Внезапная сердечная смерть (ВСС), связанная со спортивной активностью, является редким, но, безусловно, трагическим событием. Эти риски существуют и у молодых и, на первый взгляд, абсолютно здоровых людей.
Несмотря на то, что часть смертей необъяснима, большинство из них связаны с ранее не диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Именно поэтому необходимо как можно раньше выявлять лиц, подверженных этому риску для ограничения интенсивных физических нагрузок и минимизации случаев ВСС.
Чаще всего ВСС у спортсменов вызвана злокачественными аритмиями, обычно устойчивой желудочковой тахикардией (ЖТ) или фибрилляцией желудочков (ФЖ) и развивается чаще у предрасположенных лиц с ранее не диагностированными заболеваниями сердца (например, гипертрофической кардиомиопатией, аритмогенной кардиомиопатией и т.д.).
Заболеваемость ВСС среди молодых спортсменов на самом деле довольно низкая, от 1: 50 000 до 1:100 000 молодых спортсменов в год. Этот показатель заметно выше у пожилых людей, приближаясь к 1:7000 случаев в год.
К самым вероятным причинам ВСС относят:
- структурные заболевания сердца (гипертрофическая кардиомиопатия, аномалии расположения коронарных артерий, синдром Морфана),
- наследственные синдромы, связанные с появлением аритмии (синдром Бругада, синдром удлиненного интервала QT и др.),
- ишемическая болезнь сердца.
Причины ВСС отличаются в различных возрастных группах.
Регулярные интенсивные физические нагрузки могут повышать вероятность ЖТ/ФЖ за счет двух механизмов:
● Структурные изменения сердечной мышцы - развитие фиброза и нарушение нормальной архитектуры сердечной мышцы, приводящие к появлению патологического аритмогенного субстрата;
● Физиологические изменения - механическая нагрузка, приходящая к повышенному потреблению миокардом кислорода, усилению кровоснабжения, выделению катехоламинов и электролитному дисбалансу. Это, в свою очередь, может провоцировать злокачественные аритмии у восприимчивых людей с сопутствующими сердечными аномалиями.
Вероятность ВСС, связанная со спортивной активностью, порождает два вопроса:
● Как выявлять предрасположенных лиц до начала занятий спортом?
● Какие ограничения (если таковые имеются) необходимы лицам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями для снижения риска ВСС?
Ответы на эти вопросы сложны и противоречивы и часто основаны на ограниченных клинических данных и единичном мнении экспертов. Они связаны с тремя факторами:
● Возраст человека,
● Характер деятельности (например, соревновательная или любительская активность),
● Характер основного заболевания сердца.
Возраст человека
Хотя определения и меняются в различных источниках, важно выделить категории спортсменов по возрасту и уровню их привычной нагрузки:
1.Молодые спортсмены
– Чаще это учащиеся средней школы и студенты, но в целом лица моложе 35 лет, у которых ВСС обычно обусловлена различными врожденными пороками сердца.
2.Спортсмены–мастера / профессиональные
- лица старше 35 лет, у которых ВСС чаще всего ассоциируется с ишемической болезнью сердца.
Среди «мастеров» выделяют:
А. Конкурентоспособные/ высококвалифицированные спортсмены
– эти спортсмены занимаются организованными командными или индивидуальными видами спорта, в которых регулярно проводятся соревнования, с акцентом на достижения. Они регулярно участвует в тренировках и соревнованиях высокого уровня и, как правило, не соглашаются ограничивать свою активность.
Б. Спортсмены–любители
- они занимаются спортом для поддержания здоровья и / или получения удовольствия. Уровни активности могут быть высокими, а отличие от профессионального спорта неуловимым.
Существует еще одна условная классификация, основанная на минимальном объеме упражнений, принятая в нашей стране:
• “Высококвалифицированные” спортсмены (т.е. национальные сборные, олимпийцы и профессиональные спортсмены) обычно тренируются ≥10 ч в нед.;
• “профессиональные” спортсмены (т.е. спортсмены вуза, колледжа и старшие (мастера) клубного уровня) тренируются ≥6 ч в нед.;
• “рекреационные” спортсмены занимаются спортом ≥4 ч в нед.
Это различие является в некоторой степени условным, поскольку некоторые рекреационные спортсмены, такие как велосипедисты на длинные дистанции и бегуны, занимаются ФТ в больших объемах, чем некоторые профессиональные атлеты, занимающиеся спортом, не связанным с высокими физическими нагрузками (ФН).
Все данные литературы по ВСС во время физической нагрузки чаще касаются «соревновательных» видов спорта. Тем не менее, некоторые виды любительской активности могут быть такими же энергичными. Именно поэтому их также ограничивают у людей с одним из сердечно-сосудистых заболеваний, обычно ассоциируемых с ВСС. В то время как частота ВСС выше у спортсменов, профессионально занимающихся спортом, общее число случаев ВСС больше у спортсменов-любителей из-за огромного количества людей, самостоятельно занимающихся спортом («для себя»).
