На основе клинических рекомендаций Минздрава 2022 года «Рак молочной железы»
В первой статье разобрались с определением метастатического рака и правилами выбора лечения, во-первых, преимущественно лекарственной терапии с «вкраплениями» при возможности или крайней необходимости локальных методов лечения – облучения и оперативного вмешательства.
Во-вторых, выбор методики лекарственной терапии зависит от степени гормональной зависимости раковых клеток: при высокой концентрации рецепторов эстрогенов и/или прогестерона предпочтительна гормональная терапия, при отсутствии зависимости – только химиотерапия, при умеренной концентрации рецепторов – гормонотерапия после завершения химиотерапии.
Какие схемы химиотерапии лучшие?
Нет стандарта химиотерапии метастатической карциномы молочной железы, но есть комбинации, продемонстрировавшие в клинических исследованиях максимальный эффект при переносимой токсичности. И это преимущественно антрациклины с таксанами, то есть «красная химия» с паклитакселом или доцетакселом вместе и отдельно.
Если в анамнезе такая комбинация уже применялась, например, при профилактической терапии, очень важен срок, прошедший после завершения последнего курса до появления метастаза. Если прошло менее полугода, то считается, что польза от такой комбинации уже исчерпана и надо менять лекарства. При большем «свободном» от рака периоде можно вернуться к этим же цитостатикам.
Комбинированная химиотерапия – сочетание двух и более препаратов не обязательно, результата можно достичь при применении и одного препарата – это монохимиотерапия, токсичность будет не столь интенсивной и не такой разнообразной. Иногда удовлетворительная (насколько это возможно при введении цитостатика) переносимость терапии главнее быстрого результата при применении схемы из нескольких цитостатиков, например, при тяжёлом состоянии. Монотерапия «мягко» подействует, состояние улучшится, тогда не возбраняется усугубить противораковый напор.
При карциноме молочной железы действенны многие цитостатики, никак не меньше двух десятков, есть из чего выбирать и с чем сочетать.
Сколько курсов химиотерапии нужно провести
Первая используемая комбинация или один препарат считаются первой линией терапии, после смены лекарств – вторая линия и так далее. Выбранную терапию применяют до исчерпания пользы – до прогрессирования или непереносимой токсичности.
При «красной» химиотерапии существует непреложное правило – суммарная доза препарата за все курсы лечения не должна быть для доксорубицина выше 450-500 мг на квадратный метр поверхности тела, для эпирубицина - 900 мг на м2. Для женщины среднего роста с весом 75 кг лимит доксорубицина около 850 мг за всё время, эпирубицина – почти вдвое больше.
Для других цитостатиков подобного ограничения нет, поэтому критерий завершения лечения - «непереносимая токсичность», то есть химиотерапию проводить невозможно без тяжких последствий и просто не получается, например, из-за длительных осложнений с кровью, не восстанавливающимися слизистыми.
При отсутствии непереносимой токсичности химиотерапия проводится тоже не до бесконечности, а до прогрессирования рака – появления новых очагов или увеличения старых. Как правило, достаточно 6 курсов, как продемонстрировали многочисленные клинические исследования, дальше результативность не нарастает. Максимальный эффект достигается при первых двух-трёх курсах, когда гибнут чувствительные клетки, а толерантные к лекарствам клетки «засыпают», прекращая размножение. Это состояние считается «стабилизацией» карциномы, оно может продолжаться месяцы и годы. Тем более, что уже при минимальном уровне гормональных рецепторов – выше 1% ЭР и/или ПР не бесполезны гормональные препараты, после завершения курсов химиотерапии их принимают годами – до прогрессирования метастазов.
Когда и как оценивается эффективность химиотерапии
В отличие от профилактической – адъювантной химиотерапии в процессе лечения метастазов эффективность оценивается по объективным критериям – по изменению размеров видимых опухолевых узлов, по динамике рентгенологической картины при внутренних очагах.
Метастазы в лёгких, печени и в других внутренних органах можно мониторить практически перед каждым курсом, но оптимально через каждые 2 курса. В клинических рекомендациях указывается «каждые 2-4 цикла проводить объективную оценку эффективности проводимой химиотерапии при помощи КТ». Всё дело в доступности и стоимости КТ, если динамику можно оценить другим менее дорогостоящим способом, то никто не помешает.
При костных поражениях для реализации эффекта требуется время – не менее 3 месяцев, это как раз 4 курса, раньше адекватно оценить результат не способны даже КТ и МРТ. «Сцинтиграфию следует выполнять каждые 4 цикла, выполнение ПЭТ-КТ и определение уровня опухолевых маркеров является опциональным», то есть не обязательным.
Чем дополняется химиотерапия
При наличии гена множественной лекарственной резистентности HER2 для купирования устойчивости клеток рака к цитостатикам каждые 3 недели вводится анти-HER2-препарат: трастузумаб, пертузумаб вместе или по одиночке, но никак не менее года. При первом прогрессировании анти-HER2-препараты продолжают вводить, а противораковая терапия – химия или гормоны назначаются другие.
При костных метастазах используются остеомодификаторы (ОМА) – бисфосфонаты или моноклональное антитело деносумаб. Противораковым действием ОМА не обладают, хоть производители как будто бы его обнаруживали. Главное действие ОМА – уменьшение боли и удержание кости от патологического перелома при охранительном режиме, то есть бережном отношении к себе пациентки.
Продолжение следует…