Автор статьи Шаяхметов Айрат
Впервые концепция доказательной медицины появилась в прошлом веке. Основным ее положением стал постулат о том, что практические врачи должны опираться не только на собственный опыт, интуицию и данные медицинских дискуссий при принятии диагностических и лечебных решений, но и руководствоваться результатами качественных клинических исследований при совершении диагностических и лечебных процедур. Именно так должна произойти интеграция искусства врачевания с медицинской наукой.
Отцом доказательной медицины считается шотландский врач-эпидемиолог Арчибальд Кокран (Archibald Cochrane). В 1971 году он написал монографию «Действенность и эффективность: случайные размышления о медицинской службе».
В ней убедительно аргументировал, что среди всех существующих доказательств эффективности медицинской помощи наиболее надёжную информацию дают рандомизированные контролируемые исследования. Сам термин «доказательная медицина» впервые предложил канадский эпидемиолог Дэвид Сакетт (David Sackett) в 1996 году.
В1979 году «Канадская целевая группа по периодическому обследованию состояния здоровья» подтвердила, что только рандомизированные контролируемые исследования обладают максимальным уровнем доказательности [3]. В 1988 году с этим согласилась «Целевая группа превентивных служб США».
Требование доказательной медицины в качестве эталона применять рандомизированные контролируемые испытания обеспечивает равные возможности для оценки медикаментозных и немедикаментозный методов лечения. Это полностью соответствует фундаментальным принципам доказательной медицины равноправия и прозрачности.
«Контролируемое» исследование означает, что, когда необходимо сравнить между собой, например, новый и существующий метод лечения, формируют как минимум две группы пациентов: основную и контрольную. Основная группа лечится новым методом, а контрольная, соответственно – обычным методом. Затем эти группы сравниваются между собой с применением статистики и делаются выводы. «Рандомизированное» означает, что распределение пациентов между основной и контрольной группами должно осуществляться не по желанию кого-либо, а путём случайного выбора.
Для испытания лекарственных средств дополнительно применяют двойное слепое плацебо исследования. «Плацебо» означает, что в контрольной группе вместо лекарства необходимо давать пустышку. Пустышка внешне никак не должна отличается от исследуемого медикамента. Под «двойным слепым» подразумевают, что эксперимент проводится вслепую. Пациенты не должны знать, что они получают, и медицинский персонал – что дают пациенту. Этот метод используется с 1943 года. Он заточен исключительно под изучение лекарственных препаратов. Такой дизайн исследования абсолютно неприменим для немедикаментозных методов лечения. Невозможно, например, сделать пустышкой операцию, остеопатическую манипуляцию, акупунктурные иглы, электростимуляцию и так далее. Никак не могут ни врач, ни пациент не знать об этом.
К сожалению, в последние годы в доказательной медицине появилась опасная тенденция навязать испытаниям немедикаментозных методов лечения требования рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования, объявив его «золотым стандартом» для всех видов лечения.
Данное требование заведомо невыполнимо для нелекарственных методов, поскольку их априори невозможно ослепить — сделать так, чтобы ни врач, ни пациент не знали, что происходит. В результате они автоматически перешли в категорию с низким уровнем доказательности. Дошло до того, что с позиции доказательной медицины начались попытки дискредитации некоторых врачебных специальностей. Врачей, которые практикуют такие формально потерявшие свою эффективность методы лечения, стали даже называть шарлатанами.
В создавшейся ситуации, когда нелекарственная терапия изначально оказалась в ущемлённом положении, никакого равенства в выборе оптимального вида лечения с позиции доказательной медицины нет и быть не может. Разрушен фундаментальный принцип доказательной медицины – равноправие. Без решения данной проблемы будущего у доказательной медицины не существует.
Необходимо вернуться к основам доказательной медицины. Исключить двойное слепое плацебо исследование из требований к немедикаментозным методам лечения.
В качестве эталона должны оставаться только рандомизированные контролируемые исследования, как изначально и задумывалось. Двойные слепые плацебо исследования заточены под изучение только лекарственных препаратов. Поэтому они должны использоваться исключительно там.
Остеопатия в России развивается в рамках официальной медицины. Накоплен большой объем доказательств ее эффективности и безопасности при широком круге заболеваний, в том числе и в результате рандомизированных контролируемых исследований.
Литературные источники:
1. Effectiveness and efficiency: Random reflections on health services / A.L.Cochrane – The Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972. – 92 p.
2. Sackett D.L. Evidence based medicine. Needs to be within framework of decision making based on decision analysis // BMJ. 1996; 312: 71-72.
3. The periodic health examination. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination // Can Med Assoc J. 1979; 121(9):1193-1254.
4. Guide to Clinical Preventive Services: Report of the U.S. Preventive Services Task Force / DIANE Publishing, 1989 – 294 p.
Дополнительный материалы:
• Статья Д.Е. Мохова, А.Т. Марьяновича «Остеопатия как доказательная медицина» в Российском остеопатическом журнале, и статьи в том же журнале:
• Обзор «Доказательства результативности остеопатического лечения у взрослых (зарубежные рандомизированные исследования)»
• Обзор «Доказательства результативности остеопатического лечения в педиатрии (российские рандомизированные исследования)», а так же
• American Osteopathic Association Guidelines for Osteopathic Manipulative Treatment (OMT) for Patients With Low Back Pain (2010)
• American Osteopathic Association Guidelines for Osteopathic Manipulative Treatment (OMT) for Patients With Low Back Pain (2016)
• Efficacy of Spinal Manipulation for Chronic Headache: A Systematic Review
• Effectiveness of Physical Therapy in Patients with Tension-type Headache: Literature Review
• Osteopathic manipulative treatment for nonspecific low back pain: a systematic review and meta-analysis
• Osteopathic manipulative treatment (OMT) for lower urinary tract symptoms (LUTS) in women
• Osteopathic manipulative treatment showed reduction of length of stay and costs in preterm infants. A systematic review and meta-analysis
• Prevention of Progressive Back-Specific Dysfunction During Pregnancy: An Assessment of Osteopathic Manual Treatment Based on Cochrane Back Review Group Criteria
• Outcomes of osteopathic manual treatment for chronic low back pain according to baseline pain severity: Results from the OSTEOPATHIC Trial
• Effectiveness of Osteopathic Manipulative Therapy for Managing Symptoms of Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review
• Effect of Osteopathy in the Cranial Field on Visual Function — A Pilot Study
