Сегодня и в последующих статьях предлагаю поговорить о головокружении. Достаточно сложное и многофакторное заболевание, которое трудно и даже почти невозможно уложить в рамки одной статьи. А причина тому- встречаемость большого количества разновидностей этой патологии, а соответственно, причин возникновения и, что самое важное, лечения. Для начала определимся, что вообще из себя представляет головокружение. Для этого обратимся к стандартному определению.
Головокружение — ощущение мнимого вращения пространства вокруг себя или себя в пространстве (системное головокружение), либо ощущение чувства приближающейся потери сознания, неуверенности, шаткости (несистемное головокружение).
Уже из самого определения понятно, что просто не будет. Как минимум, проблему можно разделить на две части. Сегодня мы рассмотрим первую, да и то частично.
Поговорим про системное головокружение. Иначе его можно назвать вращательным. Такое головокружение люди описывают, как чувство вращения себя или окружающей обстановки без фактического перемещения тела. Что-то подобное можно ощутить, раскрутившись на карусели. Но, к несчастью, для пациентов такое головокружение, на первый взгляд, возникает спонтанно и не имеет явной причины.
Опишу типичный клинический пример. Пациентка (что бывает чаще) или пациент просыпается утром и абсолютно неожиданно и внезапно ощущает, как вся комната переворачивается вверх дном и начинает кружиться- кружится стена, кружится окно, дверь. А ещё может возникать ощущение, что человек падает в пропасть. Тому, кто не испытывал подобных ощущений, эти жалобы могут показаться немного странными и неправдоподобными. Но на неврологическом приёме такое встречается часто. В первые секунды и минуты человек испытывает шок и ужас от происходящего, совершенно не понимая, что происходит. Вдобавок ко всему может появиться тошнота и начаться рвота. Первая мысль-инсульт. Человек в панике хватается за тонометр, а тот показывает 160 или выше. Дальнейшее развитие ситуации может быть различным: кто-то вызывает скорую, едет в больницу для исключения инсульта, кто-то продолжает лежать и ждать, когда головокружение пройдёт само. Выраженность жалоб и длительности проявлений может отличаться от человека к человеку и даже у одного и того же пациента может быть различной. Здесь есть широкий диапазон градаций. Иной человек, оправившись от выраженных жалоб, собирается и идёт на работу, весь день испытывая дурноту или разбитость. Другой-проводит целый день в постели, и на следующий день тоже предпочитает двигаться как можно меньше, стараясь не вращать головой или делая это очень медленно.
Чаще всего такое описание болезненных проявления можно встретить при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ).
Для того, чтобы понять пути преодоления заболевания, давайте немного поговорим о головокружении и вестибулярном анализаторе вообще.
В упрощённом виде работу вестибулярного анализатора можно свести к обмену информацией между рецепторами и центральными структурами. К рецепторам отнесём следующие- зрение, вестибулярный аппарат (находится во внутреннем ухе), суставно- мышечное чувство. Центральная часть представлена структурами головного мозга, которые воспринимают и перерабатывают информацию от рецепторов, также они активируют двигательные или вегетативные центры. Двигательные центры будут приводить в движение глаза- возникает специфический с ротаторным компонентом нистагм ( колебание глазных яблок).
А вегетативные центры запускают появление таких жалоб, как тошнота, рвота, потоотделение, повышение давления и другие.
Сбой работы вестибулярного анализатора можно проиллюстрировать таким экспериментом.
Представьте себе: человек идёт по светлому хорошо освещённому коридору- можно идти, а можно бежать. Вестибулярные анализаторы работают идеально. Но вот свет гаснет и человек сразу замедляется. Даже зная, что впереди нет никаких препятствий, дорога ведёт ровно вперёд, походка становится более осторожной. Это происходит по причине выключения из передачи головному мозгу импульсов от органов зрения. Если ещё и наклонить голову в бок и попробовать пройтись, то эта задача станет сложнее. Так мы дестабилизируем работу суставно- мышечного чувства-проприорецепторов, которые находятся во всех частях тела, но на работу вестибулярного анализатора решающее влияние оказывают проприорецепторы, расположенные в шее. А если представить, что подобное произойдёт в коридоре корабля, качающегося на волнах, то здесь начнёт сбоить и вестибулярный аппарат. Если вновь включить свет, то контроль над ситуацией значительно улучшится.
Но вернёмся к пациенту с головокружением. Что же происходит у него?
У пациента с головокружением нарушается работа вестибулярного аппарата, и он не просто выключается, как в примере со светом, а начинает выдавать патологическую активность.
Во внутреннем ухе находятся полукружные каналы, которые ответственны за восприятие изменения положения головы в пространстве. Разворачивая, наклоняя или запрокидывая голову под разными углами, мы заставляем активнее работать те или иные из них. Они парные, то есть находятся и в правом, и левом внутреннем ухе. При ДППГ возникает несогласованность работы левого и правого внутреннего уха за счёт попадания в один из полукружных каналов отолитов- мелких кристаллов кальция, которые в норме находятся в утрикулусе и саккулусе, обеспечивающих восприятие чувства гравитации.
