Несколько дней назад я посмотрел интервью одного из ведущих российских экспертов- липидологов, автора клинических рекомендаций по лечении гиперлипидемии. Интересен был его ответ на такой вопрос:
Как известно, в диспансеризацию входит анализ на общий холестерин. Какие значения общего холестерина требуют развёрнутой липидограммы?
Чёткого ответа не последовало. После долгих колебаний сошлись во мнении, что общий холестерин выше 6 ммоль/л это повод для определения всех параметров липидограммы, а при более низких значениях можно считать, что пока всё нормально.
Я не могу согласиться с таким мнением. Опыт показывает, что не так уж редко инфаркт развивается у пациентов с совершенно нормальными значениями общего холестерина, и развёрнутую липидограмму я рекомендую всем без исключения.
Первое наблюдение
Осенью 2024 года в нашу реанимацию был доставлен 41-летний мужчина с диагнозом инфаркт. Ситуация, в общем, рядовая. Болевой приступ, вызов скорой помощи, стентирование. На коронарографии крупный стеноз, остальные артерии поражены в минимальной степени. Стент, короткое пребывание в стационаре, выписка. Общий холестерин у пациента при поступлении 4,5 ммоль/л!
Но история на этом не закончилась. Несмотря на назначенное лечение, через несколько месяцев пациент поступает в нашу клинику повторно. Болевой приступ, скорая помощь, стент уже в другую коронарную артерию. При поступлении общий холестерин чуть более 2 ммоль/л, ЛПНП в целевом диапазоне.
Второе наблюдение.
В начале января 2026 года в нашу реанимацию поступил 49-летний пациент. Худощавый, вредных привычек нет. Сахарным диабетом не страдает, наследственность неплохая – родители живы и здоровы. Общий холестерин при поступлении 5,3 ммоль/л, ЛПНП 3,1. Повышен, но совсем немного. Откуда такой ранний коронарный атеросклероз? Интересно, что пациент следил за своим здоровьем, и примерно за год до поступления в нашу клинику сделал:
- дуплекс артерий шеи (выявлены начальные атеросклеротические изменения)
- нижних конечностей (чисто).
Статины принимать не стал – подумал, что пока рано. ЗОЖ, хорошая наследственность, отсутствие вредных привычек, нормальные значения артериального давления с тенденцией к гипотензии.
Третье наблюдение.
47-летняя пациентка пришла ко мне на амбулаторный приём летом прошлого года после перенесённого инсульта. По данным выписки из стационара диагностирован атеротромботический подтип инсульта, общий холестерин при поступлении 5 ммоль/л, остальные факторы риска отсутствуют. 50% бляшка во внутренней сонной артерии.
Восстановилась после инсульта неплохо. Осталась еле заметная дизартрия (нарушение речи) и лёгкая асимметричность лица. Активна, полна сил, но опасается повторного инсульта.
Что объединяет этих трёх пациентов?
Есть такая пословица: один раз – случайность, два – совпадение, три – закономерность. Может быть, дело вовсе не в холестерине? Почему пациенты, не достигшие 50 лет, не имеющие факторов риска, и не страдающие тяжёлой гиперхолестеринемией, перенесли сосудистую катастрофу?
Ответ на этот вопрос не так уж сложен. Когда эти пациенты пришли ко мне на амбулаторный приём, я направил их на определение липопротеина (а). И у всех трёх он оказался огромным.
Коротко напомню, что ЛП(а) – читается липопротеин а малая – это атерогенная частица, сходная по свойствам с ЛПНП («вредным холестерином»), но в большей степени способствующая образованию бляшек. Повышенный уровень ЛП(а) может сочетаться с повышением ЛПНП, а может протекать изолированно, что вызывает большие диагностические сложности, как в представленных выше примерах.
Какова лабораторная норма ЛП(а)?
В настоящее время этот показатель определяют в двух разных системах измерений: мг/дл и нмоль/л, причём пересчёт из одних единиц в другие некорректен.
- Менее 30 мг/дл или менее 75 нмоль/л – оптимальный вариант.
- От 30 до 50 мг/дл или от 75 до 125 нмоль/л – «серая зона».
- От 50 до 180 мг/дл или от 125 до 430 нмоль/л – риск высокий. Несомненное показание для лечения.
- Выше 180 мг/дл или выше 430 нмоль/л – эквивалент семейной гиперхолестеринемии. Все пациенты, о которых шла речь выше, имели именно такой уровень ЛП(а).
Как снизить уровень ЛП(а)?
На данный момент препаратов, специально созданных для решения этой проблемы, не существует. Инъекционные препараты из группы «кумабов» (уколы от холестерина) позволяют снизить уровень ЛП(а) на 20-30%, иногда более. Препараты, направленные на снижение ЛП(а), находятся в разработке, и, скорее всего, появятся в аптеках в 2028 году. Клинические исследования показали, что они могут снизить ЛП(а) на 90 и боле процентов, что полностью решает проблему.
Используется также плазмаферез – аппаратный метод очистки крови, но его приходится использовать 2 раза в месяц. Именно на эту процедуру я направил 41-летнего пациента, о котором шла речь в самом начале статьи.
Всем остальным пациентам рекомендуем снижать уровень холестерина с помощью обычных статинов. Да, уровень ЛП(а) они не снизят, но хотя бы позволят воздействовать на тот фактор риска, на который мы воздействовать умеем. До поступления в продажу новых препаратов осталось совсем недолго.
Можно ли сдать кровь на ЛП(а) бесплатно?
Да. Если вам от 18 до 40 лет, то в рамках диспансеризации этот показатель вы можете сдать бесплатно. Всем остальным я тоже посоветовал бы сдать кровь на этот показатель. Анализ недорогой, а информация важная. Сдаётся этот анализ всего лишь раз в жизни, так как по достижении 2-летнего возраста этот показатель не меняется.
В завершение хочу сказать, что диспансеризация это, конечно, хорошо, и узнать общий уровень холестерина нам тоже важно. Но сдать кровь на липидограмму я посоветовал бы всем, кому не безразлично здоровье.
Про телеграм
В течение полутора лет я автоматически завершал каждую статью ссылкой на мой телеграм-канал. На сегодняшний день у меня более 17 тысяч подписчиков, подавляющее большинство из которых узнали о моём телеграм-канале именно из Дзена. И сегодня я впервые не даю эту ссылку. Судя по всему, ТГ больше не будет. Это казалось чем-то невозможным ещё несколько месяцев назад. Даже в середине марта сохранялась надежда. А сегодня днём я хотел разместить там очередную заметку, и не смог даже открыть этот мессенджер, несмотря на все ухищрения.
Про МАХ
Не знаю. Буду думать.
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.