Часть 11. Глава 108
Миастения. Собранный мной анамнез не оставлял других вариантов. Я глубоко вздохнула и подошла к пациентке.
– Тамара Петровна, сейчас мы сделаем одну пробу, – сказала ей. – Вам введут препарат, и мы посмотрим, станет ли вам легче. Это не больно, просто небольшой укол. Хорошо?
Она кивнула. Я подошла к Сауле и сказала, какое вещество необходимо ввести. Дозировку указала один кубик, форма ведения – подкожно. Медсестра догадалась, что я собираюсь использовать метод диагностики в неврологии, при котором пациенту вводят препарат для выявления нарушения нервно-мышечной передачи.
Сауле достала ампулу, набрала в шприц. Женщина даже не вздрогнула, когда игла вошла в кожу плеча. После этого мы начали ждать. Первые минуты ничего не происходило. Пациентка лежала на кушетке, смотрела в потолок, медленно моргала – правый глаз почти не закрывался, веко застыло в странном, неестественном положении. Я села рядом, взяла ее за руку – ладонь была холодной и влажной.
– Расскажите о себе, Тамара Петровна, – попросила её. Не столько из любопытства, сколько для того, чтобы отвлечь от ожидания. – Вы работаете?
– На пенсии уже, – ответила она. Голос все еще гнусавый, но, кажется, чуть более четкий, чем десять минут назад? Или мне только кажется? – была учителем русского языка и литература. Двадцать пять лет в школе.
– Вы, наверное, строгая были? – улыбнулась я.
– Бывало, – она тоже попыталась улыбнуться, и я заметила – уголки губ поднимаются чуть ровнее, чем раньше. – Но детей своих я любила. Они... они знали, что я… что я их… – она запнулась, и я поняла: голос действительно становится чище. Слова уже не такие смазанные, звуки выходят полнее.
– Попробуйте открыть глаз шире, – попросила я.
Бывшая учительница подняла веки. Правое – то самое, которое было почти закрыто – тоже. Не полностью, не так, как левое, но всё-таки. Пациентка моргнула, потом еще раз, и я увидела, как от удивления расширяются ее зрачки.
– Я… могу видеть лучше, – прошептала она. В ее голосе – не просто удивление. Надежда. Та самая, которую мне доводилось слышать тысячи раз, но привыкания она почему-то не вызывает, наоборот, заставляет сердце биться быстрее. – И говорить легче...
Через двадцать минут после инъекции она села на кушетке сама – без моей помощи. Подняла обе руки над головой – медленно, но уверенно. Улыбнулась – почти симметрично. Сказала:
– Спасибо, Ольга Николаевна, – и эти слова прозвучали громко и чисто, без гнусавости.
– Миастения гравис, – сказала я Сауле, когда мы вышли в коридор. – Генерализованная форма с преимущественным поражением краниобульбарной мускулатуры. Классика. Препарат сработал, как по учебнику.
– Это та, которая с вилочковой железой? – уточнила Сауле.
– Она самая. Тимус, вилочковая железа, у взрослых людей она обычно атрофируется, но при миастении может увеличиваться, становиться активной, производить антитела, которые блокируют рецепторы ацетилхолина в нервно-мышечных соединениях. Сигнал от нерва к мышце не проходит, и она не сокращается. Отсюда слабость, птоз, гнусавость, дисфагия. Человек становится как будто парализованным, но паралич этот не полный, он нарастает при нагрузке и уменьшается после отдыха.
– А если прогрессирует? – спросила Ольга Великанова, которая подошла и слушала, забыв про свои карты.
– Если прогрессирует – может наступить миастенический криз. Слабость дыхательных мышц, асфиксия, смерть. Поэтому не ждем. Действуем быстро.
Вслед за этим последовала экстренная госпитализация Тамара Петровны в неврологическое отделение. Назначение антихолинэстеразных препаратов – стартовая терапия для восстановления нервно-мышечной передачи. Консультации эндокринолога и иммунолога – важно оценить состояние вилочковой железы, сделать КТ средостения, исключить тимому – опухоль тимуса, которая часто сопровождает миастению. Подготовка к дополнительным обследованиям: электромиография, анализ крови и так далее.
Пока медсестра оформляла документы, я подошла к пациентке. Она сидела на каталке, одетая, причесанная, с ровно открытыми глазами – и выглядела лет на десять моложе, чем полчаса назад.
