Интервью с Алексеем Парамоновым, президентом Организации приверженцев доказательной медицины "Доверительный Интервал" Интервью ведет Анастасия Оношко. /расшифровка программы "Хороший вопрос"/
АО: Доброе утро! Десять часов шесть минут. В студии я, ведущая Анастасия Оношко. Наш сегодняшний гость, которого я уже анонсировала у себя на фейсбуке и в телеграмм-канале, Алексей Парамонов, кандидат медицинских наук, президент некоммерческой организации приверженцев доказательной медицины «Доверительный интеграл». Здравствуйте!
Алексей Парамонов: «интервал». Здравствуйте!
АО: Ой! Ой!Ой! Господи, как стыдно! (смеётся) «... ин-тер-вал.» И вы мне, кстати, пояснили, что это словосочетание из медицинского словаря, не обижайтесь, пожалуйста!
Алексей Парамонов: Не обязательно из медицинского; это статистический термин, которым измеряют какие-то качественные или некачественные вещи, сравнивают группы. И это основа доказательной медицины.
АО: Да! Вот: «Доверительный интервал». Итак, мы с вами будем говорить сегодня о медицинских ошибках и что за них бывает. Мы все прочитали историю про двадцать седьмой роддом: Заведующую уволили и весь коллектив. Я так понимаю, что сейчас там Деп здрав мешает врачам из роддома 27 устроиться на работу - это самые последние новости..В Деп здраве прокомментировали увольнение заведующей: «Сармосян - это фамилия - приказывала давить» - «Пострадавшие об ужасах роддома номер 27» - и так далее. Ну в чем там ситуация? Кто-то из пациентов роддома потерял ребёнка, у кого-то дети в паллиативном состоянии. И они решили, что им не делали кесарево сечение, хотя должны были - это их была претензия: можно было бы сделать кесарево сечение и избежать, как они считают, этих проблем, а им не делали, пытались сделать роды естественными, результат плачевен - это если коротко.. вводить в курс дела.. Они недавно объединились, стали подавать иски, все это результировало тем, что заведующую роддомом сейчас поместили в СИЗО; проходит, видимо, следственная проверка или следствие уже началось. И тут же связанная с этим делом коллизия: из другого роддома, тридцать второго, который закрыли на ремонт, тут же весь коллектив пришёл в двадцать седьмой роддом. Там есть ещё, с другой стороны какие-то голоса, говорят они, что это был как бы вроде бы рейдерский захват, даже так. Но, в любом случае, мы понимаем, что есть плохой результат работы, есть вот эти вот дети, есть дети, которые уже погибли. И заведующая в СИЗО. Вы написали большой, очень интересный, обстоятельный пост с вашим видением ситуации: что это было, что с этим на самом деле следовало бы делать, и как нам нужно смотреть на эту ситуацию, расскажите об этом, пожалуйста!
Алексей Парамонов: Я написал два постА, которые касались не конкретно этой истории.. эта история взятА, как пример, а, скорее, как явление: врачебная ошибка и что с ней надо делать, и как к ней надо относиться.. Ведь мы с вами точно не знаем, что произошло в этом роддоме
АО: Не знаем.
Алексей Парамонов: более того, даже, если бы мне, человеку, который в медицине больше двадцати лет, принесли бы все материалы этого дела, то я бы очень приблизительно смог, наверное, оценить их. Почему? Потому что я не практикующий акушер-гинеколог. А когда все социальные сети, не имея никакой информации, оценивают, не будучи акушерами-гинекологами - это вызывает мое недоумение. Ведь, допустим, она совершила ошибку, я не знаю, так ли это, но, допустим, я принял гипотезу, что ошибка была совершена. И тем не менее, почему она должна находиться в СИЗО? Она, что, выйдет сейчас на улицу и начнёт хватать людей - нападать на них, выдавливать детей..
АО .. и неправильно принимать роды..
