимых этапов операции при большем объеме опухоли либо множественном поражении печени, а также последовательность их деструкции. При дальнейшем изучении и совершенствовании техно- логии, по нашему мнению, это время может быть сокращено.
Установлено, что факторы, затрудняющие выполнение УЗ-абляции, могут быть разделены на четыре основные группы: 1 – зависящие от локализации вторичных опухолей (71% наблюдений) - подкапсульные (прилежащие к петле кишки, ребру), поддиафрагмальные, паравезикальные; 2 – обусловленные термическим воздействием уль- тразвуковых волн (84% наблюдений) - отек подкожной клетчатки, утолщение капсулы печени, перифокальный отек паренхимы с подкапсульным скоплением жидкости; 3 – связанные с исходной эхоструктурой опухоли (9% наблюдений); 4 – обусловленные развитием осложнений основного заболевания (6,4% наблюдений) – желчная гипертензия, механическая желтуха, холангит.
В результате исследования были определены способы устранения влияния этих факторов: при поддиафрагмальном расположении опухоли - наложение искусственного гидроторакса, при подкапсульном её расположении и прилежании к желчному пузырю - отступ от капсулы и желчного пузыря не менее 1 см; использование латексного шарика для отведения полого органа, затрудняющего доступ; введения коротких периодов охлаждения при выраженной подкожножировой клетчатке и её интраоперационном отёке; для улучшения УЗ-признаков и дальнейшего интраоперационного контроля при изоэхогенных метастазах – предварительная маркировка их спиртом; для снижения желчной гипертензии и устранения механической желтухи – предварительное проведение мини-инвазивных декомпрессионных вмешательств (антеградных, ретроградных).
Следует подчеркнуть, что для устранения факторов, препятствующих выполнению УЗ-абляции и улучшения интраоперационной ультразвуковой картины при гипо- и изоэхогенных метастазах, был впервые разработан и внедрен комплекс мероприятий, позволяющий повысить эффективность абляции опухолей при наличии затрудняющих причин и снизить риск вероятных осложнений.
Для повышения эффективности УЗ-абляции и объективизации хода процесса деструкции опухолевой ткани проведено сопоставление результатов комплексного обследования - УЗИ, КТ с контрастированием и тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) под УЗ-навигацией в раннем послеоперационном периоде у всех больных. Наиболее информативной, в раннем послеоперационном периоде, оказалась КТ с болюсным усилением, которая позволяет выявить отсутствие накопления контрастно- го вещества в зоне деструкции, а также ТАБ под контролем УЗИ. Для определения изменений происходящих в различных участках зоны деструкции после УЗ-абляции была предложена схема выполнения биопсии и забора материала из 4 зон (центральной, периферической, пара- нодулярной и на границе паранодулярной зоны и неизмененной печени).
Изменение схемы биопсии послужило основанием для пересмотра плана графического построения операции, поскольку причиной появления в периферических отделах зоны деструкции участков опухоли, не вовлеченных в термическое воздействие, было связано с каплевидной формой распространения энергии в точке фокусировки и появления при «линейном» типе графического построения плана операции этих участков. Для решения этой проблемы нам потребовалось изменить тип графического построения плана операции с «линейного» на «шахматный», при котором происходит частичное перекрытие вышерасположенного ряда точек инсонаций и вся опухоль более надежно подвергается деструкции.
Общие реакции организма на операцию УЗ-абляцию проявлялись развитием болевого синдрома разной степени выраженности, как правило, субфебрильной температурой (72% наблюдений), а также кратковременным преходящим повышением цитолитических ферментов (39% наблюдений). Указанные изменения были кратковременными (1-3 сут.) и в дальнейшем не требовали каких-либо лечебных мероприятий.
В то же время были отмечены местные реакции в виде отека подкожно-жировой клетчатки (87% наблюдений) в зоне фокуса различной степени выраженности, ожог кожи 1-2 ст. (13% наблюдений), жидкостные скопления в над- и подпеченочном пространстве (8,5% наблюдений) и парестезии (68% наблюдений). В целом, они были не выражены, и как правило, проходили самостоятельно в течение ближайших суток. Летальных исходов не было.
Выводы
Проведенное впервые в России комплексное исследование применения инновационной технологии - неинвазивной дистанционной высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой абляции (HIFU) показало её эффективность и безопасность при локальной деструкции вторичных опухолей печени не зависимо от их морфологической структуры. Операция УЗ-абляции легко переносилась пациентами, не сопровождалась выраженными интра- и послеоперационными осложнениями. Её применение показано в случае невозможности хирургического лечения и в качестве этапа комбинированного лечения опухолей.
