В данной серии статей, я привожу свой перевод книги Elinor Greenberg "Borderline, Narcissistic, and Schizoid Adaptations: The Pursuit of Love, Admiration, and Safety" (Элионор Гринберг "Пограничная, нарциссическая и шизоидная адаптации: Стремление к любви, восхищению и безопасности")
Я выражаю благодарность Майклу Бреннен-Котайо (Michael Brennen-Cotayo) за его ценные замечания при чтении ранней версии этого руководства.
Обзор
Задача терапии - помочь человеку признать и встретиться лицом к лицу со своими старыми травмами, вместо того чтобы прятаться от них, найти более адаптивные способы обращения с болью, исследовать и выразить своё подлинное "Я". Иными словами, терапевт помогает клиенту научиться радоваться себе.
- Элионор Гринберг
Цель этой главы - предложить читателю простой и практически применимый способ понимания и работы с клиентами, у которых сформировались пограничная, нарциссическая или шизоидная адаптации.
Эта глава не претендует на исчерпывающее рассмотрение темы - скорее, это введение в сложные и порой сбивающие с толку клинические феномены, стоящие за этими диагнозами.
В некоторых местах я даю краткие определения понятий и терминов, которые могут быть незнакомы части читателей. Надеюсь, что это руководство станет полезным справочником для психотерапевтов, которых, как когда-то и меня, озадачивают следующие вопросы:
- Что такое расстройство личности?
- Чем отличаются пограничная, нарциссическая и шизоидная адаптации?
- Почему мой клиент ведёт себя именно так?
- И, самое главное: что мне делать во время сессии?
Мой основной подход
Я рассматриваю каждого человека как уникальное творение, формирующееся во времени в процессе взаимодействия со средой. Когда этому процессу дают развиваться, индивидуальные особенности личности проявляются во всём, что человек делает.
Когда же в раннем возрасте происходит подавление спонтанности, естественный поток развития прерывается, и стремление выражать себя и следовать своим подлинным интересам ограничивается страхом вызвать недовольство значимых других, которые могут причинить боль или покинуть. В ответ человек приспосабливается к этому подавлению и начинает скрывать своё истинное “я” - даже от самого себя. Его творческая энергия направляется не на развитие и самовыражение, а на адаптацию и сдерживание. Он избегает боли и маскирует истинную природу своего внутреннего страдания метафорами, которые мы называем симптомами.
В этой главе будут рассмотрены следующие темы:
I. Что такое «расстройство личности»?
II. Краткая история понятия расстройства личности.
III. Теории о том, что способствует формированию «расстройства личности».
IV. Проблема диагностики.
V. Общие принципы терапии расстройств личности.
VI. Пограничное расстройство личности.
VII. Нарциссическое расстройство личности.
VIII. Шизоидное расстройство личности.
IX. Дифференциальная диагностика.
I. Что такое «расстройство личности»?
Термин "расстройство личности" обычно используется для описания широкого и устойчивого круга проблем, которые, как предполагается, зарождаются в младенчестве или раннем детстве и сохраняются во взрослом возрасте. Эти проблемы называются "расстройствами личности" потому, что они затрагивают многие аспекты личности человека, включая: чувство собственной идентичности, характер мышления и поведения, а также ожидания, которые человек предъявляет к другим. Кроме того, эти особенности остаются относительно постоянными во времени и проявляются в самых разных ситуациях.
Как уже отмечалось ранее, я предпочитаю использовать термин "личностная адаптация" вместо "расстройства личности", чтобы подчеркнуть, что истоки этих трудностей лежат в творческих способах приспособления к сложным условиям детства.
Хотя люди с тремя основными типами личностных адаптаций, рассматриваемыми здесь: пограничной, нарциссической и шизоидной - имеют различный жизненный опыт, проблемы и защитные механизмы, все они разделяют определённый круг трудностей, связанных с чувством собственного “я” и особенностями межличностного взаимодействия.
(1) Им не хватает реалистичного и целостного представления о себе и других.
Клиенты с "личностными адаптациями" склонны воспринимать себя и окружающих в крайних, полярных категориях: как полностью хороших или плохих, особенных и уникальных, либо, наоборот, ничтожных и дефектных. Когда что-то нарушает их прежнее восприятие другого человека как “полностью хорошего”, они, вместо того чтобы увидеть его более реалистично: как обладающего сочетанием положительных и отрицательных качеств, - совершают резкий поворот восприятия и начинают видеть его как “полностью плохого”.
(2) У них отсутствует “постоянство объекта”.
Им недостаёт способности сохранять позитивную эмоциональную связь с другим человеком, когда они злятся на него, разочарованы или фрустрированы. Например, если человек, не обладающий постоянством объекта, сердится на друга, с которым у него раньше были хорошие отношения, вся история их близости мгновенно “улетучивается” вместе с теплом и хорошими чувствами, которые он испытывал ранее. Любовь может в одно мгновение смениться ненавистью.
Постоянство объекта также подразумевает способность сохранять эмоциональную связь с человеком, даже если он временно отсутствует, - способность удерживать его “внутренне”. При её дефиците другой буквально перестаёт существовать: вне поля зрения - вне психики.
(3) Их способность видеть других реалистично серьёзно ограничена неудовлетворёнными детскими потребностями в надлежащем родительском отклике.
Из базовых положений гештальт-терапии нам известно, что неудовлетворённые потребности прошлого стремятся к завершению в настоящем и окрашивают то, что становится для нас фигурой во взаимодействии с другими людьми. Клиенты с личностными адаптациями склонны проецировать свои нереализованные детские потребности в заботе и поддержке на окружающих. Затем они злятся и испытывают разочарование, когда другие не играют роль, которую они им бессознательно отвели. При этом они часто не улавливают важных сигналов, указывающих на то, что их ожидания по отношению к другому человеку неуместны.