Алексей Парамонов: да, и вновь совершать эти ошибки умышленно? Ошибка - это не умышленная вещь. Если она применяла какой-то метод, который устарел и который не должен применяться - это вопрос обучения, это вопрос к департаменту здравоохранения: почему применяются до сих пор те методы, которые давно устарели? А они применяются не просто широко: если выйти за пределы акушерства, открыть любую амбулаторную карту, то вы обнаружите там невероятное количество этих методов, противоречащих современной медицинской науке. И департамент здравоохранения закупает препараты, типа «Актовегина», которые противоречат современной медицинской науке. Это не ошибка. Это от невежества происходит, наверное. Может быть тут ещё какие-нибудь другие интересы кроются. Надо нашему обществу решить эту проблему. Сейчас мы наблюдаем множество посадок врачей, мы слышим о них чуть ли не ежедневно. Самая показательная ситуация в этом смысле имела место быть в Астрахани. Там с небольшим интервалом в тюрьму отправились двое врачей, психиатров. Одного психиатра посадили за то, что он не долечил больного и не удержал его в психиатрической клинике, выпустил. Через два месяца этот больной убил ребёнка. А второго психиатра посадили за то, что она психически больного человека удержала в клинике насильно, то есть..
Анастассия: да, да. Поступила обратным образом.
Алексей: И получается, что ты не сделай - окажешься в тюрьме.
Они могли ошибаться, могли работать без ошибки, но мы должны отделить понятие «преступление» от понятия «врачебная ошибка».
Понятие «врачебная ошибка» описывается не теми уголовными статьями, за которые в тюрьму сажают сейчас. Там непредумышленное убийство, там сто девятая статья и другие статьи, например, двести тридцать восьмая, которая вообще не имеет никакого отношения к медицине. Это незаконный сбыт, хранение и оказание некачественных услуг населению, причём, умышленное, Мисюрину судили по этой статье, что она умышленно оказывала некачественные услуги населению, то есть, хотела навредить своему пациенту, но это доказать не смогли, и статью эту пришлось снять. До дикости доходит. В том же уголовном кодексе есть описание юридических терминов и условия, которыми сам уголовный кодекс оперирует - в начальной его части. И там есть такая сорок первая статья, которая описывает допустимый риск в общественных интересах. И этот риск встречается каждый день: когда пожарный входит в горящее здание и спасает - то может и не спасти. Он рискует собой, рискует своими подчиненными, спас одного, не спас второго - и это все оправданный риск. И вся деятельность врача, вот сто процентов деятельности врачей, описана именно в рамках этой статьи. Как бы идеально мы не совершали свои действия по всем стандартам и протоколам, есть риск анафилактического шока, его нельзя предсказать, реакция индивидуальная на таблетки. Есть при операциях статистический риск неудач этих операций, даже если..
АО: ну вот, Лужков..
Алексей Парамонов: ...они были сделаны правильно.. Я не знаю историю про Лужкова.
АО: Там была операция плановая на сердце, все шло хорошо, но после операции возникли осложнения и все. Он был бодр, весел и так далее, не то чтобы долго страдал..
Алексей Парамонов: Вы произнесли слово «осложнения»
Анастассия: Да!
Алексей Парамонов: Осложнения. Часто, даже в соцсетях я слышу: «А вот.. водитель совершил ошибку, наехал на пешехода, и что ж, его никак не наказывают за это?» Вот в сравнении с врачом. Сравните сложность правил дорожного движения и правила деятельности врачей, которые учатся пятнадцать лет, чтобы стать самостоятельным врачом.
И какова вероятность ошибок. Правила дорожного движения, наверное, можно выучить. А... дайте мне вот ту бумагу, которую надо выучить, чтобы стать врачом, который не ошибается. Такой бумаги нет. Юристы нам говорят, что мы должны действовать надлежащим образом. Вот если мы действуем надлежащим образом, это в той же сто девятой статье написано про непредумышленное убийство специалистом при исполнении обязанностей, по которой, обычно, судят, чаще всего. И доказывают ненадлежащее исполнение обязанностей, из-за чего больной умер: не исполнен протокол лечения, не исполнены клинические рекомендации, но когда мы коснёмся качества клинических рекомендаций, коснёмся вообще наличия таких протоколов - протоколы писались Минздравом не для лечения пациентов, а для оценки системы здравоохранения, и далеко не по всем видам нозологии они вообще существуют.
С клиническими рекомендациями - гораздо лучше, но они ещё не приобрели юридического статуса на сегодня. Они только должны их приобрести. Ну, допустим, уже, поскольку, ничего лучше нет, мы опираемся на них. И их написано много, и они охватывают большинство нозологии. И это близко к том, что происходит за границей, но только на первый взгляд близко. Почему? Потому что за границей, в большинстве стран, работают врачи по клиническим рекомендациям, но кто из пишет? Их пишут профессиональные организации, соответственно, гастроэнтерологов, гинекологов и далее по списку. Это общественные организации, они не зависят от правительства, они очень тщательно подходят к этому: собираются, обычно, на конгрессах и совместно принимают эти рекомендации. Бывают бурные обсуждения. Создают согласительные комиссии.
