Яичники имеют сравнительно короткий функциональный срок по сравнению с другими органами, а генетические особенности и патологические повреждения могут еще больше его сократить. Поэтому, сохранение функции яичников следует рассматривать у женщин с угрозами овариальному резерву, такими как старение, преждевременная недостаточность яичников(ПНЯ) и снижение овариального резерва(СОР). У трети женщин с ПНЯ сохраняются покоящиеся фолликулы, которые могут быть реактивированы для формирования яйцеклеток, что доказано активацией спящих фолликулов in vitro.
В этой статье обсудим механизмы и клинические данные, относящиеся к новым терапевтическим стратегиям с использованием фрагментации яичников, стволовых клеток или богатой тромбоцитами плазмы для восстановления функции яичников у женщин старшего репродуктивного возраста (>38 лет) или с ПНЯ или с СОР.
❇️Методы реактивации фолликулов демонстрируют многообещающие экспериментальные результаты и были успешными в некоторых случаях, когда был установлена ПНЯ или диагностировано СОР; однако существует мало клинических доказательств, оправдывающих их широкое клиническое применение. ❇️Помимо этих контекстов, также обсуждается, как новое понимание биологических механизмов, управляющих динамикой фолликулов и компетентностью яйцеклеток, может сыграть роль в устранении повреждения яичников, поскольку ни один метод не изменяет их качество. Дополнительные исследования должны быть направлены на увеличение количества и качества фолликулов.
❇️Наконец, существует небольшая, но важная подгруппа женщин, у которых отсутствуют остаточные фолликулы и которым требуется генерация яйцеклеток из стволовых клеток.
ПНЯ - это гетерогенное заболевание, поражающее 1% женщин репродуктивного возраста, определяющееся повышенным уровнем гонадотропинов, включая ФСГ, и нерегулярными или отсутствующими менструациями в возрасте до 40 лет.
СОР или плохая реакция яичников на стимуляцию также неоднородна и часто встречается во время лечения бесплодия у женщин с регулярными менструациями. Многие случаи СОР, наблюдаемые в клинической практике, являются физиологическими и представляют собой зависящее от возраста снижение овариального резерва.
Из-за различной этиологии ПНЯ и СОР несопоставимы и, хотя лучшей клинической моделью для тестирования альтернатив активации спящих фолликулов является ПНЯ, значительное число пациенток с СОР и их требования избегать использования сторонних репродуктивных технологий вынудили исследователей и клиницистов применять те же принципы активации фолликулов у женщин в обоих группах в попытке улучшить репродуктивную функцию. Такой опыт поможет понять, какой метод активации фолликулов лучше работает в том или ином состоянии.
Какие же методы известны на данный момент:
✅IVA- метод лапароскопического удаления коркового слоя яичника с последующим дроблением ее на кусочки до 1мм, за 48 часов до реимплантации проводилось внутривенное введение активаторов роста фолликулов. Проведенные позднее исследования на пациентах после онкологических заболеваний показали более высокую частоту восстановления цикла и частоту наступления беременности только лишь при использовании оперативного вмешательства, что позволило отказаться от препаратов, активирующих клетки, избегая при этом криоконсервации ткани яичников и связанной с этим потери фолликулов. Этот безлекарственный подход более применим в клинической практике из-за потенциальных канцерогенных эффектов, а также из-за повреждения ДНК, о которой сообщалось в первичных ооцитах после стимуляции. Метод в итоге получил название-фрагментация яичников с целью активации фолликулов- OFFA(или iva без лекарств). Общий кумулятивный показатель успешности беременности варьировался от 30% в популяции с ПНЯ до 60% женщин с СОР. При этом концентрации АМГ или ФСГ в сыворотке крови не улучшались. В этой области необходимы дополнительные исследования, но, учитывая доказательства молекулярного и биологического эффекта, пациенты, для которых донорство яйцеклеток не является альтернативным методом лечения и у которых маловероятно развитие фолликулов (лица с ПНЯ), могут применять активацию фолликулов путем фрагментации коркового слоя.
✅ASCOT- аутологичная трансплантация яичников стволовыми клетками. Использование стоволовых клеток уже давно успешно применяется в регенеративной медицине. Причем использование разных линий клеток позволяет достичь необходимых результатов. BMDSC - это мононуклеарные клетки, с низкой иммуногенностью, которые могут самообновляться и дифференцироваться после повреждения тканей (высвобождение цитокинов). Более того, пролиферация и мобилизация клинически значимых количеств клеток в периферическую кровь достигается с помощью фармакологических методов лечения, таких как гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (g-csf), а BMDSC можно легко собрать с помощью афереза, избегая инвазивных методов. Будучи зрелыми стволовыми клетками, они могут секретировать растворимые факторы, такие как цитокины и факторы роста, для стимуляции соседних клеток. Таким образом, паракринная передача сигналов BMDSC может играть ключевую роль в яичниках, поддерживая функцию и восстановление яичников, оказывая антиапоптотические и антифибротические эффекты.
