В этой заметке дан краткий обзор системы здравоохранения со ссылками на все подробности, которые могут заинтересовать читателя. Из нее Вы узнаете, почему здравоохранение в России работает плохо, и что в нем можно исправить, а что неизбежно.
Какие задачи решает здравоохранение?
Всю индустрию здравоохранения можно очень грубо разделить на 4 блока: предотвращение болезней (профилактика в широком смысле), лечение болезней (медицина в узком смысле), фармацевтика и медицинское машиностроение.
Система здравоохранения предназначена для того, чтобы бороться с опасными отклонениями человеческого организма и психики от нормы. Опасными считаются те, которые затрудняют жизнедеятельность или создают риск смерти. Однако само понятие нормы является во многом социальным конструктом и тесно связано со свободой человека распоряжаться собственным телом и психикой. Поэтому любая реальная система здравоохранения – это всегда компромисс между свободой выбора человека и правами других людей, которые защищает государство. Дизайн этого компромисса различается от страны в стране в рамках их национальных систем здравоохранения.
Любой компромисс все равно воспринимается болезненно и имеет свои уязвимости. Однако это не делает здравоохранение бесполезным – просто во всех программах здравоохранения есть элемент неопределенности. Есть и универсальные «трудные вопросы», нерешенные философские проблемы, вызывающие дебаты по всему миру.
Читать подробнее: что есть болезни и нужно ли их лечить?
Что должно обязательно включать в себя здравоохранение развитой страны, и в чем отстает Россия?
Исторически система здравоохранения начиналась с решения одной очень простой задачи: борьбы с эпидемиями. Наиболее опасные эпидемии вызывают болезни, легко передающиеся между людьми, с высокой вероятностью смерти и в то же время длительным периодом скрытого течения болезни.
Радикальный переворот в борьбе с эпидемиями произошел после изобретения вакцинации. Главное достижение советской медицины состоит именно в том, что система вакцинаций в нашей стране была налажена. К сожалению, она оказалась уязвима к свободному перемещению людей и неконтролируемой миграции, поэтому сегодня мы наблюдаем вспышки некоторых болезней, ранее считавшихся побежденными.
Однако, все эпидемии вместе взятые не наносят такого ущерба здоровью, какой наносит пренебрежение гигиеной. В обыденном сознании «здоровье» часто ассоциируется с «природой» и «естественным образом жизни». На самом же деле, «в природе» человек живет лет 20, а цивилизацией выработано множество поведенческих правил, уменьшающих болезни: мыть руки и посуду, контакта со слюной и кровью другого человека и ванную и т.д.
Борьба с эпидемиями и гигиена составляют «цивилизационный минимум»: меры, которые должно освоить любое государство, считающее себя развитым. Способы реализации этих программ давно и хорошо известны, и ответственность за них несет именно государство. К сожалению, главная проблема здесь – общий культурный уровень общества. Как бы нам ни хотелось думать иначе, России пока еще очень далеко здесь до развитых стран. С другой стороны, условной Африке бесконечно далеко до нас, так что ситуация не безнадежна.
Читать подробнее: как устроены гигиена и борьба с эпидемиями?
Почему в России так много болеют?
Еще одно важное направление предотвращения болезней – профилактика. Правильное питание, более (или менее) подвижное поведение, принятие специальных веществ для предотвращения появления болезней и т.п. Профилактика – самая спорная часть системы здравоохранения, так как научные представления о факторах заболеваемости постоянно уточняются.
Профилактику нельзя продумать самому: лишь зная все риски и приоритеты, специалист может разработать грамотные рекомендации. Поэтому качественная профилактика требует наличия развитой и общедоступной системы диагностики здоровья.
Обычно, говоря про диагностику, подразумевают, что человек уже чем-то болен, и нужно понять, чем. На самом деле гораздо важнее регулярный контроль состояния организма человека, выявление самих отклонений от нормы. Всем нам знакомы совершенно бесполезные «диспансеризации». Понятно, что эта система не работает. Альтернативой – на самом деле, той же «диспансеризацией», только нормальной – постепенно становятся так называемые «чекапы».