Вот в гастроэнтерологии была история, когда комиссия два года заседала для того, чтобы окончательно принять текст рекомендации Маастрихт-пять. Так это и должно быть. Как у нас происходит, как пишутся клинические рекомендации?
АО: Простите! Вот вы говорите, эти конгрессы, общественные организации - это в рамках всегда какой-то одной страны или там нет ограничений? Собрание гастроэнтерологов только пан-европейское, и могут ли российские врачи тоже в этом участвовать? Или это все-таки локальное, национальное явление?
Алексей: Есть локальные. Ну в Европе это, преимущественно, захватывает всю Европу, есть общемировые, это реже, но бывают и глобальные консенсусы. Но чаще это рекомендации какого-либо общества. Например, общества кардиологов США. Они целенаправленно занимаются этой общественной деятельностью, которая направлена на улучшение качества всей системы здравоохранения. У нас же как пишутся эти рекомендации? Во главе Минздрав. Минздрав их не пишет. Он хочет, чтобы их писали общественные организации, как за границей. Однако, вместо этого получается, как всегда, карго-культ, имитация. Общественных организаций у нас таких,фактически, нет. Либо их нет совсем, по каким-то специальностям, либо они имитационные. При какой-либо, вот, условно, при кафедре гастроэнтерологии (я - гастроэнтеролог, мне это близко) при ней создаётся профессиональная общественная организация которая, прости другая сторона монеты самой кафедры: в ней те же самые люди, которые зависят от ректора, которые зависят от бихфармЫ, которые получают гранты от бихфармЫ, хотя, часто, не декларируют этого. На кафедре относятся к написанию рекомендаций, как к тяжёлой нагрузке, и стараются заставить самого молодого, салагу, аспиранта, это сделать.
АО: неоплачиваемый труд.
Алексей: Неоплачиваемый труд, да..
АО: так он один это делает, или, все-таки, им удаётся подтянуть, силы и приказом создаётся такое сообщество. А может, они другие кафедры приглашают?
Алексей Парамонов. Конечно, необходимо, чтобы собрались на конгресс все гастроэнтерологи, долго обсуждали и решили.. Что же мы имеем на самом деле? Один мой знакомый молодой гастроэнтеролог, он мне рассказывал, что ему поручили эту миссию. И он хорошо владеет английским языком. Он за ночь перевёл рекомендации европейские по язвенному колиту, и поэтому у нас рекомендации по язвенному колиту очень приличные, потому что это перевод европейских. И, далее это отправляется на утверждение..
Анастассия: .. в Минздрав!
Алексей: .. да, в Минздрав. Там серьезная комиссия заседает, и ставит круглую печать. Чего вообще быть не должно. Минздрав не должен иметь отношения к рекомендациям.
Другие истории: на каждой кафедре история своя. Так, как я рассказал, не везде происходит. А где-то происходит кое-что похуже. Потому что подключаются интересы фармацевтических кампаний. Например, возьмем очень похожие друг на друга по теме клинические рекомендации: одни описывают как лечить грипп в амбулаторных условиях, а вторые - как лечить острые респираторные инфекции. Мы знаем, что грипп - это самое тяжелая респираторная инфекция, а все остальные инФекции выделили в отдельные рекомендации. И те и другие были написаны в Санкт-Петербурге, но на разных кафедрах, в разных ВУЗах, находящихся через дорогу. Посмотрел я рекомендации по гриппу - сердце радуется, потому что они не хуже европейских ни на сколько. Может быть, они с них списаны, я не знаю, но они хорошие. А когда я читаю рекомендации по ОРВИ, я обнаруживаю там треш и тихий ужас. Все те препараты, которые не зарегистрированы нигде, кроме России, все-все эти иммуномодуляторы, противовирусные, либо те, которые использовались, тераулом в шестидесятых годах, и были запрещёны из-за бесполезности и гептотоксичности
АО: плохое влияние на печень.
Алексей: Да! Или наш замечательный Кагоцел, один из самых продаваемых противовирусных препаратов. У них даже есть сайт прекрасный, в котором выложены сотни исследований, но когда мы смотрим качество этих исследований, то обнаруживаем, что там нет ни одного, которого доказывает эффективность Кагоцела. Плюс вопрос его безопасности. Потому что его синтезировали из вещества, которое вызывает мужское бесплодие, и которое токсично, и опасно. А половина этих рекламных исследований доказывает, что препарат безопасен. Не знаю, хорошо, если безопасен, но ведь он точно бесполезен, я уверен абсолютно. При этом он включён в наши клинические рекомендации. Соответственно, если я юрист, а юрист не должен разбираться в том, хорошие эти препараты или плохие, они написаны а клинических рекомендациях,
АО: Круглая печать стоит..
