Противоопухолевая терапия не обходится без побочных реакций, либерально именуемых «нежелательные». Нежелательные, но активно ожидаемые, хоть не предсказуемые, но часто неминуемые. С каждым годом список иммуноопосредованных проявлений только растёт.
Некоторые цитостатики получили пожизненное клеймо кардиотоксичных, токсичность иммунотерапии для сердечно-сосудистой системы не отрицается, но полной ясности не случилось. В «Практических рекомендациях по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями» RUSSCO 2021 года выпуска мониторинг состояния ССС предусмотрен только для блинатумомаба – это всего лишь ЭКГ каждые 4 недели, но фракция выброса левого желудочка исключительно по показаниям. Более серьёзное обследование рекомендуется «при подозрении на наличие иммуноопосредованной кардиотоксичности».
Специалисты Университета Джонса Хопкинса и НИЦ сердечно-сосудистой визуализации в Массачусетсе изучили специфику и механизмы развития негативных кардиологических проявлений на фоне применения ингибиторов контрольных точек иммунного надзора (ИКИ), в глобальном отчёте предложив оптимальную диагностику и стратегию лечения.
Частота кардитоксичности при использовании ИКИ не превышает 3,1%, а при комбинированном лечении – 5,8%. Но, что очень важно, нежелательные реакции со стороны ССС могут проявиться как в процессе иммунотерапии, так через недели и годы после её завершения.
Самое частое заболевание – миокардит, смертность от иммуноопосредованного поражения в разы выше, чем при поражении миокарда иной этиологии: 25%-50% против 4%. Усугубляют и без того негативный прогноз исходная патология ССЗ, комбинированная терапия, ранняя инициации симптомов поражения сердца, особенно вкупе с побочными реакциями со стороны других мышечных массивов. Не чураются ИКИ иммуноопосредованного перикардита, васкулитов, тромбозов на фоне исходного атеросклеротического повреждения сосудистого русла.
Выявление сердечно-сосудистой патологии один-в-один уже описано в главе 2.3.10 практических рекомендаций RUSSCO-2021. Для выявления васкулита авторы отчёта предлагают прибегнут в ПЭТ, КТ/МРТ головного мозга и биопсии артерий.
Терапия иммуноопосредованных реакций зиждется на кортикостероидах при отмене ИКИ. Доза стероидов зависит от тяжести проявлений, как правило, суточные дозы не низкие – преднизолон 1-2 мг/кг до полной регрессии симптомов и нормализации тропонина, что может занять 6-12 недель. В некоторых ситуациях предлагается сразу госпитализировать в кардиореанимацию. При молниеносном миокардите кортикостероиды часто «не айс», и не избежать иммуносупрессии микофенолатом мофетила, такролимусом, а также алемтузумаба, абатацепта, белатацепта или инфликсимаба, в том числе с плазмаферезом «для снижения уровня циркулирующих ингибиторов иммунных контрольных точек и цитокинов».
В общем, без помощи узких специалистов обойтись не получится, ещё хорошо, что кардиотоксичность не неизбежность.
Первоисточник: https://oncology.ru/specialist/library/reviews/2022/09/21/
Делитесь своими мыслями в комментариях к посту!
