Найти в Дзене

Перевёрнутое пике над Португалией

Они попросили направить их в океан. «Дайте нам вектор на океан», — произнёс пилот. Диспетчер переспросил, возможно, решил, что ослышался. Но пилот повторил. Они хотели уйти в сторону Атлантики. Это был план на случай самого простого финала: если самолёт упадёт, а в том, что он упадёт, сомнений почти не осталось, тогда лучше, чтобы под ними были волны, а не жилые кварталы, дороги и чужие крыши. К осени 2018 года Air Astana считалась одной из самых надёжных авиакомпаний региона. С 2001 года она выросла из стартапа в перевозчика с репутацией аккуратной и строгой компании. Самое важное: за всю историю у неё не было катастроф с человеческими жертвами. До 2016 года была единственным казахстанским перевозчиком, допущенным к полётам в Евросоюз. Безупречная репутация. Была, правда, одна маленькая деталь: у идеальной авиакомпании не нашлось в собственной стране ни одной мастерской, способной обслуживать её собственные самолёты. Поэтому авиапарк, который состоял из Embraer E-190, покидал Казахст
Оглавление

Они попросили направить их в океан.

«Дайте нам вектор на океан», — произнёс пилот. Диспетчер переспросил, возможно, решил, что ослышался. Но пилот повторил. Они хотели уйти в сторону Атлантики. Это был план на случай самого простого финала: если самолёт упадёт, а в том, что он упадёт, сомнений почти не осталось, тогда лучше, чтобы под ними были волны, а не жилые кварталы, дороги и чужие крыши.

Air Astana

К осени 2018 года Air Astana считалась одной из самых надёжных авиакомпаний региона. С 2001 года она выросла из стартапа в перевозчика с репутацией аккуратной и строгой компании. Самое важное: за всю историю у неё не было катастроф с человеческими жертвами.

До 2016 года была единственным казахстанским перевозчиком, допущенным к полётам в Евросоюз. Безупречная репутация. Была, правда, одна маленькая деталь: у идеальной авиакомпании не нашлось в собственной стране ни одной мастерской, способной обслуживать её собственные самолёты.

Поэтому авиапарк, который состоял из Embraer E-190, покидал Казахстан лишь для одного: тяжёлое техническое обслуживание.

Так что осенью 2018 года борт P4-KCJ отправили в Португалию, на площадку OGMA в Алверке, неподалёку от Лиссабона. Там выполняли тяжёлое техническое обслуживание: плановый C-check.

Самолет доставили 2 октября 2018 года. Должен был вернуться 24-го. Но задержался до ноября. В этой задержке и начиналась история, которую восстановили следователи, а пока экипаж приготовился забирать машину с техобслуживания.

Самолет P4-KCJ. Фото май 2018 года.
Самолет P4-KCJ. Фото май 2018 года.

Экипаж

Перегоночный рейс был назначен на 11 ноября 2018 года. Маршрут Лиссабон — Минск — Алматы. На борту не было пассажиров, но в салоне находились 3 техника Air Astana, которые наблюдали за ходом ремонта. С собой они везли полную документацию по всем выполненным работам.

Командиром был Вячеслав Аушев. С ним летели второй пилот Бауыржан Карашолаков и сменный второй пилот Сергей Соколов.

Утром 11 ноября экипаж провёл предполётную проверку. Штурвал двигался свободно. Взгляд скользил по приборам, потом в иллюминатор на крыло, потом обратно. Привычная последовательность, проделанная сотни раз. Глаза видели движение, мозг регистрировал: «работает», рука переходила к следующему тесту.

Проверка пройдена.

В 13:31 Air Astana 1388 оторвался от полосы и начал набирать высоту, уходя в плотные дождевые облака, затянувшие небо над аэродромом.

Десять секунд всё было нормально.

Слева направо: Вячеслав Аушев, Бауыржан Карашолаков, Сергей Соколов.
Слева направо: Вячеслав Аушев, Бауыржан Карашолаков, Сергей Соколов.

Необъяснимое в небе

Потом самолёт начал покачиваться.

