Расстройство соматических симптомов характеризуется одним или несколькими соматическими симптомами, которые сопровождаются чрезмерными мыслями, чувствами и/или поведением, связанными с соматическими симптомами. Кроме того, симптомы вызывают значительный дистресс и/или дисфункцию. Соматические симптомы могут быть или не быть объяснены признанным общим заболеванием.
Диагноз соматического симптоматического расстройства был введен с публикацией Пятого издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM-5) в 2013 году, в России пока актуальна предыдущая версия классификации. Кроме того, DSM-5 устранил диагнозы расстройства соматизации, недифференцированного соматоформного расстройства, ипохондрии и болевого расстройства; большинству пациентов, которые ранее получали эти диагнозы, теперь в DSM-5 диагностируется расстройство соматических симптомов.
Диагноз расстройства соматических симптомов DSM-5 в значительной степени объединил и вытеснил диагнозы расстройства соматизации, недифференцированного соматоформного расстройства, ипохондрии и болевого расстройства, которые были включены в предыдущее издание руководства, Четвертое издание, Пересмотр текста (DSM-IV-TR) и были коллективно отнесены к соматоформным расстройствам. Соматоформные расстройства были устранены в DSM-5.
Большинству пациентов, ранее получавших соматоформные диагнозы DSM-IV-TR, в настоящее время в DSM-5 диагностируется расстройство соматических симптомов. В качестве примера, термин ипохондрия в DSM-IV-TR описывает пациентов, которые неправильно истолковали один или несколько телесных симптомов и полагали, что у них серьезное заболевание, или были озабочены страхом перед болезнью, несмотря на соответствующее медицинское обследование и заверения.
По оценкам, среди пациентов, у которых ранее был диагностирован ипохондрический синдром, примерно 75% подпадают под диагноз DSM-5 "расстройство соматических симптомов" (если физические жалобы выражены), а 25% - под диагноз DSM-5 "тревожное расстройство болезни" (если физические жалобы минимальны или отсутствуют). Подтверждение этих оценок включает ретроспективное исследование пациентов, которым первоначально был поставлен диагноз ипохондрии DSM-IV (n = 58).; последующее применение критериев DSM-5 показало, что 76% соответствовали критериям соматического симптоматического расстройства и 24% соответствовали критериям тревожного расстройства.
Обзор, проведенный рабочей группой, разработавшей DSM-5 для диагностики соматических симптоматических расстройств, показал, что конструктивная, описательная и прогностическая валидность соматических симптоматических расстройств превосходит валидность соматоформных расстройств DSM-IV. Кроме того, надежность промежуточных и повторных тестов для соматических симптоматических расстройств от хорошей до очень хорошей.
Хотя диагноз соматического симптоматического расстройства подвергался критике как чрезмерно всеобъемлющий и чреватый потенциальными ложноположительными результатами, представляется, что соматическое симптоматическое расстройство может быть более строгим диагнозом, чем соматоформные диагнозы DSM-IV-TR, которые он заменил. Исследование пациентов с симптомами, которые считались “необъяснимыми с медицинской точки зрения” (n = 325), показало, что в два раза больше пациентов соответствовали диагностическим критериям соматоформного расстройства, чем соматического симптоматического расстройства (93% против 46%). Кроме того, диагноз соматического симптоматического расстройства требует, чтобы пациенты проявляли чрезмерные мысли, чувства или поведение, связанные с соматическими симптомами, и, таким образом, идентифицируют группу с большими психическими нарушениями по сравнению с соматоформными расстройствами.
Соматоформные расстройства DSM-IV-TR включали критерий того, что соматические симптомы были необъяснимы с медицинской точки зрения. Однако надежность для необъяснимых с медицинской точки зрения физических симптомов низкая, поскольку трудно доказать, что симптом необъясним с медицинской точки зрения (доказать отрицательный результат). Напротив, расстройство соматических симптомов DSM-5 может быть диагностировано у пациентов с известными общими медицинскими расстройствами.
