Она – назовем ее Мариной Викторовной – зашла в кабинет бодрой походкой. Сразу было видно, что человек передо мной подвижный, активный, и, как она сама про себя сказала – «с лабильной психикой». Это, кстати, ни хорошо, ни плохо, есть свои плюсы и минусы. Важно лишь то, как человек умеет с акцентуациями своего характера обходиться.
Выглядела Марина нормально, на свой возраст – предпенсионный или начало пенсионного – или даже чуть моложе.
Улыбчивая. Ухоженная. Когнитивно полностью сохранная, это я понял уже чуть позже.
Мы познакомились, и она сходу начала рассказывать про свои проблемы. Немножко сбивчиво – перескакивала с ситуации на ситуацию. Волнение, видимо, присутствовало. Хотя высокий темп речи, очевидно, был ей присущ всегда, как и порывистость, острое восприятие событий и слов.
Когда немного успели пообщаться, чуть успокоилась.
Однако, попросив ее сформулировать свой первичный запрос к психологу, столкнулся сразу с быстрым потоком серьезных жалоб.
Выделю основные, наиболее ее мучающие проблемы:
– тяжелая депрессия («я дома, как в тюрьме, а на даче еще хуже» – при том, что мужа характеризует в высшей степени положительно, с теплом о нем говорит, постоянно называет замечательным человеком);
– панические атаки (далее – ПА), сильно соматизированные: при нормальном для Марины давлении 110-115 мм рт.ст., в момент ПА оно достигает значения в 170. А однажды, на даче, врач «Скорой помощи» намерил 200! Триггером может послужить ссора с близкими или даже, например, чтение аннотации к принимаемым лекарствам (там всегда описан миллион побочных эффектов);
– травмирующие отношения с теми, кем любима, и кого сама любит: с мужем и взрослым сыном. Обычное общение слишком часто переходит в размолвки и даже ссоры;
– высоко квалифицированную работу, которой занималась всю жизнь (переводчик в узкоспециализированной области знаний) «сейчас ненавидит» (ее прямая речь), считает ошибкой выбора, и сегодня даже художественную литературу на языке не читает;
– утро всегда хорошее, есть надежда на прекрасный день, но «после обеда, а, особенно, к вечеру – накатывает».
Очень ее мучает и декларируемое отсутствие интереса вообще к каким-то занятиям, бесцельность существования.
Почему – декларируемое? Потому что сразу засомневался в этом, а позже точно понял, что Марина – активный, многое умеющий и многим интересующийся человек.
Казалось бы, очерченный круг проблем подтверждает мысль доверительницы о депрессивном расстройстве. Разве что «доброе» утро и «недобрый» вечер не вписываются: при депрессии обычно наоборот.
Конечно, психологи, даже клинические, диагнозов не ставят, но диагностикой-то, патопсихологической, заниматься обязаны. И вот здесь все три «инструмента» анализа – наблюдение, клиническая беседа и тесты – против предположения о депрессии буквально протестовали.
Так вот, с этим я сталкиваюсь постоянно.
Человек жалуется на депрессию, сам себе ставит диагноз (а иногда даже получает его от врача), но явно не понимает разницы между истинной депрессией и состоянием «усталости» от ощущения длительного или даже постоянного душевного дискомфорта.
И, по моему опыту, самой частой причиной этого душевного дискомфорта служит тревожное расстройство.
Хотя, когда я осторожно это предположил, Марина поначалу возразила: «Не может быть! Я всю жизнь была веселым, беззаботным человеком!». Однако, когда мы с ней начали «всю жизнь» вспоминать, то нашли признаки сегодняшних проблем и в детстве, и в юности, и в молодости, и в среднем возрасте. Пожалуй, единственно, что сильно изменилось в худшую сторону – это соматизация неприятных эмоциональных состояний. Она действительно стала более интенсивной, что тоже объяснимо: стенки сосудов с возрастом теряют эластичность.
Тесты мы также провели. Не в первую встречу, а на второй, когда ей уже стало чуть лучше. Иначе результаты были бы еще менее радостные.
