Переходим к самой интересной части. Начало:
Кому-то эта часть покажется нудной: слишком много аналитики и цифр. Но всё это - факты, а факт - упрямая вещь. За мной, мой читатель, и только за мной, и я покажу тебе эту вещь :)
* * *
Итак, результаты двухлетнего исследования Ловааса, опубликованные в 1987 году, были ошеломляющими и привлекли огромное внимание. А именно: 9 из 19 детей (47%) из интенсивной ABA-группы достигли «нормального уровня функционирования»: показатели IQ выросли в среднем на 30 пунктов, дети освоили разговорную речь и были успешно интегрированы в обычные классы общеобразовательных школ.
Красиво? Очень. Но 47% - просто большая веская цифра, грубо выдранная из контекста ради постоянного получения прибыли на гарантированном рынке страждущих (простите за цинизм: это бизнес, ничего личного).
Смотрим по пунктам:
1. Сравнение с «непонятно чем». Чтобы утверждать, что метод Ловааса «эффективен», нужно сравнивать его с четко определенной (в том числе сопоставимой по часам занятий!) альтернативой. А о второй контрольной группе мало того, что почти ничего не говорится в итоговом отчете, так она еще и могла получать несистематическую помощь. Или низкокачественную. Или не получать коррекцию вообще - только таблеточки. Таким образом, выводы о превосходстве именно интенсивной терапии (перед ЧЕМ?) – безосновательны.
2. Смешанные итоги двух разных контрольных групп: объединение группы, получившей 10 часов ABA, с получавшими «традиционное» лечение - и всё это в куче сравнивалось с экспериментальной группой. А почему не сравнивать по внятным критериям 40-часовую группу и 10-часовую? Или 10-часовую и "традиционную"?
3. Вопросы к распределению детей: случайного распределения по группам не было. А значит, в любую контрольную группу со старта могли попасть (и, как позже увидите, правда попали) дети с куда более тяжелыми симптомами РАС и/или с сопутствующими нарушениями. Это еще больше ставит под сомнение справедливость сравнения даже не эффективности 40 и 10 часов ABA-терапии, а эффективности Абы вообще.
4. Неопределенность и замалчивание точных данных о второй контрольной группе. Это не просто упущение, а фундаментальный изъян исследования. И это же - одна из главных причин, по которой шокирующие результаты (47%, по сути, «вышедших из аутизма», что невозможно по определению) так и не были воспроизведены в последующих, более строгих работах (о них еще поговорим).
Сам Ловаас объяснял распределение детей по группам «этическими соображениями». Ну а раз этика перевешивает науку и случайной выборки не было – нельзя сравнить исходную тяжесть положения расиков. Ни внутри группы, ни групп между собой. А раз так, смысл исследования пропадает. Оно НЕ валидно, исходные данные НЕ измеримы (нечетки и непрозрачны), а результаты нерелевантны.
5. Выборка на основе диагностики вызвала большие вопросы у научного сообщества (не только в США). Диагностические критерии в 80-е годы были… довольно размытыми (DSM-3). И критики резонно полагают, что в Экспериментальную (успешную) группу могли «попасть»… а если честно – быть умышленно отобранными дети с более высоким исходным потенциалом и менее тяжелыми формами расстройства. Хоть тот же аспергер, воспетый в фильмах про аутизм и в автобиографиях людей с таким РАСстройством.
6. «Независимость» оценки результатов. Вы таки удивитесь, но оценщики, тестировавшие детей после лечения, не всегда были «слепыми» (т.е. могли знать, из какой группы конкретный ребенок).
7. Роль «отсева» участников. В исследовании почти ничего не сказано про детей, которые могли выбыть из обеих групп (особенно из Экспериментальной) из-за сложности программы или недостаточной эффективности для них. Другими словами, там могло постоянно быть 19 детей, но сами дети в течение двух лет были разными. Например, присоединяться из (внезапно) более успешной второй, а то и третьей группы – которая в отчете почти не фигурирует. А мог вообще быть заготовлен «стратегический резерв» на замену некстати выбывшим «неудачникам».
Теперь понятно, откуда запредельные и никем никогда не повторенные 47%?
* * *
А попытки были не раз. В середине нулевых (Cohen, 2006; Sallows & Graupner, 2005) подтвердилось: раннее интенсивное поведенческое вмешательство (EIBI) эффективно и значительно улучшает состояние у многих детей - УО с аутичными чертами, сенсомоторная алалия (начало не с нуля), ЗПР (такого диагноза в США нет, но дети – есть, их не может не быть). А потом в дело пошли современные мета-анализы (например, Reichow, 2012) – и выяснилась неудобная правда: значительный прогресс показывают 10-20% детей. У прочих – «устойчивые, но не «нормализующие» улучшения в когнитивной, речевой и адаптивной сферах».
Вот это и есть близость к истине. Каждый десятый, ну восьмой (даже в "пятого" не верится: большинство расиков - в средней части спектра и ниже, где примитивная "коррекция поведения" бессильна). При этом не тяжелый и вообще не факт, что аутист.
Дальше – больше, и «систематические обзоры» (например, Кокрановский, 2018) оценивают качество доказательств Ловааса как "низкое" или "очень низкое" именно из-за методологических проблем (нет случайного выбора, очень мало участников... и прочее, упомянутое мной в семи пунктах).
Теперь к цифрам и фактам.
Контрольная группа-1 (10 часов ABA в неделю) показала гораздо более низкие результаты по сравнению с Экспериментальной (40 ч/нед.):
- Достигли нормального функционирования: Экспериментальная – 47% (9 из 19 детей), Контрольная – 0% (никто из 19).
