Прежде, чем ответить на вопрос, вынесенный в заголовок, давайте разберёмся, как именно мы ищем проявления атеросклероза. Липидограммы для этого явно недостаточно, ведь мы знаем, что даже при нормальном уровне холестерина могут образоваться бляшки, и наоборот – повышение «вредного» холестерина не означает автоматически наличия бляшек в артериях. Таких примеров сколько угодно.
Итак, надо искать бляшки в артериях – именно они являются критерием необходимости начала лечения.
Какие артерии надо обследовать прежде всего? Безусловно, это брахиоцефальные артерии, тем более, они наиболее удобны для осмотра с помощью ультразвукового датчика. Они расположены близко к кожным покровам, что позволяет наиболее точно и достоверно оценить их диаметр, структуру стенок и увидеть внутрисосудистые образования (это и есть бляшки).
Артерии нижних конечностей немного менее удобны для осмотра, но осмотреть их тоже несложно. Почечные артерии увидеть ещё сложнее, хотя в них атеросклеротические бляшки тоже встречаются довольно часто. Артерии сердца с помощью ультразвукового метода увидеть практически невозможно. Лишь иногда врачи УЗИ видят общий ствол левой коронарной артерии, хотя иногда и это даёт ценную информацию. Учитывая небольшой диаметр коронарных артерий (они сопоставимы по размеру со стержнем от шариковой ручки), для поиска бляшек внутри этих артерий используются рентгеновские методики (КТ-коронарография или прямая коронарография).
В каком возрасте надо провести первое УЗИ артерий шеи?
Клинические рекомендации дают нам чёткий ответ на этот вопрос: это исследование назначается всем людям, достигшим 50-летнего возраста, у которых есть как минимум два дополнительных, кроме возраста, фактора риска.
- Гипертония;
- Курение;
- Нарушение липидного обмена (повышение уровня ЛПНП или триглицеридов);
- Неблагоприятная наследственность (сосудистые катастрофы у ближайших родственников в возрасте моложе 60 лет).
Таким пациентам надо проводить поиск бляшек, и это не обсуждается – им обследование наверняка принесёт пользу.
Почему клинические рекомендации не рекомендуют обследование артерий более молодым людям?
Вероятно, дело в финансовых возможностях нашего здравоохранения. Стоимость дуплекса артерий шеи на данный момент составляет около 4 тысяч рублей. В масштабах страны немаленькие деньги.
При этом опыт ведения амбулаторных пациентов показывает, что бляшки нередко возникают у 35-40-летних пациентов. Направить на бесплатное обследование я их не могу, но ничто не мешает им пройти это исследование за деньги в коммерческой организации. Для молодого работающего человека 4000 рублей не столь заметная сумма, как для пенсионера.
Раннее выявление атеросклероза позволяет получить наибольшую пользу от лечения, ведь при атеросклерозе, начавшемся на четвёртом десятке лет, пациент может просто не дожить до 50, когда ему официально будет «положена» допплерография артерий шеи.
34-летняя пациентка побывала у меня на повторном приёме в начале прошлой недели.
Первично она обратилась ко мне примерно два месяца назад с единственным вопросом – надо ли начинать лечение статинами. Самочувствие хорошее, давление нормальное, лишнего веса нет, занимается физкультурой. Месячный цикл в норме. Это крайне важное обстоятельство – женщинам с нормальным гормональным статусом мы обычно не снижаем холестерин даже при высоких его значениях.
О чём говорить – здоровая молодая женщина.
Но холестерин у неё не просто повышен – уровень общего холестерина 9,4 ммоль/л! Полную липидограмму на диспансеризации не выполнили, но даже такого грубого измерения вполне достаточно, чтобы заподозрить семейную гиперхолестеринемию.
Семейный анамнез по мужской линии крайне неблагоприятный – отец внезапно умер в возрасте 41 года, его старший брат в 39 лет, а двоюродный брат пациентки совсем недавно в 44-летнем возрасте перенёс ишемический инсульт, что и послужило для неё толчком для обращения к врачу.
Я неоднократно замечал, что пациенты придают большое значение наследственности «по мужской» или «по женской» линии. Почему-то существует мнение, что генетические мутации передаются от мужчин к мужчинам, а от женщин к женщинам. В действительности это не так – генетика не выбирает. Ничто не мешает женщине унаследовать склонность к атеросклерозу от отца.
Я рекомендовал сдать кровь на липидограмму, отдельно сдать кровь на липопротеин (а), а также сделать дуплекс артерий шеи и нижних конечностей.
И вот, несколько дней назад пациентка пришла на повторный приём.
- ЛПНП 7,11,
- Липопротеин (а) 0,18 г/л (к счастью, не повышен),
- Дуплекс артерий шеи: в обеих сонных артериях выявлены бляшки размером 30 и 35% по площади,
- Дуплекс артерий нижних конечностей – единичная 20% бляшка в правой бедренной артерии.
Несмотря на молодой возраст и нормальный гормональный фон, пациентка страдает мультифокальным атеросклерозом.
Неужели нам надо ждать до 50 лет, чтобы назначить ей дуплекс? Обследовать и начинать лечение надо уже сейчас.
Вывод такой:
При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных факторов риска всем пациентам начиная с 30-35 лет желательно выполнить дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Выявление бляшек – повод для обращения к кардиологу. Своевременное начало лечения позволяет избежать осложнений, и существенно (на десятилетия!) продлить жизнь.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Здесь подробнее о семейной гиперхолестеринемии
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.