В кабинете – тест на депрессию и тревожность HADS и на невротическую готовность – Хесс-Хек. Обе методики проверенные и компактные, за что и любимы.
Намерили мы с Мариной следующее:
по шкале депрессии три балла при норме до семи. А по шкале тревоги – аж 14 баллов, что, впрочем, и следовало ожидать по итогам клинического интервью и наблюдения. Норма, напомню, и по этой шкале до семи баллов. В диапазоне от 8 до 9 баллов предполагается субклиническое расстройство, а при 10 и выше – «полноценное» клиническое тревожное расстройство.
Еще раз: тесты диагноз не ставят, как и психологи. Диагноз ставит врач. Но акцентуации характера и личности показать могут. И если наши представления о психологических проблемах человека совпадают во всех трех «инструментах» исследования – наблюдение, беседа, тест – то, скорее всего, так оно и есть.
Хесс-Хек показал 23 балла, что является верхней границей нормы. Косвенно это свидетельствует о хорошей генетике: столько лет себя мучить и оставаться в пределах нормы, хоть и по ее верхней границе.
Используемые тесты, конечно, валидны, но все же, из-за компактности, порой недостаточно информативны. И для более глубоких исследований тревожности есть целые батареи тестов: Спилбергер-Ханин, Гамильтон, Бек, Прихожан, Тейлор и т.д. Ими можно не только оценить, есть тревожность или нет, но и посмотреть ее составляющие: ситуативную и эндогенную, коммуникационную, школьную и даже «магическую» (да, такой компонент тоже может присутствовать у людей, склонных к мистическим идеям и переживаниям). Однако в нашем случае интерес у психолога вполне приземленный: понять, где главные проблемы, и спланировать наиболее актуальные меры помощи.
Дома Марина прошла тест СМИЛ, «тяжелую артиллерию» психолога: 567 вопросов требуют порядка полутора часов сосредоточенной работы. Хотя, конечно, его бы тоже лучше проходить при психологе (послушать ответы, понаблюдать за мимикой, интонациями и жестикуляцией), однако, из-за его массивности, чаще всего СМИЛ «проходят» самостоятельно. Психолог лишь оценивает корректность полученных данных, для этого в СМИЛе тоже заложены мощные инструменты.
Здесь ответы были корректными. И дали нам массу интересных данных. Для коллег привожу профиль полностью.
Для меня же было принципиально важным объяснить Марине особенности ее реагирования на происходящее, определяемое тремя очень характерными подъемами по шкалам 4, 8 и 6. Если в двух словах, то 4-я шкала отвечает как раз за неустойчивость психики. И она же – за решительность, импульсивность.
Так все в человеке и устроено, нет никакой черты только плохой или только хорошей. Все зависит от ее выраженности и от сочетания черт. Например, слабо можно представить себе не слишком решительного летчика-истребителя. А вот пилот пассажирского лайнера, оставаясь достаточно решительным, должен быть отнюдь не склонным к импульсивным действиям.
Шестая шкала, которую в оригинале (тест MMPI) называют «эпилептоидностью», у нас именуется ригидностью аффекта. Потому что врачи ищут нозологии, а мы – акцентуации характера и личности.
Итак, 6-я шкала «отвечает» за целеустремленность, упорство в решении задач. Хорошо? Конечно. Но ее заметная акцентуация также может быть дескриптором «застревания» в эмоциях, идеях и даже свидетельствовать о повышенной агрессивности.
На самом деле, мы смотрим все без исключения шкалы и их соотношения, а не только пики. И, кстати, тревожность может быть дескриптором сразу нескольких шкал СМИЛ. Здесь, конечно, нужен опыт интерпретирования. Однако, когда посмотришь пять сотен профилей, а потом послушаешь и понаблюдаешь за их обладателями, этот инструмент становится весьма информативным. И именно поэтому я не люблю делать выводы только по профилю, не видя перед собой человека.
Далее началась работа по психологическому просвещению. Ведь когда понимаешь, как ты «устроен», тебе гораздо проще управлять собой оптимально. Марина с большим интересом и вниманием к этому отнеслась, что, конечно, сразу сказалось на результатах.
