Обычно считают, что смерть человека наступает от какой-либо одной причины, например от злокачественной опухоли, сердечно-сосудистого заболевания, несчастного случая.
Статистические данные о смертности, публикуемые Национальным центром медицинской статистики (“NCHS”) США, отражают именно такой подход. Как правило, каждый случай смерти, зарегистрированный в отчетах “NCHS”, считается наступившим от одного заболевания. Поэтому опасность данного заболевания для населения оценивают, суммируя общее число случаев смерти от него.
Однако, судя по данным последних лет, в большинстве случаев человек умирает вследствие нескольких заболеваний. Это дает основание считать, что истинная картина смертности для большой популяции может быть получена только в результате анализа всего множества причин смерти в их взаимосвязи.
Новые данные, опубликованные в издаваемом “NCHS” журнале «Monthly Vital Statistics Report», представляют собой перечень всех причин, зарегистрированных в свидетельствах о смерти по стране за 1978 г., который был выбран потому, что именно в этом году кончался срок употребления классификации заболеваний, принятой Всемирной организацией здравоохранения в 1968 г. Классификация пересматривается каждые 10 лет, так что данные за 1978 г. можно сравнить с данными предыдущего десятилетия.
Судя по результатам анализа причин смерти в 50 штатах, почти в 75% свидетельств о случаях смерти, зарегистрированных за этот год, было указано более одной причины смерти.
Два заболевания были указаны в - 30% свидетельств, три — в 25%, 4 и более — в 15%. Правда, следует отметить, что записанные в документах причины далеко не всегда независимы друг от друга.
В стандартном свидетельстве о смерти, которое заполняется лечащим врачом или врачом, оказавшимся рядом с больным в момент его смерти, имеются два раздела, в которых упоминается, чем был болен умерший:
- В первом разделе указываются последовательно три медицинские причины смерти, а именно: основное заболевание, приведшее к смерти, сопутствующее осложнившее его заболевание и непосредственная причина смерти. Основное заболевание, записанное в свидетельстве о смерти, как раз и есть причина, которая регистрируется в статистике смертности, а на основании этой статистики делается заключение о распространенности данного заболевания в США.
- Во втором разделе отмечаются прочие заболевания, которые были у больного к моменту смерти и которые также могли сыграть свою роль в се наступлении, хотя и не основную.
После того как заполнен первый раздел, заболевания, рассматриваемые как причины смерти, считаются связанными между собой. Г. Розенберг, который руководит отделом статистики смертности в “NCHS”, в качестве типичного примера приводит такую запись в первом разделе свидетельства о смерти: основное заболевание, приведшее к смерти больного, — ишемическая болезнь сердца, осложнившее заболевание — инфаркт миокарда, непосредственная причина смерти — разрыв миокарда; во втором разделе в данном случае может быть указано, допустим, воспаление легких или грипп.
В последних отчетах перечисляются все заболевания, записанные в обоих разделах свидетельства о смерти, так что теперь можно более точно представить, как часто то или иное заболевание связано со смертью независимо от того, было оно основным или нет.
Сотрудники “NCHS” вычисляют также отношение частоты случаев каждого заболевания к частоте тех случаев, когда оно послужило основной причиной смерти. Чем больше это отношение, тем меньше данное заболевание может претендовать на роль основного в общей картине смертности населения.
Среди наиболее распространенных заболеваний отношение частот сильно варьирует. Так, для злокачественных опухолей оно составляет 1,1, для гипертонической болезни и заболеваний почек — 1,3.
Такие низкие величины означают, что если данное заболевание указано в свидетельстве о смерти, то почти наверняка оно действительно является основным. А вот для малокровия этот показатель довольно велик — 8,2, для атеросклероза — 6,5, для воспаления легких — 3,3. Эти заболевания были указаны как основная причина смерти только в части свидетельств, в которых они упомянуты.
Почему для разных заболеваний получаются такие разные цифры?
По мнению Р. Каслоу, возглавляющего отдел эпидемиологии и биометрии в Национальном институте аллергии и инфекционных болезней, важна специфичность каждого конкретного заболевания. Чем более специфично заболевание, чем точнее и надежнее поставлен диагноз, тем вероятнее, что оно будет рассматриваться как основная причина смерти.
Например, лейкозы, для которых отношение частот равно 1,3, — это небольшая группа очень специфичных заболеваний, а не просто комплекс симптомов. Притом заключение о лейкозе делается на основании весьма точных диагностических методов и, как правило, довольно надежно.
Снизить показатель могут по меньшей мере два фактора:
- Если заболевание приводит к тяжелым и опасным последствиям, как это бывает при лейкозе, то оно скорее всего и окажется основной причиной смерти. Д-р Каслоу считает, что при установлении основной причины смерти часто действует «самоубеждение». Например, известно, что ишемическая болезнь сердца у многих больных окончилась смертельным исходом, и врачи часто указывают ее как основную причину смерти независимо от того, какую роль она сыграла в роковой последовательности заболеваний у данного конкретного лица.
- Для болезней менее специфичных, как, например, малокровие, обычно получаются более высокие отношения частот. Малокровие, имеющее показатель 8,2, развивается при многих заболеваниях, в том числе при лейкозах. Обычно стараются найти причину малокровия, но не изучают само это состояние. Кроме того, малокровие само по себе редко оканчивается смертью больного, так как оно успешно лечится переливаниями крови.
Такой показатель, как отношение частот, оказывается полезным и при изучении заболеваемости. Так, в США очень часто причиной смерти является септицемия, или «заражение крови» (ее причина — присутствие микроорганизмов внутри сосудистой системы).
В 1978 г. она была указана в 51 тыс. свидетельств о смерти. Но при этом ее показатель 6,6, значит, септицемия есть следствие различных основных заболеваний.
Д-р Каслоу с сотрудниками начали исследование с целью установить, почему септицемия все чаще указывается как причина смерти.
Возможно, дело в том, что препараты, которыми лечат рак, резко ослабляют иммунный ответ, т.е нарушают защитные механизмы в организме больного. Увеличивается также употребление антибиотиков — соответственно появляются нечувствительные к ним штаммы бактерий.
Все шире применяются «инвазивные» методы диагностики и лечения различных заболеваний у людей пожилого возраста, которые более восприимчивы к инфекциям. Но даже с учетом всех этих обстоятельств нельзя объяснить, почему септицемия все чаще становится причиной смерти.
Нужно искать дополнительные факторы, а для этого необходимо проанализировать все свидетельства о смерти, в которых в качестве основного заболевания указана септицемия, и изучить по медицинским документам течение заболевания на конкретных примерах, чтобы установить, когда и каким образом оно начинается.
Данные о множественности причин смерти могут стать важной отправной точкой для исследования некоторых синдромов, в том числе и септицемии. Они также дают возможность составить для США общую картину заболеваний, приводящих к смерти.
В связи с этим д-р Розенберг сказал:
«Медицинская общественность считает, что указываемая в свидетельствах основная причина смерти, которая до сего времени считалась показателем смертности, далеко не всегда верно отражает распространенность данного заболевания среди населения. Например, диабет, для которого отношение частот равно 3,9, чаще бывает связан со смертью, чем можно судить по частоте указания его только как основного заболевания. Это особенно верно для таких стран, как США, где население стареет и вследствие этого все больше людей умирают не от одной болезни, а от целого комплекса заболеваний. Концепция “основного заболевания" теряет свое значение, и требуется дополнительная информация, освещающая все множество причин смерти».