- Изменение среднего IQ: Увеличение на ~30 пунктов в Экспериментальной, нет выраженного увеличения – в контрольной.
А вот это уже явно вранье или подтасовка. Во-первых, за два года IQ не может не вырасти. Ну просто не может. Чисто по возрасту, даже без особой коррекции. Может, только если в группе есть совсем «тяжелые» (чего при выходе половины расиков в "норму" быть не могло). Во-вторых, если у Джона IQ увеличился на 55 пунктов, а у Мэри - на 5, в среднем мы получим как раз 30. Но родителям Мэри от этого не легче.
- Образовательное размещение: успешное обучение 19 «счастливчиков» в обычных классах общеобразовательных школ - и, ожидаемо, 0 человек из Контрольной группы (они пошли в спецклассы).
Какой именно - толком не ясно. В исходной публикации об итогах данные по обеим контрольным группам часто приводятся вместе. То есть налицо либо халтура (аналитика вообще не сильное место американцев), либо подтасовка: одни дети все же получали 10 ч Абы, другие не получали вообще. То есть организаторы приравняли 10 часов к нулю :)
А теперь самое интересное. Из кого состояла контрольная "сборная"?
- 53% детей отнесены к категории с тяжелой УО и направлены в классы для детей с УО или РАС (где обучение – чисто для галочки: при отсутствии нормальной коррекционной педагогики эти дети в школьные годы – практически необучаемые, там на выходе в самом радужном случае будут «жизненные компетенции»).
- 45% классифицированы как дети с ЛУО и помещены в классы для детей с… задержкой речевого развития. (Тут комментировать – только портить.)
- менее 2%, т.е. единственный ребенок из 38-40 [всё равно] достиг уровня нормального интеллектуального и образовательного функционирования (то есть аутистом просто-напросто не был... как могли ими не быть 53%, которые вовсе и не РАС, а ТУО).
Итого: 53 + 45 + 2 = 100%.
То есть ПОЧТИ ВСЕ ДЕТИ В КОНТРОЛЬНЫХ ГРУППАХ - заведомо ТЯЖЕЛЫЕ!!!
(Простите за капс: вы же понимаете мои эмоции по этому поводу?)
В авторитетных критических разборах исследования говорится, что дети во второй контрольной получали «традиционное» или «обычное» лечение. Это могла быть некая разрозненная помощь, включая фарму, эрготерапию, логопедию и, возможно, менее интенсивную, но все ту же поведенческую терапию, только не координируемую людьми Ловааса. Вообще никаких конкретных параметров (продолжительность, методы) «терапии» второй группы в статье не приведено. Более того: даже точное число ее участников не указано. Иногда упоминается общее – «40 детей в двух контрольных группах», но их разделение остается неясным.
И все-таки: неужели самим исследователям было не интересно сравнить «традиционную» терапию с низкоинтенсивной Абой? Зачем смешали две разные группы?
Да затем, что сам Ловаас, видимо под давлением научного сообщества, в более поздних комментариях отмечал, что «10-часовая» группа-1 никак не отличалась от группы-2, вовсе не получавшей АВА-терапию. Этот факт использовался… для утверждения, что только интенсивное вмешательство (40 часов) давало значимый эффект.
То есть либо 40 часов (очень дорогостоящих), либо нисколько.
Вот она и цель. А заодно ответ на вопрос, почему нельзя было сделать три группы – 40, 20 и 10 часов. Ведь ежу ясно, что 40 гораздо эффективнее 10 – на "доказательство" этой банальности не стоило тратить время, деньги и нервы родителей. Да и студентов-медиков тоже. Сами знаете, что такое занятия с ОВЗ-детьми, когда твой опыт (родительский и коррекционный) равен примерно нулю.
Но почему было не сравнить 40 и 20? Жадность абистов сгубила?
Похоже – да. Не успел влиятельный профессор покинуть бренный мир, как было доказано: значимый эффект может наблюдаться и при 15-25 часов Абы в неделю. И не нужны эти запредельные, физически нереалистичные 40 часов. Особенно для современных «моделей», действительно вовлекающих родителей…
Надо же. Кто бы сомневался, что добрых 70-80% результата в коррекции аутизма обеспечивает семья аутиста? :)))) Сколько денег людям и госбюджету можно было сэкономить, просто сказав родителям, ЧТО И КАК надо делать.
Но зачем. Лучше (прибыльней) утверждать, что:
- только 40 часов
- только ABA
- и только руками «специалистов, прошедших длительное дорогостоящее обучение».
А еще на эффективность влияют:
- возраст начала терапии (и вовсе не обязательно «чем раньше, тем лучше» - об этом я еще напишу);
- индивидуальные особенности ребенка (тяжесть и структура дефекта, индивидуальные сенсорные предпочтения, темперамент и характер - их никто не отменял даже при РАС);
- качество проведения программы (ох уж этот вечный «человеческий фактор» и куча дипломов, которыми можно гордиться).
Ну и на десерт – самое интересное. Что по тяжести положения? Как ABA помогает в самых сложных случаях – тем детям, чьи родители живут в кромешном, беспросветном аду, то есть тем, кому особенно нужна постоянная, интенсивная, высококвалифицированная помощь?
- Средняя/низкая интенсивность ABA-занятий (15-25 ч/нед): ограниченные данные об эффективности. Некоторые исследования показывают улучшения, но доказательств недостаточно.
- Высокая интенсивность (20-40 ч/нед): эффект не доказан. Систематические обзоры не находят убедительных доказательств снижения тяжести симптомов.
ТАДАМ! Это контрольный выстрел.
Выводы делайте сами, дорогие читатели.