– Тамара Петровна, у нас есть план лечения, – сказала я, стараясь передать ей уверенность. – Это непростое заболевание, но мы знаем, как с ним бороться. Вы не одна. Мы подберем терапию, научим вас жить с этим. В большинстве случаев миастения хорошо контролируется лекарствами. Некоторые пациенты даже забывают, что у них есть такой диагноз.
Она кивнула, и на мгновение в её глазах мелькнуло что‑то, чего не было при поступлении, – проблеск веры в завтрашний день. Не надежда – она была и раньше. Вера. Знание, что завтра не будет хуже, чем сегодня. Что у нее есть будущее.
– Спасибо, доктор, – повторила она. И в этом «спасибо» было всё: и страх, который остался позади, и облегчение, и благодарность, и обещание бороться.
Я сжала ее руку и улыбнулась.
– Вы справитесь.
***
В наше отделение редко приходят с простыми историями. Они, как правило, лечатся в поликлиниках, на дому, в крайнем случае – в дневном стационаре. К нам приходят сложные. Запутанные. Те, где один диагноз маскируется под другой, где симптомы лгут, а анализы – молчат.
В тот день в дверях появилась женщина с мальчиком. Ему было лет семь, может, восемь – худой, большеглазый, с растрепанными волосами. Он левой рукой держался за ладонь матери, правую прижимал к нижней части лица, – там была какая-то цветная тряпка, кажется, сложенный в несколько раз шарф.
– Доктор, – мама выдохнула эти слова еще на пороге, – у нас беда. Рассек подбородок. Упал на лестнице в школе. Я не знаю, что делать, нам нужна помощь...
– Пройдемте в смотровую.
В палате я усадила мальчика на кушетку, заглянула в глаза, пытаясь оценить состояние. Он смотрел на меня открыто, без страха – такие дети часто приходят в травмпункт, они уже привыкли к боли, к крови, к врачам. Потом попросила медленно убрать руку с шарфом. Под ним оказалась свежая рана под подбородком – глубокая, сантиметра три длиной, края расходились, виднелась подкожная клетчатка. Шить – обязательно. И чем быстрее, тем лучше, пока инфекция не попала.
– Как тебя зовут? – спросила я.
– Миша, – чётко ответил мальчик, глядя прямо в глаза. – А вы доктор?
– Да меня зовут Ольга Николаевна.
– Вы будете меня зашивать? Мне не больно, я терпеливый.
– Молодец, Миша. И да, я буду тебя зашивать. Это не страшно, сделаю укол, чтобы ничего не чувствовать, а потом быстро-быстро зашью. Ты даже не заметишь.
– А шов будет красивый? – спросил Миша. – А то у моего друга Вовки шов, как паук, а он говорит, это потому, что врач был криворукий. А вы?
Я рассмеялась.
– Постараюсь, чтобы было красиво.
Пока Сауле готовила лоток со швейным набором – стерильные салфетки, иглодержатель, шелк, обезболивающее – я подошла к маме мальчика. Она сидела на стуле, бледная, с темными кругами под глазами, и доставала из сумки пухлую папку. Как оказалось – это медицинская карта ребенка. Видимо, копия той, что хранится в детской поликлинике. Папка была старая, замусоленная, с надорванным корешком – такие носят с собой годами, собирая в них всю медицинскую историю своего чада.
– У вас есть время? – спросила мама, глядя на меня умоляющими глазами. – Я хотела спросить... может, вы посмотрите? Нам уже столько врачей говорили... уже не знаю, кому верить.
Я открыла папку. Там были заключения. Школьного психолога: «Ребенок демонстрирует низкую концентрацию внимания, повышенную отвлекаемость, трудности с усидчивостью. Рекомендована консультация невролога». Консультация невролога – первого: «Синдром дефицита внимания и гиперактивности, комбинированный тип. Рекомендованы ноотропы, коррекция поведения, занятия с психологом». Второго невролога – уже частного, платного: «СДВГ, резистентный к терапии. Рекомендована смена препарата на стимуляторы центрального действия». Третьего – еще более дорогого, с кандидатской степенью: «Атипичная форма СДВГ с элементами когнитивных нарушений. Рекомендована комплексная нейрометаболическая терапия».
Согласно документам, Миша был ленив, постоянно игнорировал учителей, витал в облаках и регулярно «выпадал» из реальности посреди урока. «Выпадал» – это слово встречалось в каждом заключении. Мама говорила, что педагоги жалуются: сын может сидеть за партой, смотреть на доску, и вдруг его взгляд становится пустым, он перестает реагировать, не слышит вопросов. Через несколько секунд – как ни в чем не бывало. Но материал урока уже пропущен.