В исследование были включены в общей сложности 17 женщин с СОР в соответствии с критериями ESHRE (<40 лет, 3-5 лет бесплодия). Первоначально стволовые клетки были мобилизованы и собраны из периферической крови методом афереза после 5-дневного фармакологического лечения (g-csf). Затем клетки вводили путем внутриартериальной катетеризации в одну артерию яичника, оставляя другой яичник в качестве контроля.
❇️В течение 6-месячного наблюдения биомаркеры овариального резерва (КАФ и АМГ) были повышены у 81,3% участниц.
❇️После ASCOT 88,2% женщин начали циклы ЭКО, получив в общей сложности 51 яйцеклетку МII и 36 эмбрионов после ИКСИ.
❇️В общей сложности частота наступления беременности после ASCOT составила 33,3%, при этом 3 беременности были зачаты естественным путем.
❇️Однако уровень эуплоидии составил всего 16% из-за старшего репродуктивного возраста участниц.
После этого пилотного исследования были сделаны выводы:
➡️высокая частота наступления беременности предполагает, что инвазивный забор клеток с последующим культивированием клеток не является обязательным для получения хороших репродуктивных результатов.
➡️КАФ, увеличилось как в обработанном, так и в контрольном яичнике, что позволяет предположить, что циркулирующие факторы роста и BMDSC оказывают благоприятное воздействие на оба яичника, и ставит под сомнение необходимость прямой артериальной инфузии клеток.
➡️улучшение биомаркеров овариального резерва наблюдалось через 4 недели после лечения ASCOT, что подтверждает теорию о том, что вторичные и преантральные фолликулы, извлекают выгоду из свойств стволовых клеток и гранулезы, предотвращая атрезию.
➡️наконец, BMDSC может увеличивать овариальный резерв, но не оказывать влияния на качество яйцеклеток, которое напрямую связано с возрастом и экспоненциально снижается, начиная с 38 лет.
✅PRP применяется во многих областях, включая хирургию пародонта и полости рта, ортопедию, эстетику, лечение ожогов, офтальмологию, а также хирургию позвоночника, сердца и травматологию. В контексте ткани яичников PRP может играть важную роль в фолликулогенезе и овуляции, обеспечивая соответствующую среду для поддержки отбора и роста фолликулов таким же образом, как тромбоциты участвуют в заживлении ран и регенерации тканей после разрушения клеток. Цитокины PRP обладают свойствами усиления васкуляризации, оказывает проангиогенное действие и регенеративные клеточно-независимые механизмы в ткани яичников, активируя ранее существовавшие покоящиеся фолликулы посредством различных растворимых факторов роста, участвующих в росте фолликулов, ангиогенезе.
Преимущество PRP заключается в том, что его можно легко получить при минимальном вмешательстве. У пациента выделяют периферическую кровь и центрифугируют для отделения PRP от плазмы, бедной тромбоцитами, обеспечивая концентрацию тромбоцитов в 10 раз превышающую концентрацию в циркулирующей крови.
В клинической практике тонкие иглы с ультразвуковым управлением помогают вводить PRP непосредственно в яичник.
Были проведены различные ретроспективные исследования у женщин с ПНЯ, показывающие многообещающие результаты в улучшении биомаркеров овариального резерва, особенно в первые месяцы после инфузии prp; также наблюдалось увеличение количества яйцеклеток и эмбрионов и более высокие показатели беременности.
Кроме того, prp был протестирован у женщин в перименопаузе и менопаузе.
4 различных пилотных исследования с участием 120 пациенток с ПНЯ, СОР, перименопаузой или менопаузальным синдромом (по 30 с каждой патологией) показали, что prp, вводимый на 3-й день менструального цикла, за исключением женщин с аменореей, которые получали его в случайный день, улучшал биомаркеры овариального резерва.
➡️В группе СОР биомаркеры овариального резерва улучшились, особенно в первом цикле после вмешательства, а эффективность ИКСИ улучшилась после лечения с частотой наступления беременности 46,6% (по сравнению с отсутствием беременностей до вмешательства).
➡️У участниц с ПНЯ у 60% набранных женщин восстановился менструальный цикл, в дополнение к улучшению концентрации гормонов (АМГ и ФСГ) и КАФ. Частота беременностей составила 10%, и все они были естественными.
