Появление болей в животе будущие матери чаще всего связывают с беременностью, и чаще всего так и бывает, однако, в редких случаях боль в животе появляется по причине совершенно других болезней – в частности – при аппендиците. При беременности эта, казалось бы, пустяковая болезнь может стать очень опасной, поэтому, важно знать о нем подробно.
Аппендицитом называют воспалительный процесс в червеобразном отростке – это одна из самых распространенных воспалительных болезней в хирургии среди органов брюшной полости. Из всего процента женщин, попадающих к хирургам по поводу подозрения на аппендицит. Около 4% имеют беременность. Во время беременности аппендицит имеет склонность обостряться чаще обычного.
Точных причин, почему возникает аппендицит, до конца еще не выяснено, но существует несколько гипотез его возникновения. По первой из них происходит закупорка просвета червеобразного отростка, открывающегося в слепую кишку. Она может быть обусловлена каловыми камнями – копролитами, которые нарушают кровоток в отростке, что вызывает его отек и воспаление. При беременности из-за растущей матки происходит сдавление области кишечника, и в том числе и аппендикса, что приводит к нарушению кровообращения в его стенке и его воспалению.
Немного анатомии.
Аппендиксом называют червеобразный отросток в области слепой кишки, с одной стороны у него слепой конец. А другой своей частью он вплетается в стенку кишки, внутри же он имеет полость, обычно заполненную кишечным содержимым или слизью.
Обычно расположение аппендикса находится примерно в нижнем отделе живота с правой стороны, но могут возникать и атипичные формы расположения – он спускается в область малого таза, либо поднимается под область печени. Пи таких не типичных местах расположения своевременная диагностика аппендицита затрудняется.
Как проявляется аппендицит?
При развитии острого аппендицита выделяют простой или катаральный аппендицит, и осложненные или деструктивные формы – флегмонозный, гангренозный и перфоративный виды аппендицита. По сути это стадии единого процесса, если аппендицит вовремя не распознается и не лечится. Чтоб развилась та или иная форма аппендицита, воспаление должно прогрессировать, но необходимо, чтобы прошло определенное время:
– при катаральном аппендиците процесс развивается в среднем за 6-12 часов, изменения выявляются на уровне слизистой оболочки червеобразного отростка,
- при флегмонозной форме аппендицита проходит примерно 12-24 часа и изменения затрагивают уже слизистую оболочку, подслизистый слой и даже частично мышцы аппендикса,
- при гангренозном аппендиците проходит в среднем 1-2 суток, и происходит отмирание (некроз) всех стенок отростка и мышечного слоя,
-спустя 1-2 суток аппендикс может расплавиться в результате нагноения или воспаления и произойдет перфорация, содержимое кишки через отверстие изливается в брюшную полость с развитием перитонита.
Клиника аппендицита
Как проявит себя аппендицит, во многом зависит от изменений, происходящих в нем и формы болезни, кроме того, играет роль его локализация в брюшной полости. Если процесс ограничивается только областью отростка, не затрагивая брюшины (это особые листки из соединительной ткани, покрывающие кишки), тогда проявления его не зависят от того, где аппендицит локализован.
Проявления данной формы – это боли в области живота, обычно под ребрами, в эпигастрии, но постепенно локализация боли смещается вниз живота, в правый бок. При этом боли могут сопровождать тошнота с рвотой. Не приносящей облегчения. Боли в животе могут быть разной силы – от незначительных в правом боку, до достаточно выраженных и распространяться на другие отделы.
Из-за растущей матки боли в животе во время осмотра можно выявить не сразу, они могут быть выше самой матки, либо болезненность проявится в области поясницы справа. Если беременная ложится на правый бок – боли усиливаются из-за давления беременной матки на область воспаления.
Если меры не были приняты и процесс развивается далее, может появляться боль в области правого крыла подвздошной кости, в области низа живота или, наоборот, в области правого подреберья, все будет зависеть от того, насколько и куда его сместит матка, то есть от сроков беременности.
Особенности аппендицита беременных.
Аппендицит беременных заподозрить сложнее – особенно на фоне токсикоза. Симптомов раздражения брюшины при беременности может не отмечаться – это появление болезненности при резком удалении руки доктора, которая давила на брюшную стенку. Вообще все симптомы аппендицита у беременных выражены не так ярко.
Из других особенностей зачастую отмечается нетипичное расположение отростка, при высоком его положении в области печени, аппендицит может симулировать проявления гастрита – будут боли в области желудка, тошнота и рвота. Если же отросток расположится в малом тазу, на границе с мочевым пузырем. Он может симулировать цистит, формируются боли, отдающие в ногу или промежность, с нарушением мочеиспускания.
Аппендицит – это воспалительный процесс, поэтому он может быть опасным для плода, особенно если это второй триместр беременности. Из наиболее частых осложнений выделяют угрозу прерывания, послеоперационные инфекции, кишечная непроходимость. Гораздо реже. Но может возникать отслойка плаценты или воспаление плодных оболочек – хориоамнионит, это грозит гибелью малыша.
Особо вероятны осложнения и инфекции в первую неделю после операции, именно поэтому всем беременным женщинам назначают еще и специальные акушерские препараты (токолитики), наряду с хирургическими (антибиотики).
