Повседневная практика врача наполнена рутиной, и человек, кем бы он ни был и в какой бы специальности ни работал, со временем привыкает ко всему до такой степени, что даже такие явления как излечение от смертельного заболевания, либо ситуации, когда человека спасти невозможно, перестают восприниматься как что-то экстраординарное.
Но бывают случаи, к которым привыкнуть невозможно уже хотя бы потому, что встречаются они один раз в несколько лет.
Сегодня я хотел бы поделиться клиническим случаем пациента, у которого на фоне полного здоровья вначале появилась темная запятая в поле зрения левого глаза. При обращении к офтальмологу какой-либо серьезной проблемы доктор не выявил, появление запятой объяснил морщиной сетчатки глаза, что бывает у людей в процессе старения. Но чуть больше чем через полгода у пациента стало резко падать зрение и буквально за один месяц почти с единицы ухудшилось до такой степени, что он перестал различать детали, всё поле зрения "затянулось туманом".
А затем пациент обратил внимание на появление и быстрый рост черного пятна на конъюнктиве глазного яблока. Боль, либо даже дискомфорт при этом полностью отсутствовали. Другой офтальмолог, к которому обратился пациент, рекомендовал срочную консультацию онколога.
Пятном черного цвета оказалась первичная меланома конъюнктивы глаза - крайне редкое агрессивное заболевание. Данное заболевание встречается с частотой около 0,6 на 1 млн человек в год.
Чаще меланома конъюнктивы встречается у пожилых мужчин. Основным провоцирующим фактором является ультрафиолетовое излучение.
Наиболее частой клинической картиной является достаточно стремительно увеличивающееся пигментное плоское или утолщенное поражение конъюнктивы.
При подозрении на меланому конъюнктивы для подтверждения диагноза выполняется биопсия. При подтверждении диагноза проводится комплексное обследование для исключения метастазирования.
Метастазы чаще всего выявляются в региональных лимфатических узлах, т. е. подчелюстных и позадиушных лимфатических узлах, но примерно у 25% пациентов развиваются отдаленные метастазы без поражения региональных лимфатических узлов. Отдаленные метастазы меланомы конъюнктивы чаще диагностируются в легких, печени и головном мозге, а также по брюшине и на коже.
Основой метод лечения - хирургический. При небольшой опухоли без признаков метастазирования возможно органосохраняющее лечение, то есть без удаления глазного яблока. Локальный рецидив опухоли происходит у 18–35% пациентов после органосохраняющего лечения. Для снижения риска рецидива применяется послеоперационная лучевая терапия, а также криотерапия.
У 23–50% пациентов с меланомой конъюнктивы выявляется BRAF мутация, ассоциированная с менее благоприятным прогнозом, так как конъюнктивальные меланомы с мутациями BRAF более склонны к метастазированию. Однако, терапия ингибиторами BRAF и MEK улучшает выживаемость при неоперабельной метастатической болезни. Также при распространенном заболевании назначается иммунотерапия ингибиторами PD-1 и PD-L1.
Пациент был направлен мной в специализированное отделение крупного федерального научно-исследовательского онкологического центра для верификации диагноза с последующим лечением.
Вывод: в случае появления любого увеличивающегося в размерах пигментного новообразования на поверхности глазного яблока, пациент в обязательном порядке должен быть направлен к онкологу.