Гепатоспленовый кандидоз является очень редким заболеванием, но наиболее частой формой хронического распространенного кандидоза.
Обычно это происходит у пациентов с длительной нейтропенией, определяемой более чем 10-дневным абсолютным количеством нейтропилов (АНК) ниже 500 мл, например, у пациентов, проходящих химиотерапию ремиссии при острых лейкозах.
В больших (N 5 602) рандомизированных двойных слепых клинических исследованиях по антигрибковой профилактике при острой миелогической лейкемии частота прорыва составила 8% при кандидоземии.
Все эти случаи были кандидозными, т.е. острым рассеянным кандидозом, и ни у одного пациента не развился хронический рассеянный кандидоз.
Острый и хронический рассеянный кандидоз дифференцируется по наличию или отсутствию синдрома сепсиса.
Последующие исследования с помощью ультразвука.
С момента проведения упомянутого выше клинического исследования использование триазоловой антигрибковой профилактики расширилось и, вероятно, привело к дальнейшему снижению уровня заболеваемости.
Однако группы пациентов, которые не могут получать азоли, например, из-за взаимодействия лекарственных препаратов с алкалоидами винки при острых лимфобластных лейкозах, будут продолжать подвергаться риску гепатоспленического кандидоза, особенно при длительном курсе лечения глюкококортикостероидами.
Хотя многие, если не все пациенты с длительной нейтропенией, обычно страдают как минимум одним лихорадкой А, при любом конце цикла лечения f.
Если нет, то у них будет рецидив Сохраняющаяся лихорадка после выздоровления АНК, и в частности лихорадка, только начинающаяся с выздоровления АНК у ранее неврологичного пациента, должна давать быструю оценку гепатоспленического кандидоза, хотя могут присутствовать и другие причины.
Дополнительные симптомы, подтверждающие подозрение на гепатоспленовый кандидоз, являются такими же неспецифическими, как боль в животе, диарея, нежность, тошнота, рвота, а иногда и желту.
В самой большой серии, опубликованной на сегодняшний день, последний присутствовал менее чем у трети пациентов.
Клиническая химия может показать закономерность более чем трехкратного увеличения содержания щелочной фосфатазы сыворотки крови с другими тестами функции печени, в частности трансаминаз и гамма-глютамилтрансферазы, менее чувствительными.
При гепатоспленовом кандидозе, часто нет гриба, изолированного от культур крови.
Возможное объяснение этому - низкий уровень распространения вируса в венозной системе.
Инвазивные заболевания.И чем они вызваны?
Большинство грибковых видов с положительной культурой крови были C. albicans, C.ropicalis и C. parapsilosis, что напоминает общее распространение патогенов, колонизирующих пациентов с гематологическими заболеваниями.
У отдельных пациентов результаты колонизации экстраполируются для оценки видов, вызывающих инвазивные заболевания.
В серии из Италии, две трети случаев имели положительную биопсию грибка.
Однако, на практике часто встречаются положительные результаты.
Таким образом, гепатоспленовый кандидоз является одной из немногих инфекций, при которой мы предпочитаем лечить, а не диагностировать.
Предполагается, что доказательство инвазии грибковых тканей часто остается труднодоказуемым, поскольку клинический синдром представляет собой смесь грибковых абсцессов и воспалительного синдрома иммунореконструкции .
Поскольку у большинства пациентов с гепатоспленовым кандидозом заболевание становится клинически очевидным только при разрешении нейтропении и тромбоцитопении, систематическая биопсия может начаться слишком поздно.
Если хронический рассеянный кандидоз невозможно доказать микробиологическими доказательствами, визуализация имеет особое значение для определения вероятного гепатоспленического кандидоза.
Клинически высокая температура, как описано выше, вызывает торакальную и абдоминальную компьютерную томографию (КТ).
КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет гепатоспленовый кандидоз редко перед восстановлением костного мозга и АНК.
Модель усиления поражения отличается для острой, подострой и хронической стадии заболевания.
Наиболее чувствительной фазой КТ для вмешательства печени в острую стадию является доминирующая артериальная фаза, т.е. 25-35 секунд после контрастного введения, показывающая гиператенизирующий ободок вокруг гипоаттенуационного центра "бычьего глаза" или гиператенизирующее поражение.
В портально-вентной фазе, т.е. через 60-80 секунд после введения, микроабсессий очень часто появляется вирус размером 3 см.
Первоначально гиподензионные поражения в острой фазе на нерасширенной КТ могут стать гиперплотными вследствие кровотечения или кальцификации на поздней подострой или хронической стадии .
Динамическая контрастная МРТ превосходит портальную венозную фазу CT8 и сравнима с двухфазной КТ доминирующей артерии и портальной венозной фазой.
Поскольку стандартное обследование пациентов с лихорадочным нейтропеническим синдромом включает неукрепленную торакальную КТ, визуализация печени при подозрении на гепатоспленовый кандидоз в основном проводится с помощью контрастной двухфазной КТ, а не с помощью МРТ.
При ультразвуковом анализе хронический рассеянный кандидоз обычно не демаркируется до выздоровления АНК.
При сером ультразвуковом исследовании многочисленные круглые поражения размером 5-20 мм разбросаны по паренхиме печени, селезенки, а иногда и почек .
Трудно дифференцировать такие диагнозы, как лимфома печени, лейкемические инфильтраты и метастазы.
Как и КТ, типичным ультразвуковым фенотипом кандидоза печени является бычий глаз или мишени с периферийным гипоэхойным ореолом, окружающим центральное гиперехое ядро.
На поздней стадии могут наблюдаться гиперрехоидальные поражения с дорсальным затенением.
Иногда гепатоспленовый кандидоз может не обнаруживаться с помощью ультразвука в режиме В.
Контрастное ультразвуковое исследование (CEUS) с контрастом гексафторида серы (SonoVue, Bracco International, Амстердам, Нидерланды) показывает вымывание в поздней фазе, то есть через 90-240 секунд после введения .
В артериальной фазе, т.е. через 5-25 секунд после инъекции, поражения часто имеют гиперехойное усиление обода с ростом центральной промывки в портально-вентильной и поздней фазе .
Иногда поражения характеризуются изоэховым усилением обода; другие могут быть гипоэхимическими на всех фазах контраста без какого-либо усиления обода.
Преимуществами CEUS являются отсутствие нефротоксичности и радиационного воздействия, а также возможность проведения прикроватного обследования.
Предполагаемый диагноз, основанный на клинической картине и результатах визуализации, должен ускорить лечение.
Недавние рекомендации Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний рекомендуют флуконазол, и наиболее частые изоляты C. albicans, C. тропический и C. parapsilosis обычно восприимчивы к этому агенту.
В больнице рекомендуют принимать флуконазол 400 мг/сутки, если это позволяют документально подтвержденная или предполагаемая восприимчивость и функциональные тесты печени.
Альтернативами являются липосомальный амфотерицин В и эхинокандиновые антигрибки.
Лечение обычно длится 3 месяца или более, поэтому предпочтительнее пероральное лечение.
Исходя из гипотезы, что хронический рассеянный кандидоз обусловлен воспалительным синдромом иммуновосстановления, у ограниченного числа пациентов успешно назначаются сопутствующие глюкококортикостероиды.
Консенсусные критерии для определения дозы глюкококортикостероидов и соответствующего момента времени для начала стероидного лечения не были разработаны.