Как проводят диагностику
Диагностику начинают с подробного расспроса и осмотра беременной, у них зачастую повышена температура и боли в животе, особенно при хождении или прощупывании живота. Если же воспаление перешло на брюшину, боли могут появляться в разных отделах живота – «рикошетные боли», при надавливании на живот не сильно больно, а если убрать руку – боль сильнее, но постепенно стихает. Еще одним критерием наличия воспаления является изменение анализа крови – лейкоцитоз, хотя на первых порах анализ крови может быть изменен незначительно.
Помимо осмотр и анализа крови, заподозрить и подтвердить аппендицит можно при помощи ультразвукового исследования. При УЗИ можно выявить воспаленный аппендикс или абсцесс, но он не всегда виден при беременности из-за увеличенной матки.
В крайних случаях при сомнениях в диагнозе назначают лапароскопию – это хирургическая манипуляция, при которой через микро-надрезы в брюшную полость вводят тонкую трубку с оптикой на конце, она позволяет изнутри осмотреть все органы живота и определить аппендицит с точностью 100%.
Обычно его тут же при помощи этих же инструментов и удаляют, если это возможно. Обычно лапароскопия проводится под общим наркозом или эпидуральной анестезией (обезболивающее вводят в область около спинного мозга и корешков). Только лапароскопия дает точный результат, поэтому, если пациентка прибыла в больницу с подозрением на него, ее в сомнительном случае наблюдают пару часов, и если подозрения не проходят – идут на операцию.
Как лечат аппендицит?
Единственный метод лечения аппендицита – это его удаление, в том числе и у беременных, о чем мы сказали уже выше. Кроме того, женщине будет показана и антибиотикотерапия, причем еще до операции – это поможет снизить до минимума риск послеоперационных заболеваний и осложнений.
При беременности стараются проводить операцию щадящим методом и отдают предпочтение лапароскопии, если она возможна. Лапароскопия переносится легче и дает меньше осложнений. А это при беременности очень важно. Кроме того, при ней есть возможность применения эпидурального обезболивания, что меньше вредит малышу.
Если же расположение отростка неудобное или клиника не обладает необходимым оборудованием, проводят и обычную классическую операцию по удалению отростка – разрез в области живота, в зависимости от сроков беременности разрез будет в разных местах.
В послеоперационном периоде
Вести беременных в послеоперационный период нелегко. Хирург должен иметь опыт работы с женщинами в положении или консультироваться с акушером-гинекологом. Профилактику и лечение возможных осложнений проводят с учетом растущего живота. Сразу после проведения операции на живот накладывают холод и груз, но очень аккуратно. Чтоб не спровоцировать осложнений беременности.
Беременной надо очень медленно расширять режим, очень бережно выбирать средства, направленные на нормализацию работы пищеварения. Применяют физиотерапевтические методы. Улучшающие работу кишечника и сохраняющие беременность, антибиотики подбирают, не влияющие на малыша.
Чтобы не было преждевременного прерывания беременности, после операции такие беременные длительно находятся на постельном режиме, чтобы швы хорошо зажили. Им применяются особые методы лечения – успокоительные препараты, если повышается тонус матки и появляется ее сократимость – свечи или инъекции с папаверином, магнезия, электрофорез с витамином В1.
Особые условия.
После того, как беременную женщину выписывают из стационара, она находится на особом учете в группе риска по возникновению преждевременных родов. Этим категориям женщин проводят все возможные мероприятия по сохранению беременности и родоразрешению в положенный срок.
У таких беременных к плоду относятся, как к перенесшему внутриутробное инфицирование и он наблюдается по особым протоколам. За его состоянием и развитием следят с особой тщательностью – часто проводят осмотры, УЗИ исследования и доплерометрию, проверяют уровень гормонов и оценивают состояние плода по КТГ.
Если по результатам обследований выявляются признаки гипоксии или фетоплацентарной недостаточности, женщине предлагают стационарное лечение.
Если же роды начинаются вскоре после операции, ранее 3-4 суток с момента проведения операции, необходима особая осторожность. Применяется тугое бинтование живота, чтобы предотвратить расхождение швов в области операционного поля, женщину в обязательном порядке обезболивают – в основном применяют эпидуральную анестезию. В процессе родов проводится профилактика гипоксии плода и его страдания.
Во втором периоде родов для ускорения изгнания плода применяют эпизиотомию – рассечение промежности, так как потуги увеличивают внутрибрюшное давление и это негативно сказывается на состоянии швов после недавней операции. Послеродовый период проходит обычно. Как у женщины без оперативного вмешательства. Хотя могут быть продолжены курсы антибиотика в связи с опасностью инфицирования. Выписка из роддома домой производится по согласованию с хирургами и после образования состоятельных швов и отсутствии признаков инфекции и осложнений.
Даже если роды возникают в достаточно отдаленный срок от операции, отношение к роженице в родах будет крайне бережным, так как у таких женщин возможны спайки в области операционного шва и осложнения, связанные с самими родами – аномалии родовой деятельности, опасность кровотечения в родах и после них.
Конечно, аппендицит во время беременности – это плохо, это опасно и грозит операцией. Но затягивать с его лечением нельзя, необходима срочная помощь, операция, и тогда вашему крошке ничего не будет угрожать!