Алексей Парамонов: да, круглая печать стоит, и я испрашиваю, надлежащая практика вот здесь или ненадлежащая? Конечно, вот, этот доктор назначил «Кагоцел», «Анаферон» там, и всю прочую ересь, за которую надо диплома лишать, а у него, представьте, надлежащая практика. А другой доктор не назначил этого всего, и велел пить чай с малиной, и сказал: «Само пройдёт!», и дал Парацетамол, чтоб голова не болела. Это ненадлежащая практика. Он совершил врачебную ошибку с точки зрения вот этого документа. Хотя это совершено не так. А представим себе ситуацию, что заведомо ненужные препараты, которые назначены надлежащим образом вызвали побочные эффекты. Тот же «Терралон» может вызывать некроз печени - смертельное осложнение..
АО: Это ж надо доказать ещё что..
Алексей Парамонов: Нет, это легко доказывается. Есть специфический некроз печени, там очень специфические изменения.
АО: а, там сразу все понятно..
Алексей Парамонов: Да, этот побочный эффект известен с шестидесятых годов. Пожалуйста. Но! Здесь врач будет невиновен, потому что практика надлежащая. А в случаях, когда врач идёт на оправданный риск, когда мы лечим заболевания, которые в наших рекомендациях ещё плохо прописаны, а в международных уже хорошо прописаны. И мы берём за основу международные рекомендации, мы лечим правильно, на самом деле, но мы не лечим так, как нам велел Минздрав десять лет назад, доисторическими методами, у нас практика ненадлежащая.
АО: Смотрите, ваш тезис: самое главное, что нужно понять, когда происходит конфликт между пациентом и врачом - умышленно ли совершил ошибку врач, то есть если речь вообще идёт об ошибке, ее еще надо доказать. Вы сейчас развёрнуто пояснили, что это тоже отдельный вопрос, тут начинаются юридические коллизии.
Я теперь начинаю понимать, что вы имели в виду, когда вы писали про переписывание карт. Вот эта вот тема, что мы пишем карту для прокуратуры, а не для, там, пациента, чтоб он по ней как-то там двигался и смотрел историю свою. Теперь мне это стало понятно: когда может быть врач, который, в ситуации, с юридической точки зрения, дезориентированный, то есть, он понимает, что вот это - рекомендации не те, это не доказательная медицина, так если сформулировать, но есть доказательная, она там, но она здесь не апробирована, тогда он использует ту методику, но пишет в карту правильную, чтобы его потом не обвинили в том, что он не выписал вовремя «Кагоцел», условно говоря.
Вы говорите, что если есть врачебная ошибка, ее наличие нужно сначала доказать. Вот случай с роддомом, там не один человек выступает с обвинениями, а несколько родителей, у которых есть претензия.
Скажите, неумышленна ошибка не должна классифицироваться, как убийство? Это же ваша была такая первая мысль, должен быть отдельный понятийный и юридический аппарат?
Алексей Парамонов: Нам не надо изобретать велосипед. Институт врачебной ошибки, и как с ней бороться, уже изобретен пятьдесят лет назад и успешно функционирует за границей.
АО: Алексей Парамонов, президент некоммерческой организации приверженцев доказательной медицины «Доверительный интервал» кандидат медицинских наук у нас в студии, говорим о врачебной ошибке. Сейчас содержится в СИЗО заведующая роддома номер 27, потому что сейчас там проверяют - виновна - невиновна, была ошибка - не было ошибки и так далее, и, кстати, вот идут уже сообщения, из не очень много. О-ля-ля пишет: «Марина Сармасян ещё в двадцать девятом роддоме принимала меня на сохранение. О ней я могу сказать только хорошее. Хамство - это вообще от неё на другой планете. Непрофессионализм - это сто процентов не про неё. Посоветовала ее подруге. У подруги очень сложный случай. Все прошло удачно. Все самые сложные случаи с удачным исходом.. » Это все про Марину Сармасян, «.. в этой истории вижу какую-то подставу..» ну и так далее. Некоторые ещё пишут про историю с журналистом «Вечерней Москвы», который скончался. Ему, якобы, предлагали из скорой помощи приложить мороженую курицу к месту кровотечения. Мы не будем сейчас брать этот случай, потому что если вы бегло ознакомитесь с этой историей, вы поймёте, что между ситуацией, когда кто-то советовал мерзлую курицу и смертью уже в приемном отделении большая разница. Тут тоже нужно разбираться и смотреть.