Сначала — едва заметно. Лёгкое движение из стороны в сторону, как лодка на легкой волне. Пилоты попытались скорректировать крен штурвалом и рулём направления. Покачивание не прекратилось. Оно нарастало. Амплитуда увеличивалась с каждой секундой.

Никаких предупреждений на приборах. Ни одного сигнала тревоги. Двигатели работали ровно. Системы не показывали отказов. Просто самолёт перестал слушаться. Аушев попытался включить автопилот — система выдала ошибку и отказалась подключаться.

За две минуты ситуация из странной стала смертельно опасной. Самолёт резко накренился влево. Крен нарастал, крылья теряли подъёмную силу, нос провалился вниз. Машина снизилась примерно на 300 метров, прежде чем Аушев сумел вытянуть штурвал на себя.

Карашолаков, самый молодой в экипаже, нажал кнопку передачи и произнёс: «Mayday». Рейс Air Astana 1388 потерял управление.

Самое страшное в их ситуации было не то, что самолёт падал. И не то, что они были в облаках, без визуальных ориентиров, в полной зависимости от приборов. Самое страшное, что было непонятно, почему самолёт так ведет себя. Приборы молчали. Машина просто вела себя так, словно у неё была собственная воля — злая, капризная, непредсказуемая.

То, что происходило в небе над Португалией следующие полтора часа, не поддаётся простому описанию.

Самолёт то набирал высоту, то проваливался вниз. То кренился вправо, то резко заваливался влево. Пилоты пытались удержать его, но каждое движение штурвала давало непредсказуемый результат. Иногда машина реагировала правильно. Иногда — наоборот. Когда пилот поворачивал штурвал влево, элероны крутили самолёт вправо. Но спойлеры — электронные, управляемые компьютером, работали правильно и пытались крутить его влево. Два набора управляющих поверхностей на одном самолёте боролись друг с другом. Кто побеждал — зависело от того, насколько сильно пилот двигал штурвал.

В 13:38, через семь минут после взлёта, самолёт вошёл в пике. При выходе из пике перегрузка ушла далеко за привычные эксплуатационные рамки. Но самолёт выдержал и выровнялся. Несколько минут он метался между 1200 и 2100 метрами, как пойманная в сеть рыба. Потом пилоты снова затащили его на 3000 метров, и снова пике. Опять за пределами нормы. Опять — повезло.

И всё это время экипаж работал. Не паниковал, не замирал, не кричал. Пробовали разные положения закрылков и оценивали управляемость при каждом из них. Ничего не помогало. Но они не останавливались. Каждый эксперимент — обсуждение. Каждое решение — совместное.

В 14:03 случилось самое страшное. Самолёт перевернулся и вошёл в перевёрнутое пике. Сквозь рёв двигателей, сквозь вибрацию, сквозь стон обшивки — завыла сирена системы предупреждения о близости земли. Пилоты тянули штурвал на себя. Но в этом движении была ловушка: слишком резко — и перегрузка сломает самолёт пополам. Слишком медленно — и земля сделает это за неё. Игольное ушко между двумя видами смерти. Аушев попал.

Самолёт начал выравниваться.

Именно после этого пике, самого страшного за весь полёт, пилоты попросили курс на океан. Они уже не верили, что посадят машину. Но они верили, что могут выбрать, где умереть. И выбрали место, где под ними не будет людей.

На изображении симуляции полета. Источник: GPIAAF и Embraer
На изображении симуляции полета. Источник: GPIAAF и Embraer

Они догадались

А потом одному из них пришла идея, которая всё изменила.

Кто именно предложил — неизвестно. Бортовые самописцы не всегда различают голоса. Но кто-то из троих предложил спросить техников в салоне, что конкретно делали с самолётом?

Техникам в салоне приходилось несладко. Самолёт швырял их из стороны в сторону. Один из них попытался пробраться к кабине и при очередном крене влево дверь кабины захлопнулась, ударив его в ногу. Вывих лодыжки. Но он продолжил. У них были документы. Полная документация по C-check: каждая выполненная работа, каждый заменённый узел. Они начали листать. Пилоты ждали, продолжая удерживать машину в воздухе. И наконец — строчка в журнале. «Aileron cables changed». Тросы элеронов заменены.