Одна из главных ловушек, в которую попадает реформирование российской системы здравоохранения – это фокус на лечении, а не на ранней диагностике и профилактике. «Болезнь» нашей системы здравоохранения – это работа терапевтов, диспансеризации, индивидуализированные рекомендации по профилактике – вместо которых мы имеем дело с суевериями и «бабушкиными рецептами» – которые, без сомнения, помогали бабушке, но другому человеку в других условиях только вредят.
Читать подробнее: как устроена профилактика и ранняя диагностика?
Что является главной проблемой российской медицины?
Так же, как ранняя диагностика – одна из слабостей российской системы предотвращения болезней, так и диагностика болезней – слабое звено российской медицины. Во-первых, само определение списка возможных болезней (им занимается чаще всего терапевт) происходит крайне неграмотно. Кроме того, существующая у нас система записей истории болезни досталась нам откуда-то из 60-х годов и абсолютно недееспособна. Сами данные считаются собственностью медучреждения, а не пациента, поэтому ему крайне тяжело перенести данные в любое другое медучреждение.
Однако иногда бывает так, что на сбор анализов времени вообще нет, потому что человек может умереть прямо сейчас. В этом случае действует неотложная медицинская помощь в двух вариантах: выездная («скорая помощь», как она называется у нас) и стационарная («реанимация», дословно «оживление»). Она тоже работает в России достаточно плохо, но уже не по субъективным организационным причинам, а по чисто финансовым.
Кроме того, бедой российской системы неотложной помощи становится высокая текучесть кадров и, как следствие, их недостаточный опыт. Тяжесть работы никак не соответствует низким зарплатам, а плохое материально-техническое оснащение ее только усугубляет. Наконец, есть общемировая проблема, которая в России, к сожалению, приобретает особую остроту – это ложные вызовы.
Читать подробнее: как устроена диагностика и неотложная помощь?
Что не так с организацией лечения в России?
Если человек все же жив, но болен, причем более-менее понятно, чем – то он попадает в медицинское заведение, занимающееся лечением. Сильно упрощая, можно все варианты лечения разделить на три формы: стационарное, амбулаторное и выездное (не распространенное в России). К сожалению, баланс стационарного и амбулаторного лечения в России неадекватно смещен. Плохая организация амбулаторного лечения ведет к недоверию к нему всех участников, это влечет за собой помещение в стационары всех подряд – из-за чего там не хватает места для реально больных, которые стоят месяцами в очереди – а палаты переполнены так, что в них невозможно жить.
Так часто бывает в социальных проблемах: видимая проблема скрывает за собой реальные. Сколько бы денег государство не выделяло на переоборудование больниц, они всегда будут плохо работать, если не решить проблему амбулаторного лечения через поликлиники.
Человек, которого откачали от острого заболевания, нуждается в специальной поддержке для того, чтобы вернуться к нормальной жизни. Иногда даже на уровне «заново научиться ходить и разговаривать». Для этого предназначена реабилитация. И если стационарная реабилитация («возращение дееспособности») во многих медицинских заведениях России есть, то амбулаторная развита очень слабо.
Налаживание реабилитации резко сокращает потери общества от болезней. Люди быстрее возвращаются к работе, адекватнее общаются с собственной семьей, не отнимают рабочее время родных и близких (которым часто приходится заниматься реабилитацией родственника, не имея никаких необходимых для этого знаний и умений). Схожим образом устроено и санаторное лечение, позволяющее устранить факторы, повышающие риск развития болезни. К сожалению, в СССР санатории из медицинского инструмента быстро превратились в форму массового отдыха, а далее полностью обесценились.
Читать подробнее: как устроено лечение болезней в России?
Как лечат нестандартные случаи?
Среди известных человечеству и научно изученных болезней есть те, которые встречаются у долей процента населения. Обычная система здравоохранения для них не подходит: слишком мало пациентов. Поэтому в некоторых случаях в мире может быть только 1-2 центра, занимающихся лечением.
Поэтому всегда будут болезни, которые приходится лечить за границей. В любой стране. Нет ничего позорного для страны в том, чтобы отправлять ребенка на уникальный лечебный курс в Израиль или Германию. Наоборот, важная (нерешенная) задача государства (которую государство в России, к сожалению, игнорирует) – налаживать программы обмена, когда наши пациенты получали бы простой доступ к иностранным центрам с уникальными компетенциями, а иностранные – к нашим.
