Во время естественного менструального цикла всплеск ЛГ около 40–60 МЕ/л вызывает овуляцию и превращает доминантный фолликул в желтое тело. Впоследствии 4–10 МЕ/л ЛГ будут поддерживать функцию желтого тела и стимулировать выработку прогестерона в ранней лютеиновой фазе. Пик прогестерона приходится примерно на 8й день после овуляции и считается, что концентрация прогестерона ≥25 нмоль/л во время средней лютеиновой фазы естественного цикла подтверждает хорошо функционирующее желтое тело. В случае наступления беременности продуцируемый трофобластом хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) будет поддерживать функцию желтого тела до лютеоплацентарного сдвига примерно на 7-й неделе беременности.
ХГЧ используется в качестве заменителя эндогенного ЛГ для обеспечения окончательного созревания ооцитов при ЭКО. ХГЧ и ЛГ сходны по структуре и связываются с одним и тем же рецептором; тем не менее, ХГЧ имеет значительно более длительный период полувыведения, чем ЛГ, и в настоящее время доступен как в мочевой, так и в рекомбинантной форме с аналогичными фармакокинеическими и фармакодинамическими профилями.
Различные дозы ХГЧ, 5000 МЕ, 6500 МЕ или 10 000 МЕ используются для запуска финального созревания ооцитов, поскольку ранее было показано, что доза ниже 5000 МЕ снижает количество извлеченных ооцитов. Стандартная триггерная доза ХГЧ, используемая большинством врачей, составляет 6500. Несмотря на то, что триггерной дозы 5000 МЕ ХГЧ достаточно для достижения окончательного созревания ооцитов, результаты исследований с использованием различных триггерных доз и их влияния на циркулирующие концентрации прогестерона неоднозначны.
Коллеги из Дании провели РКИ, целью когорого было изучение влияния различных триггерных доз ХГЧ на выработку эндогенного прогестерона желтым телом с использованием 17α-гидроксипрогестерона капроата для поддержания функции желтого тела.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Были исключены участники, у которых ответило на стимуляцию больше 12 фолликулов размером ≥12 мм в последний день УЗИ перед триггером или в случае высокого риска развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).
Протокол стимуляции был индивидуализирован на основе количества антральных фолликулов, возраста, ИМТ и ответа на предыдущую стимуляцию яичников. Стимуляцию яичников начинали на 2 или 3 день цикла с использованием рекомбинантного ФСГ, корифоллитропина альфа, рФСГ/ЛГ или человеческий менопаузальный гонадотропин отдельно или в комбинации.
Во время фолликулярной фазы регулярно выполняли УЗИ и при необходимости корректировали дозу гонадотропина. Добавляли антагонист ГнРГ, когда размер лидирующего фолликула достигал 12 мм. Как только диаметр трех фолликулов достигал 18 мм вводили триггер с применением 5000 МЕ, 6500 МЕ или 10 000 МЕ ХГЧ, через 36 ч после триггера овуляции планировалась пункция. Эмбрионы и бластоцисты оценивали по шкале Гарднера (Gardner et al., 2000). Как правило, один или максимум двух эмбрионов на стадии дробления или одной бластоцисты переносили на 2-й или 5-й день соответственно.
Рандомизация: В день последнего УЗИ, обычно в день триггера овуляции или накануне, участники были рандомизированы в одну из четырех групп.
В общей сложности 127 пациентов были рандомизированы в три группы исследования и контрольную группу, что дало в общей сложности четыре группы.
Группа 1 получила триггер овуляции 5000 МЕ мочевого ХГЧ (Прегнил)
Группа 2 вызывала овуляцию с помощью 6500 МЕ рекомбинантный ХГЧ (Овитрель)
В 3-й группе стимулировали овуляцию с помощью 10 000 МЕ мочевого ХГЧ (Прегнил)
В группах 1, 2 и 3 поддержка функции желтого тела состоял из 341 мг 17α-гидроксипрогестерона капроата, вводившегося внутримышечно каждые 3 дня. Пациенты в этих трех группах получили в общей сложности пять инъекций в лютеиновую фазу.
Группа 4, контрольная группа, имела триггер с 6500 МЕ рХГЧ (Овитрель) со стандартной поддержкой функции желтого тела, состоящей в общей сложности из 180 мг микронизированного прогестерона вагинально 2 раза в день
В период исследования, в марте 2018 г., прием мХГЧ (прегнил) был прекращен. После этой даты вместо 5000 и 10 000 МЕ мХГЧ (прегнил), Группа 1 получила 4940 МЕ рХГЧ (Ovitrelle), а группа 3 получила 10 140 МЕ рХГЧ (Ovitrelle). Ovitrelle рХГЧ выпускается в виде предварительно заполненной шприц-ручки, и минимальная доза, которую можно вводить, составляет 260 МЕ рХГЧ. Данные дозы были выбраны потому, что они были близки к первичным дозам. В целом, 81 из 127 пациентов (64%) были рандомизированы до прекращения приема мХГЧ (Pregnyl).
Во всех группах введение поддержки функции желтого тела начинали на следующий день после забора ооцитов и продолжали до дня теста на беременность (день забора яйцеклеток + 14 дней).