Итак, врачебные ошибки. Вы говорите. что все придумано, все есть, нельзя судить, сразу в СИЗО отправлять, когда просто погибает там пациент. Потому что, во-первых, это возможно не умысел, и вообще - такие дела в рамках уголовного кодекса, или это должна быть отдельная статья? Как это у них за рубежом? Что они придумали 50 лет назад? Как это работает?
Алексей Парамонов: Давайте скажем, как определяется понятие «врачебная ошибка» у нас. А никак не определяется. Нет вообще определения врачебной ошибки ни в одном юридическом документе.
АО: А должно быть такое определение?
Алексей Парамонов: Должно быть хоть какое-то. Мы же должны на что-то опираться. Пока мы опираемся на то, что сформулировал ещё в тысяча девятьсот сорок первом году Ипполит Васильевич Давыдовский, академик медицины, теоретик медицины. По его определению врачебная ошибка - это добросовестное заблуждение врача. Давайте так условно это явление возьмём. И вот с этим добросовестным заблуждением, которое могло привести к тяжёлым последствиям, как быть? Да? Человек умер, и что, никто не должен быть виноват?
Мировые системы здравоохранения давно задавали себе такие же вопросы. И как они на них ответили? Везде пытались сажать. Везде пытались. Но это не повлекло за собой повышения качества медобслуживания. Просто врачи исчезали из больниц. А дальше-то что? Оставшиеся стали лучше работать? Они стали более опытными и образованными? Нет! Поэтому стали создавать культуру не-сокрытия врачебной ошибки. У нас карательная система, я вырос в этой карательной системе. Когда, если врач ошибся, он должен это скрыть на уровне отделения, чтоб не дай Бог, не дошло до главврача, но если дошло до главврача - это ещё полбеды, а если вышло за пределы больницы, то это катастрофа. Как это выглядит в современной медицине? Ну вот недавний конгресс был в Казани с участием крупнейшей американской клиники Мийе. Они рассказывали о своём опыте борьбы с врачебными ошибками. Поскольку это передовая клиника, во всем мире признанная, все на неё ориентируются..
АО: Вы говорили, даже книги есть, которые рассказывают, как устроить менеджмент, на примере вот этой клиники.
Алексей: Да, да. Она безусловный мировой лидер. И они нам объясняют, как у них все там устроено. Культура несокрытия врачебной ошибки. Даже есть поощрения за то что ты сообщил о своей ошибке. Потому что ты ошибся, принёс свою ошибку на медицинский совет, и медицинский совет ее тщательно разбирает, ищет ее глубинные причины. И может оказаться, что ты ошибся не из-за того, что ты чего-то не знал, а из-за того, что в приемном отделении сделали что-то не то. Они отслеживают весь путь пациента и саму возможность ошибки минимизируют, создают новые протоколы которые понижают вероятность врачебных ошибок.
Анастассия: Вопрос: Это понятно. Это хорошо звучит. Но что происходит в это время с пациентом?
Алексей: Что происходит с пациентом? Существует институт компенсаций, например в Германии, в автоматическом, практически, режиме, получают компенсации после того, как медицинские советы разобрали и подтвердили: да, ошибка была, врач неоптимальное решение принял, и применяется решение о выплате весьма существенных компенсаций. Это один механизм. Другой механизм - гражданский процесс, в США доминирует он. Пациент подаёт в суд. Чаще всего досудебное урегулирование происходит..
АО: то есть, по сути, то же самое. То есть, клиника компенсирует..
Алексей Парамонов: То есть, клиника договаривается с ним..
АО: то есть ему сообщают. И ещё, хотела до этого задать вопрос.. Как можно определить, что решения были неоптимальные? В случае ухудшения или нерешения текущей проблемы? Как мы понимаем, что врач делает что-то неоптимально? Или как он это понимает, как врач? Когда? В какой момент? И сообщается ли это в той системе пациенту? Или он об этом просто, догадывается? Как это происходит?
