Сохранение репродуктивной способности у пациенток детородного возраста, которым планируется проведение комбинированной терапии по поводу рака молочной железы (РМЖ) является важной проблемой.
Большинство таких женщин получают токсичную для яичников химиотерапию, а также длительную гормонотерапию.
Многие пациентки переносят лечение РМЖ в молодом возрасте, не сумев завести детей, или желая родить ещё.
Давайте разберемся, какие технологии существуют в арсенале современной медицины, которые позволяют сохранить фертильность после специального лечения рака молочной железы.
Воздействие специальной терапии на репродуктивную систему
Комбинированное лечение рака молочной железы включает в себя различные сочетания цитостатиков, гормонотерапии, таргетной и иммунотерапии.
Эти препараты в различной степени способны вызывать лекарственную аменорею, а впоследствии преждевременную яичниковую недостаточность.
Терапия цитостатиками
Цитостатическая терапия воздействует на все быстро делящиеся клетки организма, к которым относятся и клетки яичников.
Наиболее часто применяемыми препаратами при РМЖ являются: доксорубицин, циклофосфамид, доцетаксел и паклитаксел.
Эти препараты вызывают лекарственную аменорею у 83% пациенток.
Да, у 70% пациенток цикл возобновляется в течении года после терапии, а у 90% в течении 2 лет, однако фертильность значительно снижается, особенно если терапия проводится в возрасте старше 35 лет.
Возраст напрямую влияет на овариальный резерв и является главным фактором, определяющим вероятность снижения репродуктивной функции.
Так при применении одних и тех же препаратов у пациентов моложе 30 лет этот риск остаётся низким, в 30-39 - риск средний, а в 40 лет и старше высокий.
Наиболее токсичным в этом плане является циклофосфамид, поскольку алкилирующие агенты, к группе которых относится препарат, способны напрямую повреждать неактивные примордиальные фолликулы.
Гормонотерапия
Адъювантная гормонотерапия назначается всем пациентам с гормонозависимой формой рака молочной железы вне зависимости от возраста, функции яичников, стадии заболевания, HER2 статуса, проведенного до этого специального лечения.
Лечение сопровождается развитием лекарственной аменореи, которое в большинстве случаев оказывается обратимым.
Однако из-за длительности лечения от 5 до 10 лет пациентка рискует пропустить оптимальные годы для наступления беременности.
Анти-HER2 терапия
Лечение HER2 положительного рака молочной железы включает использование таких таргетных препаратов, как трастузумаб, пертузумаб а также комбинированных с трастузумабом препаратов (трастузумаб-эмтанзин и т.д.)
Согласно данным некоторых исследователей, при применении сочетания паклитаксела с трастузумабом частота развития лекарственной аменореи оказывалась ниже, чем при монотерапии паклитакселом.
Было высказано предположение о защитном влиянии антиHER2 агентов на яичники от гонадотоксического действия цитостатика.
Прочая таргетная терапия
На сегодняшний момент данные по воздействию прочих таргетных препаратов на репродуктивную систему остаются достаточно скудными.
Известно что показатели эстрадиола, фолликулостимулирующего гормона, антимюллерова гормона практически не меняются после терапии ингибиторами циклинзависимых киназ (CDK) 4 и 6, например палбоциклибом.
В то же время PARP-ингибиторы, например олапариб в сочетании с таксанами значительно снижали количество примордиальных фолликулов в яичниках по сравнению с монотерапией таксанами.
Это говорит о возможном гонадотоксическом действии PARP-ингибиторов.
Иммунотерапия
Терапия ингибиторами иммунных контрольных точек не оказывает прямого воздействия на репродуктивную систему.
Однако вызываемый ими аутоиммунный тиреоидит и надпочечниковая недостаточность могут негативно влиять на репродуктивную функцию женщины.
Методы сохранения фертильности
Выбор метода сохранения репродуктивной функции основывается на возрасте, статусе пациентки (замужняя она или нет), стадии заболевания необходимой срочности начала терапии и пожеланий самой пациентки.
Криоконсервация яйцеклеток и эмбрионов
Криоконсервация эмбрионов является самым надежным и проверенным способом сохранения репродуктивного материала. Однако, он требует наличия постоянного партнера у пациентки для оплодотворения яйцеклетки.
В связи с развитием современных технологий криоконсервации, эффективность сохранения яйцеклеток стала сравнима с эмбрио-консервацией.