Целый год Мишу пытались обмануть ноотропами и стимуляторами, заставляя мозг сфокусироваться. Но от таблеток мальчик становился только более рассеянным и неуклюжим – отсюда и сегодняшний полет по бетонным ступенькам, и рассеченный подбородок, и синяки на коленях, которых у него, по словам мамы, всегда было больше, чем у других детей.
– Вы давали ему эти лекарства? – спросила я, закрывая папку.
– Да, – женщина вздохнула. – Почти год. Но ему не становилось лучше. Он как был рассеянным, так и остался. Даже хуже стал – раньше хоть на уроках не засыпал, а теперь начал. Сидит, смотрит на доску, потом глаза стекленеют, и он... он как будто уходит куда-то. Я его трясу – не слышит.
– А врачам вы это говорили?
– Говорила. Они сказали – побочный эффект, подберем другую дозу. Но мы уже столько доз перепробовали... – она замолчала, сжимая край стола. – Доктор, вы не подумайте, я не жалуюсь. Просто... может, вы посмотрите его сами? Пока мы здесь? У вас же опыт большой...
Я посмотрела на Мишу. Он сидел на каталке, прижимая бинт к подбородку, хотя оттуда уже не текло, болтал ногами, рассматривал потолок. Нормальный мальчик. Живой, любопытный, активный. Но что-то в его взгляде было... не так. Какой-то странный ритм. Он моргал чаще, чем нужно. И его веки – я заметила это только сейчас – иногда подрагивали. Мелко, быстро, едва заметно.
– Миша, – позвала я. – Подойди сюда, пожалуйста.
Он спрыгнул с каталки, подошел ко мне, встал напротив. Смотрел прямо, открыто, но я заметила: его взгляд на секунду застыл, потерял фокус, а потом снова ожил. Как будто кто-то нажал на паузу и сразу отпустил.
– Расскажи, как ты упал, – попросила я. – На лестнице, да? Ты споткнулся?
– Да, – Миша пожал плечами. – Я бежал, а потом вдруг... не помню. Просто оказался на полу. И подбородок болел. А Вовка говорит, споткнулся, но я не видел. Вообще не помню, как падал.
Он начал рассказывать дальше – о школе, о друзьях, о том, как они играли в футбол на перемене. Говорил бойко, жестикулировал, улыбался. А потом внезапно замолчал. Буквально выключился. Мальчик стоял передо мной, смотрел мне в лицо, но глаза его стали пустыми, стеклянными, как у куклы. Взгляд застыл, уставился в одну точку – в мою переносицу, но сквозь, куда-то в бесконечность. Веки начали мелко-мелко подрагивать. Лицо обездвижилось, замерло, как маска. Руки повисли вдоль тела.
Ровно десять секунд абсолютной тишины. Я не дышала. Сауле замерла с иглой в руке. Мама прижала ладонь ко рту – она видела это раньше, много раз, но каждый раз это пугало ее до смерти. А потом Миша моргнул. Один раз. И его глаза снова ожили – теплые, живые, осмысленные. Он посмотрел на меня, улыбнулся – и ровным, спокойным голосом продолжил фразу ровно с того слова, на котором оборвался, совершенно не заметив паузы.
– ...и потом я попросил Вовку сходить за учительницей. А вы знаете, доктор, у нас учительница строгая, но добрая. Она всегда говорит, что я отвлекаюсь, но на самом деле просто... – он замолчал, увидев лицо матери. Она плакала. Тихо, без звука, вытирая слезы рукавом.
– Мам, ты чего? – удивился Миша. – Мне же не больно. Доктор сказала, быстро зашьет.
– Всё хорошо, Мишенька, – сказала мама, сглатывая. – Всё хорошо.
Я подошла к ней, положила руку на плечо, наклонилась к уху.
– СДВГ тут даже не пахнет, – сказала я тихо. – То, что вы только что видели – это абсанс. Бессудорожный эпилептический приступ.
Мама посмотрела на меня. В ее глазах – страх, непонимание и надежда одновременно.
– Но у него никогда не было судорог, – прошептала она. – Он никогда не падал с пеной у рта. Как это может быть эпилепсия?
– Это особая форма, – объяснила я. – Абсансы – от французского «absence» – отсутствие. Ребенок на несколько секунд выпадает из реальности. Мозг дает короткое замыкание, сознание перезагружается, а потом включается снова. Пациент не падает, не бьется в конвульсиях – просто замирает и смотрит в одну точку. Это очень легко пропустить и принять за рассеянность, задумчивость или, как в вашем случае, за синдром дефицита внимания.