Алексей: ...Врач смотрит на исходы. Да, вот, условно, в некоторых случаях, ошибка видна, если пациент, не дай Бог, умер на операционном столе. Врач разрезал не ту артерию из-за того, что у пациента она анатомически лежит не так, как у всех остальных. Это ошибка. Врача за это не судят. Это обсуждают. Собирают консилиумы, проводят обучение. Всем рассказывают, что бывают такие анатомические особенности
АО: Будьте готовы, исследуйте, где лежит артерия.
Алексей Парамонов: Да, это первое. Второе: профессиональная ответственность врача застрахована. И страховая компания подключается, больница подключается. И обязательно сообщают пациенту или семье пациента, если пациент умер, о том, что мы виноваты, и в каком объёме виноваты. И это несообщение - это гораздо более страшное преступление.это преступление, которое угрожает репутации врача и больницы. И которое приводит к тому, что если не сообщил, ты можешь лишиться лицензии. И у них лицензия.. у нас лицензия на кабинет, а у них лицензия на врача Джона Смита.
АО: на имя..
Алексей Парамонов: да, на имя. И профессиональная ассоциация или суд может лишить лицензии. За неэтичное поведение, если скрыл ошибку. Либо, если человек безнадёжен. Когда он совершает эти ошибки регулярно, регулярно, регулярно, его учат. Перевоспитывают..
АО: А! То есть если он и говорит о них но продолжает их совершать несмотря ни на что..
Алексей Парамонов: Его элиминируют из профессии.
АО: А что нам нужно сделать, чтобы и у нас было, как у них? Заработало? Почему сейчас общественных организаций профильных нет?
Алексей Парамонов: Ну, надо брать какие-то документы, которые уже созданы: глобальная инициатива всемирной организации здравоохранения по снижению числа врачебных ошибок 2017 г. - написан документ, с инструкциями, как пошагово и что нам делать. Господи, это, как раз, работа Минздрава. Взять и эту инструкцию и реализовывать.
АО: Так вы говорите что Минздрав должен как можно меньше влиять на это. Или организационно - страна..
Алексей: Ещё чудесная - тема: а что должен делать Минздрав?
АО: Тот же вопрос возник и у меня..
Алексей: Вы посмотрите на все отрасли нашего хозяйства, как они устроены? Любая отрасль экономики - от нефти до машиностроения. Мы всё-таки ушли от советской системы, когда министерство управляло каждым заводом и каждым магазином. Министерство торговли управляло там любым ларьком. Такого же быть не должно? Только Минздрав сохраняет права управления больницами.
АО: А должно быть как? Если мы ушли от советской модели?
Алексей: да, Господи, Минздрав – это министерство, это часть правительства. Он должен создавать нормативные акты, то есть приказы, как работать отрасли. Посмотрите: министерство финансов – оно же не управляет банками. И любое министерство работает у нас, как положено.. Кроме Минздрава и министерства образования.
АО: Но всё-таки там… Тут я смотрю как пациент, как пользователь снизу: например, в Соединённых Штатах, там много есть проблем с организацией вообще.. Потому что там эти шутки про стоимость страховки, про стоимость их этих услуг, когда человек ложится на три дня на обследование даже без вмешательства, и должен доплатить 5000 $ а 25 погашается из страховки. Это с нашей точки зрения - очень много. То есть человек просто обследуют в стационаре. У нас же это работает иначе: у нас есть ОМС, полисы, которые, насколько
я понимаю, государство раздало. Делегировало страховым компаниям выдачу этих полисов. Ты можешь тоже выбрать компанию, в которой ты получаешь этот полис. У нас это чуть иначе, и мне кажется - есть связь - поликлиники, или, например, региональные центры - они разве не связаны как-то очень жёстко с бюджетом? То есть у нас это по-другому устроено, или, примерно также, как там, на западе?
Алексей Парамонов: Не надо ориентироваться на США в этом плане. В США лучшая в мире медицина и далеко не лучшая система здравоохранения. В рейтинге систем здравоохранения, который всемирная организация выстраивает, США на 40-м месте обычно. Правда, мы где-то на 100 каком-то. А на первых местах, обычно - это Япония Сингапур, Италия - вот эти системы, где оценивается прежде всего доступность для пациента и возможность качественно получить условно бесплатную помощь. Условно, потому что платит не пациент, но кто-то платит. И платит страховая компания. Она должна оплатить. И у нас, опять же, карго– культ, имитация страховой медицины. Почему имитация? Потому что наш OMС не покрывает издержки по большинству направлений. Там три копейки платится за прием врача. Какие-то 200 руб в Москве. А где-то – и 100 руб. Вот прием врача. Что это такое? Есть случаи, когда затраты больницы намного больше, чем платит OMС. Поэтому, хотя, формально, частные клиники допущены в ОМС, они работают в очень узком сегменте ОМС, там где это может окупаться - высокотехнологичная помощь. ОМС невозможно купить. Поэтому и наш закон об обязательном страховании, он предусматривает, что капитальные вложения делает государство, то есть, больницу строит государство, а у ОМС - это на текущую деятельность. Вот пока так будет - у нас не будет самостоятельных единиц больничных, которые могут конкурировать между собой. Департамент здравоохранения области, субъекта федерации, сейчас исполняет функции управляющего всеми больницами области. Хотя по закону, по-нашему, это министерство здравоохранения области. Они должны издавать нормативные документы для области. И не управлять этими больницами.