DSM-5 включает расстройство соматических симптомов в категорию, называемую соматическими симптомами и связанными с ними расстройствами, которые представляют собой диагнозы, характеризующиеся выраженными соматическими проблемами, дистрессом и нарушением функционирования. Пациенты с соматическими симптомами и связанными с ними расстройствами обычно обращаются к врачам первичной медико-санитарной помощи и специалистам общей практики, а не к психиатрам.
Международная классификация болезней 10–го пересмотра Всемирной организации здравоохранения (МКБ-10) по-прежнему сохраняет термин “соматоформные расстройства” в качестве категории, а также конкретные диагнозы расстройства соматизации, недифференцированного соматоформного расстройства, ипохондрического расстройства и постоянного соматоформного болевого расстройства.
ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ
Медицинская и психиатрическая помощь при соматических симптоматических расстройствах сочетает стратегии ведения пациентов с конкретными терапевтическими вмешательствами.
Основной целью лечения соматического симптоматического расстройства является улучшение совладания с физическими симптомами, что включает в себя снижение беспокойства о здоровье и поведения, связанного с симптомами, а не полное устранение симптомов. В рамках этой цели пациенты должны стараться улучшить профессиональное и межличностное функционирование.
Клиницисты добьются лучших результатов, сосредоточившись на уходе, а не на лечении, и консервативно управляя физическими симптомами, чтобы избежать чрезмерных и, возможно, вредных тестов и методов лечения. Кроме того, пациенты нуждаются в заверении в том, что их опасения по поводу симптомов и болезни были услышаны и получат соответствующую оценку. Важно, чтобы пациенты чувствовали, что их проблемы поняты, а не отвергаются как “все в их голове”. Таким образом, руководство ориентировано на пациента, делая акцент на пациенте, а не на диагнозе.
ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ
Протоколы лечение острого соматического симптоматического расстройства проводиться в соответствии с последовательностью, описанной в подразделах ниже. Пациенты сначала получают начальную терапию и прогрессируют на каждом этапе, пока не получат ответ:
● Начальное лечение – ведение первичной медицинской помощи с регулярными запланированными посещениями, которые не зависят от активных симптомов.
● Пациенты, устойчивые к лечению - врач первичной медико–санитарной помощи продолжает регулярно встречаться с пациентом, а также:
• Обсуждает случай с психиатром
•Проводит совместные встречи с пациентом и членами его семьи
•Проводит тренинги по релаксации
• Обеспечивает формальное психообразование
• Назначает медикаментозное лечение пациентам с выраженными сопутствующими симптомами тревожных расстройств, депрессивных расстройств или обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР).
● Невосприимчивые к лечению пациенты - врач первичной медико–санитарной помощи продолжает регулярно встречаться с пациентом, а также направляет пациента к психиатру.
Существует мало исследований соматического симптоматического расстройства, поскольку оно было введено в качестве диагноза в Пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM-5), которое было опубликовано в 2013 году. Расстройство соматических симптомов было частично получено из соматоформных расстройств (таких диагнозов, как расстройство соматизации и ипохондрия), которые были исключены из DSM-5. Большинству пациентов, ранее получавших соматоформные диагнозы, в настоящее время в DSM-5 диагностируется соматическое симптоматическое расстройство. Таким образом, лечение расстройства соматических симптомов основано на исследованиях соматоформных расстройств, а также исследованиях “соматизации”, которая представляет собой широкую конструкцию, которая использовалась для описания пациентов с необъяснимыми с медицинской точки зрения физическими симптомами, которые вызывают дистресс и ухудшение, но не является официальным диагнозом в DSM-5.
Не все пациенты с соматическими симптомами расстройства готовы к лечению. Некоторые пациенты непреклонно утверждают, что их симптомы не являются непропорциональными, и отказываются верить, что у них психическое расстройство; эти пациенты могут отказаться продолжать работать с врачами, которые не разделяют их точку зрения.
Начальное лечение — Для пациентов с соматическим симптоматическим расстройством мы предлагаем, чтобы врачи первичной медико-санитарной помощи вели пациентов следующим образом, основываясь на многочисленных обзорах:
● Запланируйте регулярные амбулаторные визиты (например, каждые четыре-восемь недель), которые не зависят от активных симптомов.
● Создайте совместный терапевтический альянс с пациентом.
● Признать и узаконить соматические симптомы – четко указать, что симптомы реальны.
● Четко сформулируйте цель лечения как функциональное улучшение, включая активацию и физические упражнения.
● Общайтесь со специалистами, которые лечат пациента – пациенты с соматическими симптомами часто обращаются к одному врачу за другим ("поход по врачам").
● Оценивать и лечить диагностируемые общие медицинские заболевания.
●Ограничьте диагностическое тестирование и направление к специалистам. Для пациентов с физическими симптомами и низкой предварительной вероятностью серьезного заболевания диагностические тесты мало что делают для устранения соматических симптомов и беспокойства о здоровье.
● Убедите пациентов в том, что серьезные медицинские заболевания исключены – Хотя заверения полезны для многих пациентов, они должны быть тщательно дозированными и целенаправленными, а также сочетаться с признанием собственной неуверенности в причине симптомов. Поверхностное или чрезмерное заверение может усугубить страхи перед болезнью или заставить пациентов чувствовать, что их врач не выслушал или не воспринял их опасения всерьез.
● Объясните, что тело может вызывать симптомы в отсутствие болезни, что психологические и социальные проблемы (например, стресс и конфликты) могут влиять на организм, и что, уделяя внимание определенной части тела, человек лучше осознает ощущения в этой части тела. Кроме того, обучите пациентов тому, как справляться с физическими симптомами. Совладание может быть улучшено с помощью обучения процессу когнитивной реструктуризации, в ходе которого пациентов спрашивают об одном из их симптомов и о том, чего они боятся, что это неправильно, затем просят предложить альтернативные объяснения симптома и, наконец, просят определить, какое объяснение наиболее вероятно.
● Оценивать и лечить пациентов с сопутствующими психическими расстройствами; например, эффективное лечение сопутствующих тревожных расстройств и депрессивных расстройств, вероятно, будет иметь значение. Тревожные и депрессивные расстройства, по-видимому, часто встречаются при соматических симптоматических расстройствах.
● Сократите и прекратите прием ненужных лекарств, особенно тех, которые могут вызвать привыкание; однако лучше всего это делать после установления хороших отношений между врачом и пациентом.
● Используйте подсказки пациентов о том, что они борются с психосоциальными проблемами или предшествующими жизненными событиями, такими как сексуальное насилие. Однако врачам следует избегать преждевременного давления на пациентов, которые неохотно обсуждают эти проблемы, а некоторые пациенты, возможно, никогда не захотят говорить о своих профессиональных или межличностных проблемах.Ключевой частью ведения является регулярное планирование амбулаторных посещений врача первичной медико-санитарной помощи, чтобы пациенту не требовались симптомы для получения клинической помощи. Это менее стрессово для пациента и врача, чем визиты, основанные на симптомах, позволяет избежать усиления роли больного и позволяет врачам обеспечить уверенность на основе очаговых физических осмотров и сохранять бдительность в отношении тех же заболеваний, которые могут возникнуть у любого пациента. Интервал между посещениями зависит от конкретного пациента. Цель состоит в том, чтобы найти правильный интервал, который позволит избежать неуместных экстренных визитов или телефонных звонков. Разумно изначально планировать визиты каждые один-два месяца. Для пациентов, которым становится лучше, график может быть сокращен. Пациентам следует рекомендовать проконсультироваться со своими врачами первичной медико-санитарной помощи перед обращением в отделение неотложной помощи в перерывах между амбулаторными приемами; посещение отделения неотложной помощи часто приводит к многочисленным ненужным тестам.