Впервые за полтора часа у экипажа появилась гипотеза. Тросы перепутаны? Если да — это объясняло всё. Хаотические движения, непредсказуемые реакции, борьба элеронов со спойлерами.

Нужно было проверить. Пилоты попросили техника в салоне посмотреть в иллюминатор на крыло. Элероны двигались в направлении, противоположном командам. Спойлеры — правильно.

Теперь они знали.

Не призрак, не программный сбой, не мистическая неисправность. Два перекрещенных троса в каждой консоли крыла.

Графики параметров полёта зафиксировали этот момент. Около 14:38 амплитуда колебаний начала уменьшаться. Экипаж понял, что происходит. И это знание дало им шанс.

Изображение с Flightradar24. 11 ноября 2018 г.
Изображение с Flightradar24. 11 ноября 2018 г.

Посадка

Знать проблему и решить её не одно и то же. Особенно когда решения нет. Тросы нельзя было переключить в полёте. Элероны по-прежнему работали наоборот.

Диспетчер предложил военный аэродром Бежа — хорошая погода, длинная полоса, рядом. Два истребителя F-16 португальских ВВС вылетели на перехват и повели борт к аэродрому.

Первый заход. Полоса 19R. Прямой подход. Самолёт вилял, как прицеп на мокром шоссе. Пилоты, несмотря на всё знание о перевёрнутых тросах, непроизвольно возвращались к привычным движениям штурвала. Руки делали то, чему их учили тысячами часов тренировок: крен вправо — штурвал влево. И элероны, послушные перепутанным тросам, усугубляли крен. Самолёт метался из стороны в сторону. Аушев объявил уход на второй круг.

Но в этот момент выдержка подвела Карашолакова: тошнота, дезориентация, нервное истощение. Аушев без колебаний разрешил ему пересесть в салон. Соколов занял кресло.

Второй заход. Та же история. Виляние, непроизвольные реакции, невозможность удержать курс. Уход на третий круг.

Перед третьим заходом Аушев принял решение, которое требовало абсолютного доверия к собственному анализу. Он проговорил правило: никаких мелких движений штурвалом вбок. Крен — только по необходимости и только осознанно. А линию на полосе держим грубо: педалями, рулём направления, потому что это было медленнее, но предсказуемее.

Третий заход начался ровнее. Самолёт шёл стабильнее. Полоса приближалась. Высота падала. И в последний момент — снос влево. Машина уходила с курса. У Аушева было несколько секунд на решение. Уйти на четвёртый круг? Топлива хватало, но каждая лишняя минута в воздухе — это лишний шанс на катастрофу.

И Аушев, вместо того чтобы уйти на четвёртый круг, принял решение за доли секунды: не правая полоса — левая, параллельная.

15:27. Касание. Удар стоек о бетон. Самолёт повело к краю, колёса раздавили несколько боковых огней. Но он остался на полосе. Замедлился. Остановился.

Стоп-кадр записи с одного из F-16
Стоп-кадр записи с одного из F-16

Расследование

Когда следователи GPIAAF добрались до военного аэродрома, они обнаружили машину, которую было проще списать, чем чинить. Изогнутые крылья, обшивка фюзеляжа пошла волнами. Многочисленные силовые элементы конструкции деформировались. Замеры показали отклонения от допусков практически везде.

Расследование выстроило цепочку.

Среди десятков работ, запланированных для P4-KCJ, были два сервисных бюллетеня от Embraer, оба касались системы управления элеронами. Элероны — это подвижные поверхности на задней кромке крыла, которые управляют креном самолёта. Когда пилот поворачивает штурвал влево, левый элерон поднимается (уменьшая подъёмную силу на левом крыле), а правый опускается (увеличивая подъёмную силу справа). Самолёт кренится влево.

Первый бюллетень требовал заменить опорный шкив на бесконтактную направляющую — для снижения трения. Второй — поменять нержавеющие тросы на более износостойкие, из углеродистой стали.