В общей сложности в кабинете мы отработали 9 сессий. И очень большую работу Марина провела дома, разбираясь с полученными знаниями, с нарабатываемыми навыками оценки и коррекции своего психоэмоционального состояния.
Ну, а теперь хочу предоставить слово героине моего повествования. Я считаю ее действительно героиней. Она сумела разобраться с собой и, самое главное, научилась совладать с тем, что так серьезно и долго портило ее жизнь.
Ниже приведено ее выпускное эссе, которое я никоим образом не корректировал, но, с разрешения Марины, снабдил своими комментариями.
Очень надеюсь, что и это «выпускное эссе» поможет многим другим людям справляться уже со своими проблемами.
Ее текст – курсивом, мои комментарии – прямым шрифтом.
«Я всегда была эмоциональным человеком, но я и представить себе не могла, что у меня может быть по две панические атаки в день, обе с вызовом «Скорой», что невыносимая тревожность может мучить с утра до вечера, вынуждая постоянно прислушиваться к разным болевым ощущениям и постоянно ждать, а вдруг сейчас снова случится ПА.
Но обо всем по порядку. По всей видимости, тревожность была свойственна мне и раньше, но в молодости я принимала её за излишнюю эмоциональность. Да и сил у организма было значительно больше...
Комментарий психолога: по большому счету, это и есть излишняя эмоциональность. Причем, в ее худшем варианте. Скажем, гипертимность – это тоже излишняя эмоциональность. Однако позитивные эмоции (мы не про манию или гипоманию сейчас говорим), даже слегка завышенные, жить, как правило, не мешают. Разве что некоторым окружающим.
... Первая паническая атака случилась у меня лет в 35, в метро, когда я очень спешила на вокзал, чтобы встретиться с человеком. Это сейчас я понимаю, что, то была ПА. А тогда я испытала резкий приступ дурноты, когда перехватило дыхание и сильно закружилась голова. Окружающие стали предлагать свою помощь. Но помощь не понадобилась. Всё быстро прошло, я даже не успела сильно испугаться.
Потом несколько раз приступы дурноты происходили в транспорте, но мне удавалось справиться с ними с помощью усиленной концентрации на том, что я видела из окна автобуса. Тогда у меня был сложный адаптационный период. Я вышла второй раз замуж, переехала к мужу в другой город, и моя нервная система, видимо, испытывала нешуточный стресс...
Комментарий психолога: обратите внимание на прием отвлечения, который Марина интуитивно применяла в момент панической атаки. Мы этому тоже учим, но наши специализированные методики более эффективны.
... А потом, уже через много лет, случилась снова паническая атака. Это произошло ночью, в больнице, на фоне некорректного обезболивания в послеоперационный период.
Уже после выписки, дома, случился новый приступ ПА, когда муж уехал на дачу по делам, а мне нужно было одну ночь переночевать дома одной. Мне тогда казалось, что я умру от страха, если муж останется ночевать на даче. В слезах я позвонила ему, и как только он сказал, что возвращается, я мгновенно успокоилась.
А дальше события стали развиваться так, что я стала избегать оставаться дома одна. Мне было очень тревожно и некомфортно. На фоне сильной тревожности стало повышаться артериальное давление. Но пока до 160/90. При том, что оно у меня всегда было низким. Тогда мне было достаточно присутствия мужа, чтобы я чувствовала себя хорошо и спокойно...
Комментарий психолога. Очень важная деталь в рассказе. Фактически доверительница рассказывает, как она, не желая того, вырабатывала у себя крайне вредный рефлекс развития панической атаки. Сначала ПА случилась в отсутствие мужа. Это было отмечено и зафиксировано. Появился страх, являвшийся дополнительным триггером ПА.
Психологическая коррекция заключается, соответственно, в том, что мы, по сути, помогаем выработать противодействующие рефлексы.