При попадании в полукружные каналы отолиты вызывают раздражение гораздо более сильное, чем должно было бы произойти при наклоне или повороте головы, и в мозг поступает чрезмерная импульсация, которая воспринимается как чувство вращения. И импульсация настолько сильная, что ни контроль зрения, ни суставно- мышечное чувство не могут сдерживать этого тягостного ощущения. Человеку кажется, что он находится внутри огромного вращающегося барабана, всё плывёт, летит и кружится. Как правило, выраженные проявления приступа проходит за 10-30 секунд. Но ощущение дурноты может оставаться ещё какое-то время за счёт возбуждения вегетативных центров. При этом человек постоянно находится в эмоциональном напряжении, ожидая, что приступ вот-вот повторится. Не доверяя более своему вестибулярному аппарату, который, как кажется, может подвести в любой момент, пациент ходит очень осторожно, на всякий случай держится за стенку, контролирует каждый шаг. В условиях, когда вестибулярный аппарат дискредитирован, больше приходится полагаться на суставно- мышечное чувство: рецепторы в пальцах рук сообщают мозгу, что все хорошо, стена рядом, мы не падаем, а идём вдоль нее и все под контролем.
Мы видим, что клиническая картина заболевания довольно яркая и специфичная. Предположить наличие заболевания можно уже по первым словам при сборе анамнеза. Но для постановки достоверного диагноза этого мало- нужны факты и подтверждения.
А добыть их в такой ситуации проще простого. Нужно всего лишь воспроизвести раздражение предполагаемого полукружного канала определенным положением и наклоном головы. И если наше предположение на счёт причин заболевания верное, мы получим приступ головокружения.
Проба с провокационным раздражением заднего полукружного канала получила название пробы Дикса- Холлпайка.
Ее проведение не требует специального оборудования и может проводиться практически в любом кабинете, при соблюдении мер безопасности. Противопоказанием может служить подозрение на расслоение артерий, травмы шейного отдела позвоночника, миелопатию и некоторые другие достаточно редкие заболевания.
При положительной пробе Дикса-Халпайка, также как и при первоначальном приступе, может появиться не только головокружение, но и тошнота (редко рвота). Методика проведения теста Дикса-Халпайка.
МРТ головного мозга может потребоваться для дополнительной диагностики в случае отрицательной или сомнительной пробы. В таких случаях, действительно, лучше перестраховаться и исключить патологию головного мозга.
И теперь, когда диагноз выставлен и уже не вызывает сомнений, переходим к самому главному- лечению.
Так как же лечится ДППГ?
Здесь все одновременно и просто, и гениально. Нужно устранить причинный фактор головокружения- удалив отолит из полукружного канала, мы уберем и головокружение. Но не стоит волноваться- удаляется он без операций. А нужно всего лишь провести маневр Эпли, который направлен на выведение отолитов из канала и перемещение его обратно в отолитовый аппарат( ранее упомянутый саккулус и утрикулус).
Как правило, проведение приема Эпли не вызывает затруднений. Обученный пациент может выполнять его самостоятельно. Хотя и здесь существует определенные важные моменты, на которые я обратил бы внимание. На повторном приеме при просьбе продемонстрировать, как пациент выполняет процедуру, обнаруживаются неточности и часто они бывают принципиальными. В выполнении маневра Эпли важно всё - и угол разворота головы, и скорость, с которой происходит опускание туловища на кушетку, и последовательность действий.
Многие пациенты на первом приеме находятся в таком смятении и растерянности, что бывает трудно все понять и запомнить. Поэтому считаю нелишним ещё раз рассказать о ключевых моментах.
Информация, преждне всего, для уже обученных пациентов, но может быть интересной и для тех, кто столкнулся с проблемой в первый раз.
На что стоит обратить внимание при проведении позиционных маневров( исправление типичных ошибок):
1. исходное положение с поворотом головы в сторону пораженного полукружного канала СТРОГО на 45градусов;
2.при запрокидывании головы следить, чтобы голова сохраняла свое изначальное положение с разворотом на 45 градусов и не возвращалась в момент опускания в прямое положение;
3.когда голова касается кушетки, переразгибание в шее должно быть 30градусов;
4.при повороте на противоположный бок взгляд направлен не в горизонтальной плоскости, а осуществлен разворот лицом на 45 градусов вниз;
5.вставание с кушетки происходит в сторону пораженного полукружного канала, то есть, боком.
Казалось бы, все перечисленное довольно очевидно, но именно так выглядят типичные ошибки людей, которые отрабатывали проведение маневра Эпли самостоятельно.
Ещё раз подчеркну, что ДППГ является хорошо изученной и довольно легко устранимой патологией, хотя и существуют резистентные, то есть, устойчивые, к лечению формы заболевания, когда изгнать отолит из полукружного канала бывает затруднительно. Это возникает по причине индивидуальных анатомических особенностей строения полукружных каналов или размера и формы отолита. Но и здесь существуют свои приемы, которые облегчают проведение маневра.
Кроме проведения самого манёвра, иногда рекомендую приём препаратов, облегчающих вегетативные проявления и снижающие эмоциональное напряжение и страх, которые возникают при приступе головокружения. Это могут быть препараты против тошноты, против укачивания ( а теперь мы знает, что укачивание и ДППГ имеют общие корни в вестибулярном аппарате), успокоительные препараты. Польза успокоительных средств заключается в том, что благодаря им приступ, если и возникает, имеет гораздо меньший эмоциональный отклик и, что самое важное, с гораздо меньшей вероятностью трансформируется в другую разновидность головокружения - постуральную фобическую неустойчивость ( но об этом в следующем посте).
У Вас возникали приступы головокружения, как Вы можете их описать, какой диагноз Вам поставили, чем лечились. Очень интересно собрать статистику и оценить, часто ли ставился диагноз ДППГ!
Если было интересно, ставьте 👍🏻 и подписывайтесь.