Всего у каждой участницы было взято восемь образцов крови: в день последнего УЗИ (обычно в день триггера или накануне), в день пункции, затем через 2, 4, 6, 8 и через 10 дней, а также в день проведения теста на беременность (забор яйцеклеток + 14 дней).
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Рандомизация: Всего было рандомизировано 127 женщин. РИСУНОК 1 представляет блок-схему распределения пациентов. Исследование завершили 94 участника.
В общей сложности 33 (26%) пациента были вторично исключены из-за отмены переноса эмбрионов (вызванной отсутствием ооцитов при пункции, отсутствием оплодотворения, плохим развитием эмбриона или отсутствием образцов крови).
Исходные характеристики участниц показаны в ТАБЛИЦЕ 1.
Четыре группы были сходны по возрасту, ИМТ, концентрации ФСГ, статусу курения, употреблению алкоголя, предыдущим беременностям и родам, количеству предыдущих внутриматочных инсеминаций и процедур ЭКО, а также продолжительности бесплодия. Концентрация ЛГ и продолжительность цикла были единственными исходными характеристиками, которые различались между группами. Продолжительность цикла была больше в группе 3, так как у одной из пациенток была выраженная олигоменорея.
Стимуляция яичников
Между четырьмя группами не было различий в отношении суммарных доз ФСГ/ЧМГ, общего количества дней стимуляции и толщины эндометрия в день последнего УЗИ. Кроме того, не было замечено различий в количестве фолликулов размером ≥12 мм и ≥14 мм. Среднее количество фолликулов ≥12 мм и ≥14 мм при последнем УЗИ перед триггером овуляции – 8,5 и 6,0 соответственно. Стимуляция длилась в среднем в течение 10,0 дней, а средний день извлечения ооцитов был 13,0 дня цикла. В целом, 70 (74%) женщин были стимулированы с помощью ФСГ и 24 (26%) с использованием комбинации ФСГ и ЛГ, при этом между группами не наблюдалось различий в результатах (ТАБЛИЦА 2).
Ооциты и эмбрионы
Различий в количестве пунктированных фолликулов и количестве извлеченных, оплодотворенных ооцитов между группами не наблюдалось. Среднее количество извлеченных ооцитов составило 6,6, в диапазоне от 1,0 до 15,0 ооцитов. Количество нормально оплодотворенных и оплодотворившихся ооцитов составляло в среднем 4,0 на пациентку. В большинстве циклов для оплодотворения использовались сперматозоиды парнера, наиболее частым методом оплодотворения было ЭКО. Четыре группы были схожи в отношении метода оплодотворения и источника спермы.
Сывороточный прогестерон
РИСУНОК 2А представляет обзор среднего значения прогестерона в каждой группе.
Во всех группах уровень прогестерона был низким в день последнего УЗИ, перед триггером овуляции. Максимальное значение прогестерона составило 7,4 нмоль/л, у трех женщин базальный уровень прогестерона был ≥5 нмоль/л до начала овуляции.
В день пункции ( через 36 часов после триггера овуляции) значения прогестерона были незначительно повышены и относительно равны между группами.
Впоследствии концентрация прогестерона повышалась во всех группах до "дня пункции + 4 дня", достигая пиковой концентрации в "день пункции + 4 дня".
Не было существенных различий между группами в последний день УЗИ (P = 0,274), в день пункции (P = 0,905) или +2 (P = 0,696), +4 (P = 0,147) и +6 (P = 0,227) дней после пункции.
Концентрация прогестерона быстро снижалась после "дня пункции + 4 дня" в группе 1 и "дня пункции + 6 дней" в группе 2, 3 и 4. Между четырьмя группами были значительные различия на 8-й день (P < 0,001), 10 (P < 0,001) и 14 (P <0,001) после пункции (ТАБЛИЦА 3).
В "день пункции + 4 дня" наблюдалась статистическая разница между группами 1 и 3 (P = 0,037) и группы 1 и 4 (P = 0,004). К закрытию окна имплантации ("день пункции + 6 дней") статистические различия были выявлены между несколькими группами в отдельности: между группами 1 и 2 (P = 0,011), группами 1 и 3 (P < 0,001), группами 1 и 4 (P < 0,001), и группа 2 и 3 (р = 0,042). Значительные различия также наблюдались "день пункции + 8 дней" между группами 1 и 4 (P = 0,047) и группами 1 и 3 (P = 0,007) (ТАБЛИЦА 4).
Кроме того, не было различий в концентрации прогестерона между участниками, получавшими мХГЧ или рХГЧ в группе 1 и 3 соответственно.
Сывороточный 17α-гидроксипрогестерон:
В четырех группах участников уровень 17α-гидроксипрогестерона был самым высоким "в день пункции+ 6 дней" по сравнению с "день пункции + 8 дней". Индивидуальные групповые анализы концентрации 17α-гидроксипрогестерона показали значительную разницу между несколькими группами "в день пункции + 6 дней": группы 1 и 2 (P = 0,027), группы 1 и 3 (P <0,001), группы 2 и 3 (P = 0,001) и группы 3 и 4 (P < 0,001). В "день пункции + 8 дней" наблюдались значительные различия между группами 1 и 3 (P = 0,002), группами 2 и 3 (P = 0,040) и группами 3 и 4 (P = 0,012) .
Репродуктивный результат:
Из 30 (32%) женщин с положительным тестом на беременность 22 (23%) имели клиническая беременность. После положительного теста на беременность у 8 участниц был самопроизвольный выкидыш. Нет существенной разницы в частоте наступления беременности или показателях клинической беременности между группами (P = 0,783 и P = 0,648 соответственно; ТАБЛИЦА 5).
Сывороточный прогестерон с поправкой на ИМТ и возраст:
В целом концентрация прогестерона с поправкой на возраст показала, что на каждый год возраста концентрация прогестерона снижалась на 1,96 нмоль/л, хотя это не было статистически значимым (P = 0,155).
Отрицательная значимая корреляция была обнаружена между ИМТ и концентрацией прогестерона; последний снижался на 4,05 нмоль/л на каждый 1 кг/м2 увеличения ИМТ (P = 0,005).
Сывороточный прогестерон и 17α-гидроксипрогестерон с поправкой на беременность: Как и ожидалось, у беременных значительно более высокая концентрация прогестерона во время их последних двух посещений: день пункции+ 10 дней (P <0,001) и день пункции + 14 дней (P <0,001). Представлены различия концентрации прогестерона у беременных и небеременных женщин на РИСУНКЕ 2B и C.
Сывороточный прогестерон и 17α-гидроксипрогестерон с поправкой на количество фолликулов и ооцитов:
Выявлена сильная положительная корреляция между количеством фолликулов и концентрацией прогестерона в сыворотке. Фолликулы ≥12 мм продуцировали в среднем 9,62 нмоль/л прогестерона, а каждый фолликул ≥14 мм продуцировал дополнительно 1,48 нмоль/л прогестерона с поправкой на группу исследования и день посещения.
Экзогенное вагинальное введение прогестерона в группе 4 от дня пункции до "день пункции + 14 дней" привело к среднему увеличению концентрации прогестерона в сыворотке крови на 23,4 нмоль/л по сравнению с группой 2 (р = 0,212). В "день пункции + 6 дней" разница по прогестерону между 2 и 4 группами составила 25,8 нмоль/л (P = 0,347).
ОБСУЖДЕНИЕ
Насколько известно авторам, это первое исследование, в котором изучалось влияние трех различных триггерных доз ХГЧ на эндогенную продукция прогестерона во время лютеиновой фазы цикла ЭКО.
Наблюдалась значительная разница в концентрациях прогестерона в сыворотке в лютеиновую фазу между тремя триггерными группами ХГЧ (5000 МЕ, 6500 МЕ и 10 000 МЕ ХГЧ). Концентрация прогестерона увеличивалась с увеличением дозы триггера ХГЧ, и значительные различия наблюдались во время средней и поздней лютеиновой фазы. Более того, чем выше триггерная доза ХГЧ, тем выше выработка прогестерона из отдельного фолликула.
Во время ранней лютеиновой фазы концентрации прогестерона были одинаковыми между группами. Это было также сообщили Чан и его коллеги, которые сравнили 6500 МЕ с триггерной дозой ХГЧ 13000 МЕ, измеряя концентрацию прогестерона в день пункции и через 2 дня после, а также Коваск и коллеги, которые сообщили об аналогичных концентрациях прогестерона в день пункции после триггерного введения 6500 МЕ или 7500 МЕ ХГЧ
В настоящем исследовании нет разницы наблюдалось между триггерными группами в отношении числа зрелых, оплодотворенных ооцитов и эмбрионов хорошего качества.
Новым открытием настоящего исследования является тот факт, что продукция прогестерона в каждом отдельном фолликуле значительно увеличивалась при увеличении триггерной дозы ХГЧ.
Вопрос без ответа заключается в том, отражает ли триггерная доза ХГЧ 10 000 МЕ истинный потенциал желтого тела или более высокая триггерная доза ХГЧ будет способствовать дальнейшему увеличению выработки прогестерона?
Наконец, еще одним интересным открытием было то, что со 2 по 8 день после пункции каждый фолликул размером ≥14 мм продуцировал на 17,7 нмоль/л больше прогестерона в группе 3 (10 000 МЕ) по сравнению с группой 1 (5 000 МЕ; P = 0,007). Это новое открытие имеет клиническое значение, предполагая, что увеличение триггерной дозы ХГЧ у женщин без риска СГЯ будет стимулировать выработку каждым желтым телом большего количества прогестерона.
В заключение, это исследование показывает, что более высокая триггерная доза ХГЧ вызывает более высокую концентрацию прогестерона в лютеиновой фазе. Кроме того, была обнаружена значительная связь между триггерной дозой и выходом прогестерона из каждого отдельного фолликула. Хотя необходимы дополнительные исследования, эти новые данные свидетельствуют о том, что триггерная доза ХГЧ должна быть индивидуализирована при ЭКО для обеспечения оптимальной концентрации прогестерона в периимплантационный период и, следовательно, оптимальной частоты рождения живых детей.
