Сильная головная боль — это не просто очередная «мигрень», а состояние, требующее пристального внимания. Особенно когда речь заходит о таком редком, но опасном ее осложнении, как мигренозный инфаркт. Инна Павловна Филатова, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии факультета дополнительного профессионального образования Пироговского университета, помогает разобраться, что скрывается за этим диагнозом и кому стоит быть особенно внимательным к своему здоровью.
Что такое мигренозный инфаркт и почему он возникает
Мигренозный инфаркт, или мигренозный ишемический инсульт, — это не выдумка и не преувеличение. Это четко диагностируемая осложненная форма мигрени с аурой, которая, к счастью, встречается редко: всего 1,4-3,4 случая на 100 тысяч населения, что составляет лишь 0,2-0,5% от всех ишемических инсультов. Согласно Международной классификации головных болей третьего пересмотра, эта патология относится к осложнениям мигрени.
Каждое из этих заболеваний по отдельности достаточно часто встречается в популяции. Однако изучение их сочетания затруднительно — до введения четких диагностических критериев характеристика мигренозного инфаркта была размытой, да и сейчас она в значительной степени зависит от традиций конкретной клиники и ее технического оснащения.
Как же распознать это состояние? Диагностические критерии таковы: мигренозная атака полностью соответствует критериям мигрени с аурой у данного пациента, при этом один или несколько симптомов ауры длятся более 60 минут. Это ключевой временной порог, который должен насторожить. Нейровизуализация (КТ или МРТ головного мозга) демонстрирует ишемический инфаркт в зоне, соответствующей клинике ауры, а другие причины инфаркта — расслоение артерий, кардиоэмболии, тромбоэмболии — исключены.
Важно понимать: наличие других факторов риска, например курения или приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК), не исключает диагноза мигренозного инфаркта. Его можно диагностировать только в случае развития ишемического инсульта без иной доказанной причины у пациента, страдающего мигренью с аурой, в момент приступа, со стойкой очаговой неврологической симптоматикой, которая длится более часа.
Кто в группе риска и что усиливает опасность
Доказано, что на частоту развития мигренозного инфаркта влияет несколько факторов. Это женский пол, высокая частота приступов, курение и прием КОК. Особенно риск возрастает, когда эти факторы объединены.
Важный нюанс: инсульты у пациентов с мигренью, возникшие вне приступа, рассматриваются только как ассоциированное заболевание, а не как мигренозный инфаркт. В реальной клинической практике сохраняются сложности своевременной и убедительной диагностики этого состояния.
В более чем 70% случаев инфаркт происходит в задних отделах головного мозга — затылочной доле или мозжечке, что соответствует проявлениям зрительной ауры. Механизм развития до конца не изучен, но доминирует сосудистая гипотеза: стойкая корковая распространяющаяся депрессия приводит к длительному спазму мелких церебральных артерий, развитию вазоконстрикции и, как следствие, снижению мозгового кровотока ниже ишемического порога. Иммуновоспалительные нарушения и эндотелиальная дисфункция также вносят свой вклад.
Группа риска — это молодые женщины в возрасте 20-45 лет, у которых наблюдается мигрень с аурой, особенно те, кто курит и принимает КОК. Исход чаще благоприятный — это лакунарные (мелкие) инфаркты, но возможны и стойкие неврологические дефициты в виде двигательных нарушений и дезориентации в пространстве.
Нужны лекарства? На аптечном агрегаторе AptekaMos.ru можно найти препараты — в ближайшей аптеке или подешевле в другой.
Разрушаем мифы: что важно знать каждому
Вокруг мигренозного инфаркта сложилось множество мифов.
Миф первый: любая длительная аура — это инфаркт.
Реальность: аура у пациентов с мигренью может длиться до 7 дней (это так называемая персистирующая аура без инфаркта). Диагноз мигренозного инсульта ставится только при наличии нейровизуализационного подтверждения инфаркта головного мозга. Без него — это другой диагноз.
Миф второй: мигренозный инфаркт бывает и при мигрени без ауры.
Реальность: нет. Критерии строго привязаны к мигрени с аурой. Случаи инфаркта на фоне мигрени без ауры — казуистика и требуют тотального исключения других этиологических факторов.
Миф третий: мигрень без ауры повышает риск ишемического инсульта так же, как и мигрень с аурой.
Реальность: нет. Повышенный риск (примерно в два раза) доказан только для мигрени с аурой. Метаанализ 2018 года подтверждает: при мигрени без ауры риск сопоставим с общей популяцией. Механизм связан именно с феноменом ауры.
Миф четвертый: триптаны и эрготамин при длительной ауре могут вызвать инсульт.
Это главный страх и врача, и пациента. Данные таковы: триптаны противопоказаны во время ауры из-за теоретического риска вазоконстрикции, но их можно применять с началом головной боли (болевого синдрома). Если у пациента уже развернулась картина острого инсульта, триптаны не применяют при установленном инсульте любой этиологии.
В большинстве случаев мигренозный инфаркт развивается до приема препаратов, и нет убедительных данных, что триптаны, принятые по показаниям, являются самостоятельной причиной инфаркта у пациентов без тяжелых сосудистых рисков. Однако абсолютным противопоказанием для их приема является ишемический инсульт или ишемическая болезнь сердца в анамнезе.
Миф пятый: пациент с мигренозным инфарктом нуждается в особой «противомигренозной» профилактике инсульта.
На самом деле — нет. После случившегося инфаркта пациент ведется как любой пациент, перенесший ишемический инсульт. Это означает тщательный поиск всех возможных причин (эмболия, тромбофилия, расслоение), устранение модифицируемых факторов риска (абсолютный запрет на курение и прием КОК), а также вторичную медикаментозную профилактику по общим принципам (антиагреганты или антикоагулянты в зависимости от ситуации). Профилактическая терапия самой мигрени подбирается для снижения частоты приступов.
Миф шестой: диссекция (расслоение) артерии всегда является причиной, а не следствием.
Реальность: расслоение шейных артерий — это частая причина инсульта у молодых. Оно может возникать спонтанно или на фоне активных движений головой и шеей во время приступа мигрени (рвота, резкий поворот). Поэтому каждому пациенту с мигренозным инфарктом необходимо выполнять нейровизуализацию с ангиографией для исключения диссекции.
Главные выводы: как защитить себя
Мигренозный инфаркт — это реальная, хоть и редкая форма инсульта, патогенетически связанная с феноменом корковой распространяющейся депрессии при мигрени с аурой.
Главная профилактическая задача для пациентов из группы риска — агрессивно устранять модифицируемые факторы: бросить курить, контролировать артериальное давление и отказаться от КОК, особенно если вы молодая женщина, страдающая мигренью с аурой.
Внимательно относитесь к своим симптомам. Если ваша типичная аура длится более часа — это повод для немедленного обращения к врачу и проведения нейровизуализации. Своевременная диагностика и правильная тактика ведения помогут избежать серьезных последствий и сохранить качество жизни.
Информация представлена в ознакомительных целях и не является медицинской консультацией. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
Больше статьей: