Флегмона желудка (ФЖ) – это гнойное воспаление стенки желудка, при котором происходит поражение главным образом подслизистого слоя.
Описано это заболевание еще в древности Галеном. Первое известное упоминание зафиксировано в 160 г. н.э. Впервые о ФГ в России писал Н.М. Сварицкий-Сварицка в 1841г. Сам термин «флегмона желудка» был предложен П. Коноваловым 1888 г.
Флегмона желудка относится к редким заболеваниям, частота данной патологии среди других хирургических заболеваний желудка составляет по разным данным, от 0,004 до 0,01%. Данное заболевание описано у пациентов различных возрастных групп: начиная от младенцев 3-месячного возраста и заканчивая пожилыми пациентами.
Чаще всего ФЖ страдают мужчины в возрасте 40-60 лет (по другим данным, 20-40 лет). Общая летальность при данной патологии достаточно высока.
Флегмона желудка у детей встречается крайне редко, чаще всего описывается как казуистика.
Развитие данного заболевания связано с проникновением патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в стенку желудка. При этом воспалительный процесс локализуется преимущественно в подслизистом слое.
Наиболее частой причиной заболевания при флегмоне желудка большинство авторов считают проникновение инфекционного агента в подслизистый слой через поврежденную слизистую оболочку. К основным повреждающим факторам можно отнести следующие: различные оперативные вмешательства на желудке, эндоскопические манипуляции (полипэктомии, биопсии), повреждение слизистой оболочки проглоченными острыми инородными телами (иглами, рыбьими костями и т.д.). Большое значение имеет снижение кислотности желудочного сока. При ахилии возможно развитие гноеродной флоры, против которой желудочная стенка беззащитна.
По данным литературы, альфа-гемолитический стрептококк выступает возбудителем заболевания в 45-75% случаев. Среди других возбудителей при флегмоне желудка встречаются стафилококк, пневмококк, E.coli, клостридии, протей. Однако не во всех случаях удается выявить возбудителя заболевания.
Патологоанатомическая картина флегмоны желудка имеет закономерную стадийность. В начале заболевания процесс локализуется в подслизистом слое. Постепенно нарастает отечность с диффузной нейтрофильной инфильтрацией всей стенки желудка, отмечается переход воспалительного процесса на малый и большой сальник. В этот период подслизистая ткань находится в состоянии резкого отека и гнойного расплавления. Возможно образование гнойника и его прорыв, чаще в полость желудка. Воспаление брюшины развивается, как правило, контактным путем.
Клиническую картину ФЖ нельзя назвать специфичной. В целом можно выделить три основных синдрома:
- болевой синдром
- диспепсический синдром
- синдром интоксикации.
Заболевание начинается с болевых ощущений в эпигастральной области. Боль постепенно усиливается, может иррадиировать в правую лопатку, в спину, за грудину. Достаточно характерным для данной патологии является симптом Денингера: боли в животе усиливаются при горизонтальном положении пациента и уменьшаются, если пациент принимает вертикальное положение.
Если присоединяется такое грозное осложнение, как перитонит, боль нарастает и распространяется по всему животу. Диспепсический синдром включает в себя тошноту, отрыжку, слюнотечение, появляется неприятный запах изо рта. В более поздние сроки присоединяется многократная, мучительная, изнуряющая рвота, которая не приносит облегчения пациенту. Патогномоничным признаком для ФЖ можно назвать примесь гноя в рвотных массах, также может наблюдаться и примесь крови. В дальнейшем повышается температура тела (до 39-40°С), появляется озноб, нарастают симптомы интоксикации и воспалительные явления со стороны брюшной полости.
- Пациент адинамичен, язык сухой, обложен серым налетом;
- дыхание становится поверхностным; появляется склонность к тахикардии и снижению АД;
- выражение лица страдальческое.
При пальпации в области эпигастрия - резкая болезненность, дефанс, в некоторых случаях удается пропальпировать инфильтрат. В случае присоединения перитонита и развития пареза кишечника можно отметить вздутие живота, определяются положительные перитонеальные симптомы.
В общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи: белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры.
Помощь в диагностике ФЖ могут оказать рентгенологические и эндоскопические методы обследования, УЗИ органов брюшной полости, а также лапароскопия.
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в некоторых случаях удается обнаружить воздух в стенке желудка (так называемый пневматоз). При контрастном исследовании можно отметить снижение эвакуаторной функции, сглаженность слизистой оболочки желудка.
В результате гнойного воспаления желудочная стенка утолщается, резко снижается или вовсе исчезает ее эластичность, образовавшийся воспалительный инфильтрат подслизистой оболочки пролабирует в просвет желудка, визуально напоминая опухоль, образуя таким образом сужение и дефект наполнения.
При ФГДС определяется сглаженность, отечность и гиперемия слизистой оболочки, иногда можно обнаружить наложения фибрина и очаги некроза в проекции патологического очага. Биопсия помогает верифицировать диагноз. При УЗИ органов брюшной полости можно выявить циркулярное утолщение (до 2,5 см) стенки желудка, а также сужение его просвета. При компьютерной томографии определяется слоистость стенки желудка, ее утолщение (локальное или диффузное), иногда с пузырьками воздуха в толще стенки (пневматоз).
На сегодняшний день не выработана общепринятая тактика лечения пациентов с ФЖ. При выборе метода лечения следует учитывать локализацию процесса, его распространенность, стадию заболевания, наличие осложнений. Немаловажное значение при выборе тактики имеет возраст пациента, а также наличие сопутствующих заболеваний.
По данным литературы можно выделить три основных подхода к лечению данного заболевания: консервативный метод лечения; лапаротомия с различными вариантами оментогастропексии; резекция желудка, вплоть до гастрэктомии. Лечение флегмоны желудка у детей в начальных стадиях должно включать массивную антибактериальную, инфузионную и езинтоксикационную терапию, парентеральное питание с обязательной декомпрессией желудочно-кишечного тракта.
При отсутствии положительной динамики общего состояния и нарастании местных симптомов показано хирургическое лечение. Заболеваемость флегмоной желудка невысока у пациентов всех возрастных групп. У детей эта патология, вообще, встречается крайне редко. Кроме того, нет патогномоничных клинических симптомов, а также до сих пор не выработана единая тактика в подходах к лечению данной патологии, в особенности у детей. Все вышеуказанные обстоятельства делают диагностику и лечение флегмоны желудка крайне сложной.
Однако при возникновении осложнений заболевания (перитонита, перфорации) пациентам производится операция и основные тактические трудности возникают во время ее выполнения при выборе методики и объема самого вмешательства. Оптимальным методом лечения ограниченной флегмоны при отсутствии перитонита является резекция желудка в пределах здоровых тканей, что может обеспечить большую частоту благоприятных непосредственных и отдаленных результатов.