– И что теперь? – мама сжала мою руку. – Это лечится?
– Это лечится, – твердо сказала я. – Правильно подобранные противосудорожные препараты могут полностью убрать приступы. Но сначала нужно подтвердить диагноз. Простая энцефалограмма покажет, есть ли эпилептическая активность в мозге. Особенно с пробами на гипервентиляцию – глубокое дыхание часто провоцирует абсансы.
Мы зашили Мише подбородок. Он сидел смирно, даже не пискнул, только смотрел на иглу огромными глазами. Я старалась делать шов аккуратно, тонко, чтобы не осталось грубого рубца. Обещала же. Потом написала направление к эпилептологу. И настоятельно попросила маму не откладывать.
– Не возвращайтесь к тем неврологам, – сказала ей. – Идите к эпилептологу. В нашей клинике имени Земского есть отличный специалист – профессор Воронина. Скажете, что я направила. Она поймет.
Мама поблагодарила, взяла Мишу за руку. У двери она обернулась, хотела ещё что-то сказать, но не смогла, только губы задрожали. Просто кивнула мне еще раз и ушла, сопровождаемая Сауле, – я попросила показать им дорогу.
За окном снова шел дождь – мелкий, весенний, бесконечный. В этом городе, который я успела по-своему полюбить, никогда не поймешь, то ли осень наступает, то ли весна продолжается. Мысли об этом привели меня снова далеко на юг, в серую зону. Я представила, каково это лежать на огромном поле, под проливным дождем, рядом со сгоревшим вертолетом и ждать помощи. Стало жутко одиноко и страшно за папу. «Ну где это видно, чтобы генералы пропадали в зоне боевых действий? – мысленно возмутилась я. – Что его туда вообще понесло? Сидел бы в штабе далеко за линией фронта или как у них там это называется, где-нибудь в подземном бункере!»
Ну даже рассуждая так, я понимала, отец никогда не придерживался общих правил: подобная линия поведения была для него чужда. Это стало проявляться у него с первого года службы, когда молодого лейтенанта Рукавишникова сразу после окончания Высшего военного командного училища отправили в Афганистан. Разумеется, не по приказу, он вызвался добровольцем. Получил взвод под свое командование. Буквально через пару недель их отправили на боевой выход, – проверить один горный кишлак, в котором активизировались душманы.
Когда они проходили по ущелью, по ним ударили с прилегающих возвышенностей. Кто-то из командиров колонны приказал остановиться и занять оборону. Отец не послушал его, сам сел за рычаги БТР и повел его вперед, спихнув с дороги преграждавшей путь горящий наливняк. Благодаря этому большей части колонны удалось выйти из-под обстрела, а те, кто остался, понесли тяжелые потери.
Разумеется, отец после возвращения оттуда, как они это с лужицами называли, «из-за речки», ничего мне не рассказывал. О том, как проходила его служба во время афганской войны, мне удалось узнать только много лет спустя. Да и то случайно: кто-то посмотрел документальный фильм в интернете и узнал в одном из молодых лейтенантов моего папу. Я тут же бросилась смотреть и потом целый час не отрывалась от экрана, с ужасом наблюдая за тем, что пришлось ему пережить в этих страшных горах.
За неповиновение приказу в тот раз ему крепко прилетело. Один из командиров направил в штаб полка наградной лист, но там, узнав о своевольном поведении лейтенанта Рукавишникова, бумагу «потеряли». Впрочем, довольно скоро мой папа сам понял, как себя правильно вести, и больше прежних ошибок не повторял. Ну, почти не повторял. Он все равно остался очень упрямым. И теперь мне казалось, что происшествие с вертолетом – одно из последствий его характера.
А в приемном покое имени Земского снова открылась дверь, и Сауле сказала своим спокойным голосом:
– Ольга Николаевна, «Скорая» везет мужчину с подозрением на инфаркт. Через десять минут.
– Идем.
В нашем отделении не бывает выходных и перерывов. Его не закроешь, повесив на двери табличку «Обед». Не бывает простых историй. Зато здесь бывают спасенные жизни. Матери, которые обнимают сыновей. Учителя, которые видят, как рассеянный ребенок вдруг начинает учиться. Женщины с миастенией, которые снова могут улыбаться. А значит, стараюсь я не зря.