Оба метода являются технически проработанными и широко применяются на практике.
Перед проведением забора яйцеклеток проводится стимуляция для увеличения количества получаемых яйцеклеток, чтобы увеличить вероятность зачатия. Протокол стимуляции подбирается индивидуально для уменьшения общего времени процедуры.
Если у пациентки выявлена мутация BRCA1/BRCA2, абсолютная вероятность развития рака яичников в течении жизни составляет до 50% в зависимости от типа мутации. В такой ситуации криоконсервация яйцеклеток и эмбрионов предпочтительнее криоконсервации ткани яичников.
Ранее высказывались опасения по поводу задержки начала химиотерапии из-за проведения стимуляции и последующей криоконсервации яйцеклеток.
Однако если проводить процедуры одновременно с дообследованием пациентки для проведения специальной терапии, потеря времени оказывается минимальной и не влияет на результаты лечения.
Криоконсервация ткани яичников (OTC)
Криоконсервация ткани яичников производится без предварительной овариальной стимуляции.
Метод подходит при выявлении злокачественной патологии в детском и юношеском возрасте, до наступления менархе.
Также этот способ показан при необходимости срочного начала специальной терапии, когда на проведение овариальной стимуляции нет времени.
Главным достоинством метода является сохранение собственной гормональной функции яичников одновременно с репродуктивным материалом.
Недостатком является необходимость лапароскопической операции под общим обезболиванием для получения участка ткани яичника.
Метод противопоказан у пациенток с высоким риском рецидива заболевания, когда сохранение гормон продуцирующей функции яичников нежелательно.
После проведенного специального лечения ткань яичника размораживается и подсаживается в полость малого таза (ортотопическая трансплантация), или в переднюю брюшную стенку, капсулу почки, ткани предплечья (гетеротопическая трансплантация).
Метод IVM (In vitro maturation)
Метод заключается в получении незрелых яйцеклеток без проведения предварительной стимуляции, с последующим "дозреванием" инвитро.
Проведение IVM возможно в любую фазу менструального цикла, а результаты эффективности сохранения яйцеклеток сравним с таковым после стимуляции.
По данным некоторых исследователей, число наступающих беременностей оказывается несколько ниже, чем при консервации эмбрионов и зрелых яйцеклеток. Однако из-за маленькой выборки пациентов, эти данные требуют дальнейшего уточнения.
Овариальная супрессия с использованием агонистов ЛГРГ
Агонисты ЛГРГ могут быть назначены до и во время химиотерапевтического лечения для защиты яичников, снижая уровень фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона.
Точный механизм протективного действия аЛГРГ неизвестен, но по видимому он снижает активность примордиальных фолликулов, снижая их уязвимость к химиопрепаратам.
Как показали исследования, эффективность аЛГРГ, как средства сохранения фертильности, очень сильно различается у отдельных пациентов, поэтому она не может рекомендоваться как основной метод.
Однако, он может использоваться в сочетании с другими методами поддержания фертильности, или как альтернатива, в случае недоступности или невозможности применения более надежных способов.
Беременность после перенесенного рака молочной железы
Зачастую процедуры сохранения репродуктивной функции просто не рассматриваются при составления плана будущего лечения пациенток с РМЖ.
В некоторых случаях это происходит из-за неосведомленности пациентов и врачей о возможностях подобных технологий.
Но иногда это происходит вследствие наличия у пациентов, и даже врачей предрассудков об опасности наступления беременности после лечения рака молочной железы.
Однако, как показывает статистика, пациентки, перенесшие РМЖ, а затем забеременевшие, имеют на 41% более низкий риск преждевременной смерти от данного заболевания.
Этот факт доказывает, что беременность не оказывает негативного воздействия на организм женщины после специальной терапии.
Поэтому всем пациенткам молодого возраста с выявленным раком молочной железы необходимо рассмотреть возможность сохранения репродуктивного материала.
Вместе с постоянным развитием методов лечения РМЖ улучшается и прогноз заболевания, а также ожидаемая продолжительность жизни пациентов.
Необходимо помнить, что жизнь не ограничивается вашей болезнью. И даже если сейчас вы не рассматриваете возможность беременности и родов, все может изменится в будущем.
Подробнее о влиянии беременности и кормления на рак молочной железы можно почитать здесь:
Подробнее о побочных действиях химиотерапии можно почитать здесь:
Подробнее о наследуемых мутациях BRCA1, 2 можно почитать здесь: