Развернутая анкета для родителей

Заполняя анкету, подчеркните нужное, дополнительные сведения впишите.

1. Анкетные данные ребенка

ФИО________________________________________________________________________

Возраст (дата рождения) _______  (_____________)

Посещает ясли / детский сад / массовый / речевую группу / не посещает

1. Сведения о семье

В этом разделе необходимо указать родственников ребенка по прямой линии, у которых имелись в прошлом или отмечаются в настоящий момент нарушения речи (задержка речевого развития, заикание, нарушение произношения и т. д.), слуха, нервно-психические заболевания, леворукость.

Мать _______________________________Родственники матери  __________________

Отец _______________________________Родственники отца _____________________

Братья_____________________________ Сестры__________________________________

Язык, на котором говорят дома: русский / другой________________/ два языка

1. Сведения о протекании беременности и родов

Ребенок родился от _________беременности по счету

Предыдущие беременности закончились: роды / выкидыш / медицинский аборт

Особенности протекания беременности:

• без особенностей
• токсикоз 1-й / 2-й половины
• угроза выкидыша на _______неделе
• анемия, внутриутробная гипоксия плода__________
• резус-несовместимость____________
• наличие у мамы хронических заболеваний_________________________________________
• перенесенные заболевания во время беременности: грипп / краснуха / ОРВИ/_____________________________________
• урогенитальные инфекции: хламидиоз / микоплазмоз / токсоплазмоз / ______________
• прием лекарственных препаратов во время беременности____________________________
• работа на вредном производстве, повышенные физические / психические нагрузки

скудное питание, прием алкогольных напитков, курение

Возраст родителей на момент родов____________________________________________

Роды по счету ____________

в срок (40 недель) / преждевременные / запоздалые

Безводный период длился (норма 5–6 ч)_____________

Особенности протекания родов:

• без особенностей
• кесарево сечение
• применение стимуляции: механическая / химическая_______________________________
• ягодичное предлежание
• затяжные (более 8 ч) / стремительные (менее 3 ч) / быстрые (менее 5 ч)
• асфиксия (тугое обвитие пуповиной, заглатывание околоплодной жидкости) __________

Оценка по Апгар (сведения из карты новорожденного) _________________

Масса тела при рождении ______________ Рост _______________

Первый крик: сразу после рождения / после стимуляции / не было

Искусственная вентиляция легких: нет /да (сколько дней)______________

Гемолитическая болезнь: нет / да (переливания крови, уровень билирубина _______)

Выписан из роддома (домой, в стационар) на __________сутки

Причина задержки в роддоме или перевода в стационар ___________________________

Медицинское заключение при выписке из роддома / стационара_______________________________

1. Характер кормления и развитие навыков самообслуживанияПервое прикладывание к груди на ________сутки
   Естественное грудное вскармливание до________месяцев
   Получал только сцеженное молоко: из бутылочки / через зонд
   Искусственное вскармливание с ______месяцев
   Причины введения искусственного вскармливания_________________________________
   Смешанное вскармливание с __________ месяцев
   Во время кормления смотрел / не смотрел на маму
   Протягивал руки к бутылочке / игнорировал бутылочку, не помогал при кормлении
   

Характер сосания:

• Без нарушений
• Быстро утомлялся, вяло сосал
• Долго держал молоко во рту, не глотал
• Поперхивался
• Срыгивал
• Молоко выливалось через нос
• Кричал, когда захватывал сосок (соску)
• Ребенок неплотно захватывал сосок / соску
• Рвота после кормления

Навыки самостоятельного питания, характер жевания и глотания

• Ест жидкую пищу / смеси / густое детское питание
• Ест твердую / измельченную пищу
• Грызет и жует / вяло жует / не жует
• Кусочки пищи выпадают изо рта / долго удерживает во рту
• Поперхивается при глотании твердых кусочков пищи / жидкостей
• Снимает еду с ложки губами / не снимает
• Различает съедобное и несъедобное
• Самостоятельно пользуется ложкой / вилкой
• Самостоятельно / с помощью / пьет из чашки / пьет только из кружки-непроливайки

1. Перенесенные заболевания, травмы, операции

Заболевания до 1  года

Неврологическая патология _________________________________________________

Соматические заболевания: рахит / анемия / дисбактериоз / частые ОРВИ / пневмония

Инфекционные заболевания__________________________________________________

Заболевания после 1 года

Неврологическая патология___________________________________________________

Соматические заболевания: частые ОРВИ / пневмония /_____________________________

Заболевания ЛОР-органов____________________________________________________

Болел ли отитом: односторонний / двусторонний; получал ли лечение: нет /да

Получал ли ототоксичные препараты: нет / да ________________________________

в возрасте___________  при лечении какого заболевания_____________________

Инфекционные заболевания__________________________________________________

Травмы мозга (возраст)________________________________________________________

Судороги при высокой температуре_____________________________________________

Операции____________________________________________________________________

1. Развитие двигательных навыков

Крупная моторика

• Удерживает голову, когда его берет на руки взрослый, с _____ месяцев (норма 3 месяца)
• Сидит без поддержки с ______месяцев (норма 6–7 месяцев)
• Стоит с _______месяцев (норма 9 месяцев)
• Ползает на четвереньках с______месяцев (норма 8–9 месяцев)
• Ходит с ______месяцев.
• Ходит самостоятельно / держась за опору / неловок при ходьбе
• Бегает хорошо / неуклюже
• Наклоняется за игрушкой самостоятельно / держась за опору
• Сидит / не сидит на корточках
• Подпрыгивает, отрывая обе ноги от пола, без поддержки / с поддержкой
• Поднимается по лестнице приставным шагом / поочередно поднимая ноги
• Идет по прямой линии в заданном направлении / отклоняясь от направления
• Стоит на одной ноге самостоятельно / с помощью взрослого

Мелкая моторика

• Берет мелкие предметы всеми пальцами одновременно / большим и указательным
• Удерживает игрушки в обеих руках одновременно / не удерживает
• Строит башню из кубиков / роняет кубики, разрушая конструкцию
• Перелистывает книгу по одной странице / по несколько страниц
• Рисуя, держит карандаш всеми пальцами / правильно
• Ловко / неловко отвинчивает крышку флакона, нанизывает бусины на шнурок, собирает мозаику
• Правша ___ левша _____ амбидекстр (одинаково владеет обеими руками)______

1. Раннее коммуникативное и речевое развитие

• Реакция оживления в ответ на улыбку, речь взрослого с________(норма 3 месяца)
• Длительный зрительный контакт со взрослым / избегает, игнорирует его
• Не узнает / узнает голос матери с _______ (> 3 месяцев)
• Реагирует на собственное имя с _________(> 6 месяцев)
• Хорошо различает знакомых и чужих людей (> 7–8 месяцев) / недифференцированная реакция / пассивная реакция на близких
• Гулит с ________месяцев (норма около 3 месяцев)
• Лепечет с ___________месяцев (норма 4–6 месяцев)
• Характер лепета: монотонный / интонированный, однообразный / разнообразный
• Первые слова появились в _____________
• Первые фразы появились в _____________________
• Увеличение словарного запаса: поступательное / прерывистое, быстрое/медленное __________

1. Способы общения в настоящее время

Жесты:

• не использует
• использует указательные жесты в значениях: «Что это?», «Дай мне!»
• использует смысловые жесты для обозначения объектов, людей
• сопровождает жесты эмоциональными выкриками
• имитирует жесты взрослого (пока-пока, воздушный поцелуй)
• использует иные способы взаимодействия: подводит к нужному предмету / приносит предмет _________________________________________________________________

Устная речь:

• использует эмоциональные звуки, крики и плач для обозначения дискомфорта, удовольствия, выражения протеста, желаний и потребностей
• говорит только «лепетными» словами (например, «ав-ав», «би-би»)
• говорит отдельными словами
• сопровождает речь смысловыми жестами
• говорит простыми фразами
• говорит развернутыми фразами

связная речь разборчивая / неразборчивая, непонятная для окружающих

неправильно произносит звуки: язык лежит между зубами / картавит /_______________

искажает структуру слов: укорачивает / меняет местами / искажает слоги______________

искажает фразу: нарушает согласование слов в предложении / пропускает слова / меняет порядок слов /______________________________

Характер взаимодействия с мамой и членами семьи:

• смотрит / не смотрит на говорящего
• эмоциональная отгороженность (холодность), не стремится к общению
• не хочет участвовать (низкая активность) в диалоге
• поддерживает диалог: имитирует звуки, произносимые взрослым / интонацию (высоту и силу голоса) /знакомые, незнакомые слова и фразы
• выступает инициатором общения
• приветствует членов семьи: жестами / звуками / словесно
• избирательно общается с членами семьи (например, избегает дедушку, но хорошо общается с мамой)_____________________
• общается словесно
• использует речь и дополнительные жесты
• общается жестами

Характер взаимодействия с незнакомыми людьми и сверстниками

• избегает общения с незнакомыми, сверстниками
• не хочет участвовать (низкая активность) в диалоге
• смотрит / не смотрит на говорящего
• поддерживает диалог
• выступает инициатором общения
• общается словесно
• использует речь и дополнительные жесты
• общается жестами

1. Особенности слухового внимания и понимания обращенной речи

Реакция на бытовые звуки и голос

Устойчивые реакции: поворачивается к источнику звука / ищет глазами / замирает, прислушивается

Неустойчивые реакции: не реагирует во время игры / реагирует, когда хочет

Как реагирует:

• на музыку_______________
• на стук____________________________
• на лай собаки______________________
• на звонок в дверь___________________
• на звонок телефона__________________
• на гудок машины____________________
• на тихие звуки (шелест бумаги, лязганье ножниц)___________________
• на музыкальные игрушки: свисток / дудка / барабан_________________
• на громкий голос_________________________________
• на шепот________________________________________

Характеристика понимания обращенной речи

• Реагирует на свое имя: оборачивается / поднимает глаза / прекращает игру
• Различает близких людей: правильно показывает, когда спрашивают «Где папа?», «Где мама?» ________________________________________________________________________
• Понимает простые вопросы про себя: «Как тебя зовут?», «Сколько тебе лет?», «Где твоя машинка (кукла)?»___________________________________________________________
• Показывает части тела и лица («Где носик?», «Где рука?») _______________
• Реагирует на запрет, следует словесным запретам: всегда / не всегда_______________
• Реагирует на просьбу «Дай мне!»
• Узнает изображения животных, предметов на картинках, когда их называют____________
• Понимает вопрос о предмете (знакомом человеке), которого нет в данный момент перед глазами (например, «Поедем к бабушке в гости?», «Ты хочешь банан?»)
• При смене темы разговора: понимание не нарушается / нарушается
• Выполняет команду:
• одноступенчатую (например, «Иди ко мне!»)
• двухступенчатую («Возьми тапки и отнеси их дедушке»
• трехступенчатую («Открой альбом, возьми фломастер и нарисуй солнышко»)

1. Познавательные навыки, игровая деятельностъ

• Активно интересуется игрушками / не интересутеся, пассивен
• Игра  носит хаотичный, непродолжительный характер /  играет продолжительное время
• Узнает знакомые игрушки / не узнает
• Помнит / не помнит, куда положил игрушку (упала игрушка) некоторое время назад
• Может играть самостоятельно / не играет
• Сопровождает игру звуками, речью / молчит

Функциональное использование игрушки:

• Любимые игрушки_____________________________________________________
• Правильно играет с игрушками (катает машинку, кормит куклу)_________________
• Различает / не различает цвет игрушек (красный, зеленый, синий, желтый)____________
• Различает / не различает форму предметов (круг, треугольник, квадрат) _______________
• Различает / не различает размер игрушек (большая, маленькая)______________________
• Неадекватно действует с игрушками: разбрасывает / портит / лижет / кусает
• Совершает стереотипные, примитивные манипуляции с предметами, игрушками (стучит, трясет)_____________________________________________________________

Характеристика индивидуальной игровой деятельности:

• Использует при необходимости в играх предметы-заменители игрушек (например, камешки – деньги, кубики – еда)______________________________________________
• Имитирует в игре действия взрослых с предметами быта________________________
• Играет в игры с элементами замысла (строит гараж, водит куклу в гости)______________
• Играет в игры с сюжетом (в магазин, в дочки-матери)_______________________________
• В игре выполняет роль (доктор, шофер)___________________________________________
• Любит игры шумные / подвижные / спокойные

Игры со сверстниками:

• Любит играть с другими детьми: да / предпочитает играть один_______________
• Играет / не играет по правилам
• Делится / не делится игрушками

Характер общения:

• Доброжелателен / конфликтен
• Лидер / подчиняется
• Жалуется, что его обижают

Любимые занятия:

• На прогулке____________________________________________________________
• Дома _________________________________________________________________
• Конструирование
• Компьютерные игры
• Рисование
• Чтение: любит слушать взрослого / рассматривает картинки в книжке
• Просмотр телепередач: любит смотреть мультфильмы / детские фильмы / телепередачи____

Оценка ваших отношений с ребенком:

• Способны ли вы привлечь внимание, заинтересовать ребенка: да / нет__________________
• Умеете ли вы удерживать внимание ребенка: да / нет ________________________________
• Можете ли вы спокойно реагировать на капризы ребенка: да / нет _____________________
• Можете ли вы угадывать желания ребенка: да / нет _________________________________
• Создаете ли вы ситуации, стимулирующие речевое развитие ребенка: да / нет_____
• Приведите примеры таких ситуаций:_______________________________________

Что настораживает вас в речевом развитии ребенка?________________________________

Обращались ли вы за помощью ранее: да / нет _____________________________________

Ваша оценка эффективности оказанной помощи____________________________________

Статью подготовила и составила Логопед Ирина Петровна.