АО: А управлять этими больницами должны сами больницы?
Алексей Парамонов: Больницы должна быть автономны. У них должны быть советы, совет директоров. Попечители. И так далее. Для этого, спасибо Дмитрию Анатольевичу, он создал для этого законодательную базу, и придумал автономные учреждения. Но дальше это не пошло. Автономных учреждений раз-два - и обчелся.
АО: Почему? Это не выгодно?
Алексей Парамонов. Это вопрос к тому же закону об ОМС, который надо менять, чтобы ОМС действительно мог покрывать фактическую стоимость услуг. Вот с того момента, когда это случится, у нас появится конкуренция, все больницы и поликлиники должны перестать подчиняться департаментам, должны быть подрядчиками департамента. Самая близкая к нам система - английская. Система здравоохранения выступает, как заказчик. Даже государственные больницы, они не подчиняются министерству, они подрядчики, они хозяйствующие субъекты. И есть конкуренция, и важна репутация. И возникает институт репутации.
АО: И возникнет тогда совет, потому что все будут заинтересованы в создании рекомендации, и тогда мы сможем понять - ошибка или не ошибка. Если не будут судить за ошибки, то врачи будут улучшаться, мы будем получать компенсации, в случае если все честны будут друг с другом, открыто беседовать, да, я так понимаю? И это к организации здравоохранения тоже имеет отношение, этот вопрос..
Алексей Парамонов: Да, да, мы уменьшаем число ошибок, мы повышаем квалификацию персонала, мы компенсируем пострадавшим деньгами, а не тюрьмой врача - «сожги ведьму!». И это работает. Да, если моя цель - насказать обидчика, и око за око, зуб за зуб - это одна цель. А если моя цель - сделать так, чтобы в моей стране было не страшно идти в больницу, то врачей сажать нельзя.
АО: У нас были опросы на тему доверия врачам у населения. Я не помню, кто делал, какой-то социологический центр, и там какой-то шокирующий процент недоверия, и что все предпочитают как-то сами.. «Ну что мне этот врач скажет?» Я помню, это мне моя бабушка говорила: «что он мне скажет? «У вас уже возраст, гуляйте побольше..» Ну это я так, просто, за скобками..
Алексей Парамонов: Так это правильно!
АО: Это правильно, но есть вещи, которые можно было бы лечить.. Я понимаю, что моя бабушка, которая мучалась с суставами, не пила противовоспалительные препараты. Я точно помню. А я, например, пью и не мучаюсь. То есть, на самом деле, это вопрос просвещение, конечно. Давайте дадим слово слушателям.. Мы как-то совсем не объявляли номера, но, тем не менее, нам люди пишут. Давайте зачитаем. Может быть, один звонок примем какой-нибудь финализирующий. (Обьявление телефона и телеграмма.)
Александр пишет: «..сейчас Карты находятся в поликлинике, из на руки никто не даёт, и не известно, что там написано. Как с этим быть?»
Александр, я вам ответ: вы идёте и простите выписку. Сделайте. Вам дают на руки копию.
Алексей Парамонов: Есть регламент, как именно должны давать копию. Копию давать обязаны.
АО: Там могут деньги попросить. В платных клиниках это точно стоит денег.
Алексей Парамонов: Даже в платных клиниках не имеют права просить за это денег. Обязанность по закону.
АО: Надо будет, кстати, вооружиться этим законом и сходить мне, в следующий раз попросить такую. «Да просто разрушают систематически бесплатную медицину и финансируют частные клиники из госбюджета.» - пишет двадцать третий. «Бесплатной медицины нет!». Двадцать третий, вы не понимаете, это все равно платятся деньги, ну, откуда-то, и нет бесплатной медицины. «Люди мечтают, чтобы они платили меньше или не платили вообще, чтобы была качественная помощь.»