... А потом наступил и такой день, что даже присутствие мужа не спасало от тревожности. Особенно сильно она накатывала на даче. Мне казалось, что если там со мной что-то случится, то мне никто не поможет. Давление стало подниматься до 180/100. А общение с местной скорой только усилило мой страх и беспокойство. Особенно когда давление взлетело до 200 после не очень уместных фраз врача скорой...
Комментарий психолога: А это уже общая проблема. Ятрогения, то есть, вред от медицинского воздействия, к сожалению, частый случай. Иногда она неизбежна и является меньшим злом, например, побочные эффекты при купировании психоза нейролептиками, пусть даже и корректно подобранными. Но часто вред приносится медиками из-за того, что они игнорируют психологическую составляющую их работы. По незнанию, или по равнодушию – результаты в обоих случаях неприятные.
Недаром великому Боткину приписывают слова (точно не знаю, кто автор), что если больному от самого присутствия врача не стало легче, то тот неверно выбрал специальность.
Хотя и врачей хочется защитить: если сидишь на приеме в поликлинике, и у тебя 10 минут на пациента, то не до психологии. То же самое можно сказать про врача в отделении. Короче, проблема есть и требует решения.
... Муж не понимал, что со мной происходит. Он считал, что я должна взять себя в руки и вести себя, как взрослый человек. На фоне такого непонимания со стороны мужа моя тревожность на даче стала выливаться в бесконечные ПА с высоким давлением.
И вот тут я уже поняла, что нужно что-то делать, иначе я просто сойду с ума, как мне казалось. Первым делом я пошла к психиатру, чтобы понять, все ли в порядке у меня с головой. Были назначены «---------с» и «----------л».
Настроение на фоне приема «---------л» улучшилось, но от панических атак это не спасало. Антидепрессанты я пить отказалась. С этим же психиатром я пробовала когнитивно-поведенческую терапию. Какие-то вещи стала лучше понимать и осознавать, но панические атаки не отпускали. Иногда казалось, что становится чуть легче, но потом я опять скатывалась до состояния постоянной тревожности и ожидания ПА...
Комментарий психолога. Названия лекарств убрал, так как Дзен не поощряет. Речь шла об атипичном транквилизаторе и довольно мощном нейролептике. Не стану комментировать эти назначения, так как не являюсь врачом.
Общий же мой подход такой: если можно без лекарств – лучше без лекарств. Но не понимаю, зачем лишние мучения, если безмедикаментозных техник не хватает.
Оптимальный подход: тандем из толковых врача и психолога. Это сильно увеличивает шансы на успех коррекции и минимизацию психофармакологической поддержки. Диагноз и все назначения, разумеется, остаются за врачом. А за психологом – патопсихологическая диагностика и безмедикаментозная психокоррекция. Их – врача и психолога – активный обмен мнениями и знаниями делает помощь максимально эффективной.
... В какой-то момент полного отчаяния я решила обратиться к И.А. Гольману, которого я давно уже почитывала в дзене, но почему-то никак не решалась обратиться за помощью. После первой ознакомительной встречи я ушла домой воодушевленная. У меня забрезжил свет в конце тоннеля. Я внутренне поверила, что смогу выползти из этого состояния.
Конечно, были потом и откаты, и сомнения, но организм вспоминал тот самый первый импульс, полученный после первой встречи, и это помогало справиться с отчаянием.
Я освоила дыхательные методики. Лучше всего в момент тревоги мне помогало дыхание по квадрату или концентрация на брюшном дыхании. И, конечно же, ходьба на свежем воздухе. Бывало так, что, когда накатывала тревога, и я понимала, что она может перерасти в ПА, я быстро одевалась и буквально выбегала на улицу, чтобы ходить-ходить-ходить. Вечерами гуляла с мужем. Если тревога не отпускала и во время прогулки, то старалась сконцентрироваться или с помощью техники заземления 5-4-3-2-1 (но в упрощенном варианте, например, найти 5 красных машин или синих предметов и т.д.), или, на худой конец, поиграть с мужем в города. Постепенно удавалось полностью отвлечься от тревожных мыслей, и тревога отступала. Иногда рассасывала глицин во время прогулки, мне он тоже помогал...