Баланс между рисками и пользой от спортивной активности зависит от нескольких факторов:
- базовый уровень физической подготовки,
- характер и интенсивность спортивных занятий,
- наличие и степень сердечных заболеваний,
- психологическая и физическая пользу от спорта.
Для пациентов с врожденным заболеванием, имеющим структурный или аритмический субстрат, возможный повышенный риск, связанный с участием в спортивной деятельности, обычно требует некоторого ограничения спортивной активности. Однако следует признать, что эти ограничения обычно основаны на мнении экспертов, а не на контролируемых исследованиях.
Пациентам с известными генетическими нарушениями, которые могут предрасполагать к ВСС (например, гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, синдром Марфана, синдром удлиненного интервала QT), рекомендуется избегать спортивной нагрузки со следующими характеристиками:
● "Взрывная" нагрузка, включающая быстрое ускорение и замедление, как это обычно бывает в спринте, баскетболе, теннисе и футболе. Предпочтительны занятия со стабильным расходованием энергии, такие как бег трусцой, езда на велосипеде по ровной местности и плавание.
● Экстремальные условия окружающей среды (температура, влажность и высота), которые влияют на объем крови и электролиты.
● Систематическая и прогрессирующая тренировочная нагрузка, направленная на достижение более высоких уровней физической подготовки и совершенства.
Пациентам с необычными клиническими проявлениями или с высоким риском осложнений могут потребоваться более строгие ограничения.
Это пациенты, у которых имеются
• обмороки или предобмороки (особенно во время физической нагрузки),
• предшествующие эпизоды аритмии;
• имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.
Однако для большинства других людей, включая пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, общая польза от регулярных физических упражнений намного перевешивает риски. Чаще всего уместна разумная умеренная программа упражнений.
Некоторый уровень ограничения активности рекомендуется почти всем людям с хронической патологией сердца. При этом конкретные ограничения зависят от основного процесса и других сопутствующих заболеваний:
- Физически активные бессимптомные люди без известных сердечно-сосудистых заболеваний
– Эти люди могут продолжать свои обычные умеренные или интенсивные физические упражнения и постепенно увеличивать нагрузку в зависимости от переносимости. Те, у кого появляются признаки или симптомы сердечно-сосудистых заболеваний, должны прекратить нагрузку и обратиться за консультацией к врачу, прежде чем возобновлять физические упражнения любой интенсивности.
2.Физически активные бессимптомные люди с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями
– Те, кто прошел медицинское обследование в течение 12 месяцев, могут продолжать программу упражнений средней интенсивности. Появление симптомов заболевания требует немедленного прекращения нагрузок и консультации врача.
3.Физически неактивные люди без известных сердечно-сосудистых заболеваний
– Эти люди могут начинать упражнения легкой и умеренной интенсивности и постепенно увеличивать их интенсивность без консультации врача при условии, что нет патологических симптомов заболевания
4.Физически неактивные лица с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями или признаками / симптомами, указывающими на сердечно-сосудистое заболевание
– Таким пациентам следует обратиться к врачу перед началом программы упражнений, независимо от ее интенсивности.
Причины внезапной сердечной смерти
ВСС у спортсменов часто возникает при наличии структурной болезни сердца, хотя основное заболевание обычно не выявляется до появления эпизода аритмии.
Структурные заболевания сердца могут повышать риск ВСС за счет следующих механизмов:
● желудочковые тахиаритмии, которые развиваются в аномальном миокарде и / или областях фиброзного замещения ткани миокарда.
● брадиаритмия или асистолия из-за распространения патологического процесса на проводящую систему с развитием полной блокады сердца.
● обмороки из-за усиления кровоснабжения и нагрузки на сердце при гипертрофической кардиомиопатии, стенозе аорты.
● расслоение магистральных сосудов (например, при синдроме Марфана).
Спортсмены моложе 35 лет
В нескольких крупных исследованиях оценивалась ВСС у спортсменов моложе 35 лет. В большинстве случаев присутствовала «структурная болезнь» сердца, хотя более современные данные указывают на внезапную аритмическую смерть при структурно нормальном сердце.
Наиболее распространенные «структурные заболевания» сердца:
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• аномальное строение/расположение коронарной артерии,
• аритмогенная кардиомиопатия,
• миокардит,
• коронарный атеросклероз.
Спортсмены старше 35 лет
- преобладающей причиной ВСС при физической нагрузке в этой группе является ишемическая болезнь сердца
По материалам портала UpToDate.
Будьте здоровы 🌹
С уважением,
Кулакова Евгения
#кардиолог_насвязи
Статья носит ознакомительный характер и не может заменить консультацию врача