Алексей Парамонов: О чем частные клиники часто говорят, что было бы здорово, если бы у нас был ОМС плюс. Чтобы мы могли по ОМС пациента принять, и чтобы он мог доплатить разницу. А сейчас это запрещено. Либо ты плати полностью сам, либо полностью по ОМС. Частные клиники, да, они не берут денег у государства. Просто так как государственные клиники по бюджету, они берут за оказанные услуги. Это есть и это хорошо.
АО: « 5 % зарплаты идёт на медицину.» - Пишет Серж., семьдесят седьмой. Григорий из ПВ пишет, что в Великобритании бесплатные медицина для граждан. Ну, в смысле, с налогов. Может, они могут что-нибудь доплатить? Григорий, вы там жили? Обследовались? « Похоже, что решили поменять главу больницы» - Но это все про роддом. Давайте примем звонок. У нас 3 минуты осталось. Один, пожалуйста, наушники. Все нормально? 7373948.
Звонок: « Добрый день! Вадим, Подмосковье. Вот я не был никогда у врача. Кроме травмпункта в пару раз. Есть какая-то накопительная? А сейчас какая-то проблемка у меня возникла. Есть вот.. Почему нет в ОМС накопительной системы? Некоторые не вылазеют из больниц. И по всякому пустяку дёргает врачей... Я вот ..»
АО: Спасибо вам за вопрос. Как эти системы? Это, наверное, какая-нибудь математическая модель, которая высчитывает среднее количество обращений?
Алексей Парамонов: Ну это одна из возможных моделей. У нас её нет. И это решать Минздраву, думе - будет она или нет. Мы с вами это не решаем.
АО: « Ключевое здесь – это страхование ответственности врача.» Серж 77-й. Видимо понравилась эта идея. Кто это должен делать? Страховые компании?
Алексей Парамонов: Сейчас она не имеет смысла. Эта услуга есть, уже на рынке страховые компании её предлагают. Это им нравится. Но смысла -то нет. Застраховать можно гражданскую ответственность. И если мне выставят иск десят 1.000.000, за меня заплатит страховая компания. Вот это можно. Но мне не выставят ты иск, меня просто посадят тюрьму.
АО: И вы там будете делиться, в СИЗО, будете там анализировать ошибки, с другими врачами.
Алексей Парамонов: От уголовного преследования страхование защитить не может, поэтому и не развивается.
АО: Ещё раз: наш сегодняшний гость - эксперт Алексей Парамонов - говорит, что уголовное наказание может быть только за сознательно, умышленно нанесённый вред. И всё.
Мы кстати помним эти ужасные случаи: «Поймали медсестру, которая людей травила» в Англии где- то там есть такие сумасшедшие. Они начинают пациентов придушивать и отключать им системы жизнеобеспечения, и за это их там судят и сажают.
Алексей Парамонов: Запомните: это словосочетание: ятрогенное преступление – это оксиморон. Не бывает ятрогенных преступлений.
АО: А что это такое? Ятрогенное преступление? Объясните тем, кто не знает.
Алексей Парамонов: И это вот то, что преступление совершенное медицинским работником. Нет!
АО: Вот если преступник в белом халате, который специально вредит…
Алексей Парамонов: Если ты преступник – то ты вне профессии. Ты просто можешь использовать свою профессию, для того чтобы это преступление совершить. Ну, там, условно, – красть наркотики. Ну и это никакое не ятрогенное преступление.
АО: 7373 90 04:08 здравствуйте!
Звонок: « Добрый день! Зовут меня Олег. Вот что я хочу сказать. Я считаю, что все упирается в профессионализм врача, понимаете? Задача вот как-то поднять этот профессионализм…»
АО: Вот мы целый час говорили про профессионализм врачей, которые нужно повышать. Нужно стимулировать этот рост. А пока врачи сидят в СИЗО и ждут суда за непредумышленные ошибки, которые может быть были, а может быть нет. Это ведь ещё неизвестно. А следователи – не врачи. Они должны привлекать других врачей. В общем, очень сложная история. Пока всё так происходит, повышения квалификации не будет, будет только страх, переписывание-выдирание листов из каких-нибудь карт.
Алексей Парамонов: Да! Переписывание идёт ещё с советских времён. Оно так и осталось.
АО: Спасибо вам что пришли. Не болейте! И сейчас Сергей Кароза прочитает вам новости.