Комментарий психолога. Идея с физической нагрузкой помогает всегда. Все наши методы основаны на знании физиологии. Что делает паническая атака? Мощно включает нашу симпатическую систему и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось.
Очень-очень сильно упрощая, ситуация, почему-то оцененная, как «опасная», возбуждает гипоталамус, тот, через норадренергические нейроны (голубое пятно) и гипофиз-надпочечники готовит организм к противостоянию вызовам, то есть, переводит его в состояние стресса. Надпочечники активно вырабатывают кортизол (кора) и адреналин (мозговое вещество надпочечников).
В итоге кровь пошла в мышцы (рост в 10+ раз) и в мозг, бронхи расширились и легкие работают усиленно. Короче, «ракета» готова к старту. Если не на «ракетном», а на животном уровне – ситуация называется «бей или беги».
Бить – некого и не за что, так что лучше бежать.
Кстати, приведенная упрощенная схемка позволяет понять житейски известный факт, почему постоянный стресс портит желудочно-кишечный тракт. Откуда берется кровь, чтобы так сильно увеличить ее поток через мышцы, сердце и мозг? Именно оттуда, в основном – из желудочно-кишечного тракта. Поэтому симпатика не только «включает» некоторые органы, но и «выключает» работу других.
Надеюсь, врачи и физиологи меня простят за столь вольные объяснения сложнейших физиологических процессов, но моим доверителям подобные упрощенные представления сильно помогают в освобождении от неприятных расстройств.
... По совету Иосифа Абрамовича, я стала вести дневник. В нем я оценивала каждый прожитый день, стараясь замечать не только плохое, но и хорошее. Я стала записывать и анализировать все мысли, которые мелькали в голове и становились своего рода триггером. И после которых усиливалась тревожность и могла возникнуть ПА.
В дневнике записывала испытываемые эмоции, и какой отклик они вызывали в теле. Заметила, что описание испытанных эмоций позволяет как будто заново их пережить. Только уже без страха и тревожности. Начинаешь их уже переосмысливать...
Комментарий психолога. Очень важная техника. Я не раз о ней рассказывал. Она не только дает нам информацию, но и непосредственно психотерапевтический эффект.
... Я стала вести лист удовольствий. И как оказалось, их не так уж и мало, если обращать на них внимание, а не принимать как само собой разумеющееся.
А еще я стала планировать свой день, чего никогда раньше не делала. Планировать не для того, чтобы что-то успеть, а для того, чтобы было чем заниматься вечером. Интересным. Чтобы это поглощало моё внимание. Потому что вечер для меня – самое тяжелое время суток, самое тревожное. Бывало так, что именно вечером не знаешь, чем заняться, ничего не радует, ничего не интересно. Теперь, после того как я намечаю какие-то занятия для себя вечером, я уже их жду, предвкушаю. Недаром же Пресли говорил, что человеку для счастья нужно кого-то любить, что-то делать и чего-то ждать...
Комментарий психолога. Отмеченное доверительницей уже имеет отношение к подходам позитивной психологии. Именно поэтому я – абсолютной приверженец интегративного подхода к психокоррекции. Не важно, какой метод будет использован, главное – чтобы он помог.
А наш – интегративный – метод точно помог. И по субъективным оценкам доверительницы, и по повторенным на предпоследнем занятии тестам:
... У меня появились даже «зависимости». Теперь я не могу без вечерней 40-минутной прогулки. В любую погоду. Я полюбила прогулки по вечернему городу, в вечерней прохладе.
Я не могу сказать, что сейчас тревога полностью исчезла. Увы, нет. И иногда она заявляет о себе. Особенно когда, например, сильно устала, перетрудилась днем. Или чем-то раздосадована. Или, когда вдруг показалось, что сегодня муж уделяет мало внимания. Но это уже не та сумасшедшая тревога, что была раньше. Сейчас удается справиться с ней, не доводя себя до ПА.
И самое главное, что произошло в ходе моей терапии, это то, что муж, наконец, понял, что моя тревожность – это не блажь. Он признался мне, что не понимал, как такое вообще может быть, поэтому его раздражало и моё состояние, и моё поведение. Сейчас, по его словам, он принял это, и теперь ему гораздо легче.
