Смертельное лечение: как аппарат для лучевой терапии убивал больных в Сарагосе.
Диспансер с дорогостоящим оборудованием – это последний шанс для большинства онкобольных. Измученные болезнью люди точно не ожидают такой подлости судьбы, как смерть из-за процедуры. В чудовищной ошибке, из-за которой пострадал 31 пациент (в их числе 11 погибших), виноват, как всегда – человек.
В мае прошлого года в Воронеже произошла трагедия – 51-летняя женщина оказалась придавлена аппаратом для лучевой терапии прямо во время лечения. Тяжелейший механизм, обрушившийся на женщину, просто не оставил ей шанса.
Этот случай ужасен, однако он получил большую огласку, и теперь такое едва ли повторится. Инцидент в Сарагосе примечателен тем, что неисправность аппарата невозможно было вычислить невооруженным взглядом, и он 10 дней убивал своих пациентов. Как же это произошло?
В 1990 году в Испании из строя начал выходить один из аппаратов для лучевой терапии. Он прослужил клинике 14 лет, и ему давно требовался ремонт. 5 и 7 декабря приглашённый техник выполнял работы по починке машины. Он совершил маленькую, но губительную ошибку, которую потом с трудом смогли отыскать эксперты – обошел вниманием регулятор мощности излучения.
С 10 декабря пациенты продолжили проходить курс лечения получая вместо положенных 7 МэВ (электронвольт) целых 40 МэВ! Приходя в надежде получить высококлассную терапию, больные отделывались (в лучшем случае) ожогами облучаемого участка кожи. Самые невезучие получали сильнейшее воспаление внутренних органов и костного мозга – выздоровлению это точно не способствовало.
Самое пугающее в этой ситуации то, что уже 20-го декабря поломка была устранена, и сотрудники больницы, скорее всего, знали о том, что кто-то уже получил свою долю радиации и в скором времени погибнет. Еще страшнее, если сами пациенты оказались осведомлены и с ужасом ожидали смерти.
Первая гибель произошла 16 февраля 1991 года, а последняя, приблизительно, 25 декабря 1991 года. Точное число тех, чью смерть приблизил неисправный аппарат, назвать сложно. Удивительно, что всего 10 дней понадобилось, чтобы бесшумно погубить столько жизней. Когда расследование по делу закончилось, часть пострадавших, у которых брали показания, просто погибла.
В Испании это происшествие назвали «уникальной цепью человеческих неудач». Сначала ошибка оператора, затем бюрократические сложности в проверке аппарата и «баг», который выводил на информационное табло неверную мощность. Как итог: больше тридцати сожженных пациентов.