Проблема была в том, что конструкция новой направляющей не позволяла протянуть через неё трос, не отсоединив его. А отсоединять нужно было оба троса одновременно. Вот здесь и начинался путаница.

Два троса в каждом крыле. Один — «вверх». Другой — «вниз». Абсолютно идентичные. Одного диаметра, одной длины, одного цвета, одного материала. Никакой маркировки: ни бирок, ни краски, ни насечек. Единственное, что отличало «верхний» трос от «нижнего» — положение в пространстве. Но и тут всё было непросто: на пути от кабины к крылу тросы дважды меняли взаимное расположение. Сначала один шёл над другим. Потом они оказывались рядом. Потом снова один сверху. Какой именно сверху — зависело от того, с какого конца смотришь и какую из дюжины диаграмм в инструкции ты открыл.

Из отчета GPIAAF. Положение тросов после аварии.
Из отчета GPIAAF. Положение тросов после аварии.

И самое главное, нигде, ни в одном абзаце, ни на одной схеме не было написано прямым текстом: «Внимание! Тросы можно перепутать».

Потому что, по логике Embraer, перепутать их было невозможно. Ведь по стандартной процедуре тросы никогда не снимаются одновременно. Один снял — один поставил. Перепутать нечего. С одним маленьким изъяном: сервисный бюллетень Embraer требовал снять оба троса одновременно. То есть производитель самолёта выпустил инструкцию, которая разрушала единственную защиту от катастрофической ошибки. И никто этого не заметил.

В октябре 2018 года техники OGMA установили тросы наоборот.

26 октября самолёт подключили к питанию и начали операционные проверки. На MFD открыли страницу Flight Controls — силуэт самолёта и графика управляющих поверхностей. Когда штурвал приводят в движение, на схеме появляются зелёные индикаторы отклонения: поверхность «оживает» прямо на экране. Снаружи это выглядит как идеальная картинка: зелёное — значит, работает. Но зелёное здесь не равно «всё правильно». Это всего лишь факт движения/отклонения, а не гарантия, что поверхность уходит в нужную сторону.

Проверки повторялись, и всё равно никто не зацепился за главное: элероны ходят «наоборот».

Изображение слева из руководства руководства по техническому обслуживанию и оно показывает номинальное движение элеронов. Два других изображения показывают движение элеронов из-за перевернутых тросов. Источник: GPIAAF
Изображение слева из руководства руководства по техническому обслуживанию и оно показывает номинальное движение элеронов. Два других изображения показывают движение элеронов из-за перевернутых тросов. Источник: GPIAAF

Ремонтная компания заявила, что знание о том, в какую сторону должны двигаться элероны, «не имеет отношения к обязанностям техника», если техник следует инструкции.

Embraer, со своей стороны, отвергла требования о серьёзных конструктивных изменениях. Да, производитель улучшил иллюстрации в руководстве. Да, переработал сервисный бюллетень так, чтобы не требовалось одновременное снятие обоих тросов. Да, начал разработку нового предупреждения, которое явно сигнализировало бы о неправильной установке тросов. Но базовый дефект конструкции — два абсолютно идентичных троса, которые можно перепутать, — остался.

После инцидента меры приняли все. Air Astana усилила надзор за подрядчиками и переписала процедуры приёмочных полётов: теперь пилоты получали детальную информацию о том, какие именно системы обслуживались. В стандартные операционные процедуры добавили простое требование: пилот обязан вслух называть направление отклонения каждой поверхности. Embraer переработал бюллетень, чтобы одновременное снятие тросов больше не требовалось, и начал разработку нового предупреждения, которое прямо сигнализировало бы о неправильной установке. OGMA наняла внешнюю компанию для аудита безопасности и реформировала систему проверки квалификации.

Все трое пилотов получили бессрочный отпуск. Но все трое со временем вернулись в кабину.

Embraer E190 — один из самых распространённых региональных самолётов в мире. Сотни бортов, десятки авиакомпаний, миллионы пассажиров. После инцидента с рейсом 1388 конструкцию элеронов не изменили.

Правда, первый полёт после тяжёлого обслуживания зачастую выполняется без пассажиров на борту. Это, конечно, должно утешать.

Рекомендую прочитать