Я на себе почувствовала, что он это понял и принял. За время моей терапии у Иосифа Абрамовича мы с мужем практически не ссорились и не раздражались друг на друга. Для меня это очень важно. Поддержка со стороны родных, особенно когда она осмысленная, очень важна. Мне одной, без поддержки, было бы гораздо труднее выйти из того состояния, в котором я была...
Комментарий психолога. Здесь доверительница подняла очень важную тему. Даже две темы, и обе важнейшие.
Первая – необходимость психологического просвещения населения. Это столько проблем сразу бы сняло! Причем, за совсем небольшие бюджеты: ввести минимум знаний в школе, вузах, на предприятиях. Многие специалисты и бесплатно согласятся выступать, хотя бы раз в месяц или два. Я так и делаю, выступаю, веду блог. Ведь психологическое просвещение сделает жизнь приятнее для всех, в том числе, и для нас, психологов. Мы же не в вакууме живем.
Вторая проблема, тесно связана с первой: при работе с доверителями весьма эффективно включать в нее и значимых близких. Сколько раз я слышал, как искренне сочувствующие близкие уговаривают человека с большим депрессивным эпизодом взять себя в руки! Да если б он мог без посторонней помощи – давно бы взял.
Еще хуже, когда любящие близкие, по незнанию, наносят человеку с психологическим расстройством тяжелые психотравмы.
Есть и обратная ситуация. Например, все родственники больных тяжелыми хроническими заболеваниями (в том числе, психическими) сами нуждаются в психологической помощи.
И очень редко ее получают.
Но, похоже, мы сильно отвлеклись. Возвращаемся к тексту доверительницы.
... Конечно, хочется, чтобы больше никогда не накатывали панические атаки и сильная тревожность, но я теперь знаю, что от этого никто не застрахован. И тем более я, с моей такой подвижной нервной системой. Но сейчас меня это уже не пугает как раньше. И даже поездки на дачу уже не вызывают сильнейшего внутреннего напряжения, как это было раньше".
Комментарий психолога. В завершение скажу следующее, что всегда говорю на прощание доверителям.
Да, эндогенно «подготовленное» расстройство может вернуться по чисто биологическим причинам. Да, могут измениться в нехорошую сторону какие-то внешние стимулы.
Но Вы – больше не жертва! Вы понимаете, что происходит. Вы уже знаете методы совладания с этой проблемой.
И, да, Вы справитесь.
На сегодня – всё.
В оформлении использована работа И. А. Сапункова «Пристанище» из коллекции галереи "Арт-Гнездо".
- Этот канал был, есть и всегда будет бесплатным для подписчиков. Реклама, скрытая или явная, автором также не размещается.
Но если Вы захотите поощрить канал донатом, теперь это можно сделать на карту Сбера: 2202 2008 8732 6591
Пожалуйста, укажите в назначении платежа, что это донат.
Ещё рекомендую посмотреть заметки из этого же блога:
Истории из кабинета - 6. Проблема казалась психиатрической, но обошлись без медикаментов
Истории из кабинета-1. "После сорока ничего хорошего в жизни буже нет"
Истории из кабинета-2. Тревожное расстройство как мина замедленного действия. Нужно разминировать
Истории из кабинета 3. https://dzen.ru/media/iosifgolman/istoriia-iz-kabineta3-ia-slishkom-staraia-nadoelo-jit-6469fee1fbefcc7006a9818c
Истории из кабинета-5. Невеселая
История из кабинета – 8. Когда болит сердце, но лечить нужно психику https://dzen.ru/a/ZagSHJBvADknHz1l
Вопросы по тел./вотсап +7 903 2605593
И, конечно, как всегда, любые замечания, споры, дискуссии и собственные мнения приветствуются. Чем больше лайков и активности читателей, тем большее количество новых людей будет привлечено к этим материалам. Давайте вместе менять вредные стереотипы о психических заболеваниях и людях, ими страдающих.