Читать подробнее: как лечат редкие болезни?
Какая медицина может помочь в безнадежных случаях?
К сожалению, бывает так, что болезнь не может быть вылечена ни одним из доступных в системе здравоохранения методов – ни в России, ни за рубежом. Часто их называют «безнадежно больными». На самом деле, надежда у них все же есть: экспериментальные методы лечения, еще не допущенные к широкому использованию. Отношение государства к регулированию экспериментальной медицины крайне противоречивое. Она нужна для развития, но содержит очень много рисков, поэтому ее выводят из общедоступной системы здравоохранения. Если человек хочет попасть в такую программу – ему придется искать предложения самостоятельно, причем зачастую за границей.
Если экспериментальная медицина по крайней мере претендует на то, чтобы со временем стать научно обоснованной, то паранаучная (иглоукалывание, гомеопатия, «традиционная медицина», уринотерапия и т.д.) – нет. Это медицина, опирающаяся на методы лечения, которые не подлежат объяснению с точки зрения современной науки (даже если сторонники метода предлагают свое объяснение, которое несовместимо с имеющимся научным знанием).
Бороться против паранауки – неправильно и даже вредно. Научные революции очень часто возникают именно на базе паранаучных школ. С другой стороны, государство не может продвигать что-то, что мы не понимаем даже в теории. Общее правило таково: бороться против того, что прямо опасно с точки зрения доказательной медицины; обязывать человека обращаться к научным методам лечения, если они способны гарантировать высокую вероятность результата; разрешать человеку на свой страх и риск обращаться к паранаучным методам, когда научные не помогли. Как видите, у паранаучной медицины много общего с экспериментальной.
К сожалению, иногда ни традиционные, ни научные, ни паранормальные методы лечения не помогают. Иногда человек действительно безнадежно болен. Но медицина все еще может (хотя бы немного) приблизить жизнь человека к нормальной, уменьшив его страдания. А облегчение страданий часто увеличивает продолжительность оставшейся человеку жизни.
Даже если оставшийся срок жизни человека измеряется днями или часами, нормализация этих часов все равно очень важна. И не только их гуманистических соображений, но и для общества в целом, даже для его экономики. Следовательно, государство, заинтересованное в экономическом благополучии, должно заниматься расширением паллиативной помощи.
В российских условиях паллиативная помощь очень слаба: об обезболивающих нечего и вспоминать, речь идет больше о том, чтобы человека положили в чистую постель и кормили тем, что он способен есть. Даже это сильно гуманизирует систему здравоохранения и уменьшает экономические потери общества.
Читать подробнее: как устроена паранаучная и экспериментальная медицина, палиативная помощь?
Как устроена медицинская промышленность и фармацевтика, и почему в России с ней проблемы?
Медицинская промышленность – одна из самых высокотехнологичных, имеет длинный многолетний производственный цикл со множеством этапов испытаний. Срок вывода нового препарата или оборудования на рынок превышает 10 лет. Никакой гарантии успешности новых продуктов нет, особенно когда создаются принципиально новые средства лечения. Поэтому медицинская промышленность – отрасль рискованная и «медленная».
К сожалению, а в России никто не готов работать на большие сроки, вкладывать огромные деньги в разработку. А для того, чтобы медицинский препарат или прибор окупился, нужен большой рынок клиентов, способных платить. Небольшое и неплатежеспособное население России просто недостаточно для того, чтобы на этот рынок работать.
Можно пытаться локализовывать иностранное производство, но здесь возникает другая беда. Медицинская промышленность требует высочайшей точности, которую российская промышленность не может обеспечить нигде (даже для космоса). Поэтому мы даже не можем скопировать те лекарственные препараты и оборудование, которые закупаем из-за рубежа.
Читать подробнее: какие проблемы возникают в российской медицинской промышленности и фармацевтике?
Бывают ли вообще нормальные схемы финансирования здравоохранения?
Есть несколько принципиально разных схем финансирования здравоохранения:
1. Финансирование из трудовых налогов означает, что платят за здравоохранение работающие люди.