➡️У пациенток в перименопаузе восстановление менструаций происходило в 80% случаев наряду со снижением уровня ФСГ. Частота естественного зачатия составила 13,3%, за ней последовали 3 живорождения. ➡️Восстановление менструаций наблюдалось у 43,3% женщин в постменопаузальной группе с улучшением гормонального фона и 3,3% беременностей с одним живорождением.
Авторы пришли к выводу, что результаты были более оптимистичными у женщин с СОР и перименопаузой, чем с ПНЯ и менопаузой. Т.о, результаты у пациенток с показывают восстановление функции яичников в первые 2-3 месяца после prp-вмешательства, аналогичное описанному после лечение стволовыми клетками.
Однако в исследованиях используются разные объемы PRP и протоколы активации, а характеристики популяции неоднородны, что, вероятно, приводит к различиям в результатах. Это затрудняет получение стандартизированных протоколов для будущих исследований.
Вывод о том, что лечение PRP может быть альтернативой лечение женщин с СОР является жизнеспособным, учитывая повышенную частоту наступления беременности, о которой сообщается в литературе, даже несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований. В будущем PRP как альтернативная терапия должна быть дополнительно исследована.
Методы реактивации яичников в значительной степени направлены на усиление процесса активации и роста фолликулов, однако ни один из них не показал значимого улучшения качества ооцитов. Поэтому крайне важно изучение методов, по изменению и улучшению качества ооцитов и эмбрионов, т.к. эти параметры значительно снижаются с возрастом.
✅MST. Снижение содержания митохондрий, как источника энергии, а так же падение качества других органелл в ооцитах с возрастом женщины приводит к нарушению оплодотворения и развития эмбриона. Чтобы преодолеть это, в доклиническом исследовании был разработан метод переноса материнского веретена деления(MST), который внедряется в ооциты и обеспечивает соответствующий цитоплазматический и митохондриальный механизм от донора для правильного развития эуплоидного эмбриона. MST был успешно использован в более чем 90% реконструированных яйцеклеток в исследовании с человеческими яйцеклетками от 25 доноров с предшествующей массивной остановкой эмбриона,
➡️что привело к увеличению частоты оплодотворения после ИКСИ и получению бластоцист хорошего качества (60,5%) с общей эуплоидией 50%.
➡️MST произвела по крайней мере одну бластоцисту хорошего качества у 65% женщин, что позволило перенести девять эмбрионов и привело к шести клиническим беременностям, приведшим к двум живорождениям (и трем продолжающимся беременностям) в популяции с очень плохим прогнозом из-за остановки эмбрионов.
Молекулярные пути, связанные с качеством яйцеклеток и транслокационным потенциалом для продления продолжительности жизни яичников.
На качество ооцитов влияет несколько факторов(возраст, болезни, нарушение биоэнергетики, окислительный и метаболический стресс, экзогенные агенты). Были предложены различные подходы к восстановлению качества ооцитов:
➡️восстановление длины теломер и активности теломеразы с помощью фармакологических методов лечения. ➡️Уравновешивание метаболического и окислительного стресса в яйцеклетках на ранних стадиях за счет насыщения nad+.
➡️Инициирование механизмов повреждения и репарации ДНК, чтобы избежать атрезии вызванной разрывом двухцепочечных цепей путем снижения активности check2.
В настоящий момент все эти методики находятся на стадии доработки.
Выводы: существует очевидная потребность в сохранении фертильности и/или предотвращении повреждений яичников. Когда повреждение становится необратимым у женщин с ПНЯ или СОР, реактивация фолликулов показывает многообещающие экспериментальные результаты, но клинических доказательств мало. Основное внимание следует сосредоточить не только на повышении количества растущих фолликулов, но, что более важно, также и качества яйцеклеток.
Исследования этой группы ясно показывают, что применение ASCOT улучшило количество фолликулов у многих пациентов, хотя показатели анеуплоидии все еще находились в диапазоне, ожидаемом для этого возраста. Поэтому важно исследовать молекулярные пути, которые могут играть определенную роль в физиологии яйцеклеток. Будущие подходы должны быть сосредоточены на восстановлении биоэнергетики и метаболизма яйцеклетки, окислительного статуса, способности к репарации ДНК и сбалансированного апоптоза, а также на поддержании длины теломер для более персонализированного репродуктивного лечения в соответствии с диагнозом и возрастом пациентки. Это включает в себя возможность генерировать яйцеклетки "de novo" из индуцированных плюрипотентных стволовых клеток, когда нет фолликулов для спасения или яйцеклеток для восстановления.