2. Финансирование через плату за прием – самая простая схема, когда платит непосредственно клиент.
3. Финансирование через плату за пакет услуг: человеком оплачивается не отдельная операция, а набор гарантированных ему услуг.
4. Финансирование из подоходных налогов – самая «социально справедливая» схема, так как в ней богатые люди платят за бедных.
В этом списке нет «медицинского страхования», потому что его не существует. «Страхованием» называют десяток совершенно разных схем, и большинство из них не имеют ничего общего со страхованием. В реальности так называемое «страхование» в медицине – это особо выпендрежное название или налога (как в России), или абонемента (как в США).
Важно не только то, откуда деньги приходят, но и то, кому они попадают. В этом смысле принято различать «государственные», «муниципальные» и «частные» медицинские заведения. Государственный контроль над медучреждениями – самый неэффективный, но совсем без них обойтись нельзя.
Частные медицинские заведения – альтернатива, которая работает хорошо, когда есть конкуренция. Зарождающиеся частные заведения склонны соблюдать внешние приличия, но оказывать некачественные услуги и разводить клиентов на деньги за ненужные лечебные программы. Именно в таком состоянии находится рынок здравоохранения России сегодня.
Главная объективная проблема в современном здравоохранении – борьба с диктатом цен со стороны медучреждений. Распространение абонентской схемы диктату способствует, поскольку человек оказывается «привязан» к своему медучреждению. Бороться с этим могут помочь универсальные полисы и электронные базы данных, а также универсальный полис позволяет человеку с «абонементом» какого-то типа, обратиться в любое медицинское заведение, в то время как оператор полиса должен иметь долгосрочный контракт с медицинскими заведениями. Помимо этого, естественно, существует множество проблем субъективных, связанных просто с плохим управлением.
Читать подробнее: почему так плохо финансируется здравоохранение в России?
Что в России происходит с врачами?
Подготовка работников системы здравоохранения – тема еще более сложная, чем его финансирование. Именно врачи – рекордсмены по продолжительности обучения. Коротко говоря, продолжительность обучения врача составляет не 4 года, а порядка 10 лет. Как следствие, любая реформа медицинского образования занимает примерно 10 лет. И все ошибки, допущенные в этой реформе, становятся заметны не раньше, чем лет через 15. В результате все активно предпринимаемые в России попытки «подправить» систему медицинского образования «на коленке» не дают никакого улучшения.
Часто чиновники жалуются на нехватку врачей. Но эта проблема по большей части надуманная: в реальности есть только проблема неэффективной организации их труда. Стандартно врачи работают парами: специалист и ассистент, который занимается бесполезной бумажной работой, вместо того, чтобы набираться опыта, работая с пациентами и консультируясь с опытным коллегой.
В большинстве медицинских заведений неадекватно высоки зарплаты руководства и неадекватно низки зарплаты вспомогательного персонала. Что касается специалистов, то их время используется крайне неэффективно, что делает их автоматически низкопроизводительными. Любой специалист по управлению персоналом в этой ситуации скажет, что дело не в нехватке финансирования, а в вопиющей некомпетентности министерства.
К сожалению, во многих частных клиниках все происходит еще хуже. Они имеют возможность нанимать неквалифицированных врачей, оказывать некачественные услуги, и при этом оставлять о себе лучшее впечатление просто за счет приличного обращения с клиентом. Даже при желании, обычно у частных клиник просто нет доступа к действительно опытным и квалифицированным специалистам (которых просто мало).
Есть только одно глобальное изменение, которое можно сформулировать по проблеме подготовки медицинских кадров. Должен происходить переход от долгой и непрозрачной подготовки всесторонне обученных специалистов к коротким практико-ориентированным курсам, по завершении которых врач получал бы право выполнять конкретные операции, лечить конкретные болезни. Ну и, конечно, отношение к врачам общей практики как к «низшей касте» нужно искоренять.
Читать подробнее: какие проблемы есть с врачами и можно ли их решить?
Задать вопросы автору, поделиться активными ссылками на ранее размещенные заметки или рекомендовать темы для следующих заметок можно в комментариях к заметке или в твиттере: @neogollist