Например, мой клиент Фил с горечью жаловался в терапии, что его начальник не проявляет по отношению к нему тепла и отеческого участия. На работе он мрачнел и демонстрировал явное недовольство каждый раз, когда начальник просил его о чём-либо. Такое поведение ставило под угрозу его работу. Исторически Фил воспринимал всех мужчин-авторитетов как отцовские фигуры, которые, по его убеждению, должны были наставлять и поддерживать его. Он игнорировал - или вовсе не замечал - все признаки того, что конкретно этот руководитель не имел ни малейшего желания становиться “отцом” и просто хотел, чтобы Фил выполнял свои обязанности.
(4) Они постоянно ищут "особенного" человека, который сделает для них то, чего не сделали родители, - чтобы можно было возобновить прерванное эмоциональное развитие.
Такие клиенты непрерывно стремятся к переживанию исцеляющего “повторного родительства”, которое исцелило бы раны раннего детства и восполнило то, чего, как им кажется, они тогда недополучили.
В терминах фрейдовской теории их проблемы относятся к доэдипальным, диадическим, а не триадическим отношениям. Иными словами, удовлетворение их потребностей не зависит от конкуренции с кем-то ещё за внимание значимого другого. Клиенту нужна положительная, интенсивная, диадическая связь один-на-один с кем-то, кто символически воплощает фигуру родителя-опекуна.
Хотя внешне это стремление к глубокой эмоциональной связи может напоминать взрослое желание романтической любви, на самом деле клиенты с личностными адаптациями ищут возможности воспроизвести идеализированный аспект отношений “родитель-ребёнок”, а не подлинную взрослую близость. На каком-то уровне они, как правило, осознают, что ожидать от других взрослых “повторного родительствования” - нереалистично, и потому рационализируют своё стремление, утверждая, что ищут партнёра, друга или наставника, а не родителя.
Эта потребность в “повторном родительствовании” может быть столь тщательно замаскирована рационализациями, что клиенты зачастую не осознают своего подлинного запроса, приходя в терапию.
(5) Теперь они полностью отождествляют себя со своим “ложным Я” и верят, что оно представляет собой истинное и полное отражение того, кто они есть.
Эти клиенты столь долго подавляли осознавание и выражение своих подлинных чувств и потребностей, что пришли к убеждению, будто их сконструированное, реактивное “ложное Я” - это всё, чем они являются.
Это “ложное Я” вбирает в себя все способы адаптации к домашней ситуации - всё, что они говорили и делали, чтобы понравиться значимым взрослым, и всё то, что они вынуждены были подавлять в себе, опасаясь вызвать их неудовольствие.
Сконструированное таким образом “ложное Я” становится подобием умственной и эмоциональной “смирительной рубашки”, ограничивающего их дальнейшее развитие. Вместо того чтобы спонтанно и радостно узнавать, что им нравится и чего они хотят сейчас, они продолжают вести себя в соответствии с паттернами, заданными в детстве.
В глубине они могут ощущать неясную, лишённую формы тоску и чувство, что чего-то недостаёт - не понимая, чего именно и как это обрести. Как сказал римский философ Сенека: “Кто не знает, к какой гавани держит путь, для того ни один ветер не будет попутным”.
II. Краткая история понятия расстройства личности.
Сначала - психозы, затем - неврозы, и, наконец, пограничная организация.
До 1930-х годов в психологии и психиатрии существовало в основном два типа психологических адаптаций: неврозы и психозы. Считалось, что лишь люди с невротическими расстройствами поддаются лечению психотерапевтическими методами того времени (прежде всего классическим психоанализом).
Невротики (как их тогда называли) рассматривались как пациенты, чьи симптомы могут быть исцелены путём интерпретации их неразрешённых эдиповых конфликтов, проявляющихся в переносе на аналитика.
Поскольку лица с невротической структурой личности способны одновременно видеть терапевта более или менее реалистично и, в то же время, переживать перенос - то есть приписывать ему качества значимой фигуры из детства, - разрыв между проекцией и реальными характеристиками терапевта может быть осознан клиентом и использован в терапевтическом процессе.
Психотические же пациенты, напротив, склонны принимать свои переносные проекции за буквальную реальность и не способны усомниться в их достоверности. Вследствие этого перенос не может быть использован как терапевтический инструмент, способствующий инсайту.
Континуум личностной организации:
Нормальная организация → Невротическая → Пограничная → Психотическая
Со временем большинство внимательных терапевтов заметили группу клиентов, которые внешне казались вполне невротическими, однако, как правило, оказывались нечувствительными к существующим на тот момент методам лечения. Если рассматривать невроз и психоз как два полюса континуума, то эти клиенты, по-видимому, занимали положение где-то между ними.
В отличие от страдавших психозами, они в целом сохраняли ориентацию на реальность и могли достаточно адекватно функционировать в обществе; однако испытывали значительные душевные страдания и часто - тяжёлые, хронические трудности, связанные с идентичностью, межличностными отношениями, самооценкой и депрессией.
Латентная шизофрения или псевдоневротическая шизофрения
Поскольку некоторые из этих клиентов в состоянии стресса временно впадали в психотическое состояние, некоторые терапевты рассматривали их как “предшизофренических” или страдающих более тонкой, скрытой формой шизофрении. Однако, поскольку большинство этих людей никогда не переходили в полноценный психоз и, несмотря на внутренние эмоциональные конфликты, могли вступать в брак, работать и вести относительно нормальную жизнь, постепенно получил распространение термин “пограничный” - в смысле “на границе между психозом и неврозом”.
Дифференциация личностных адаптаций
Когда терапевты начали изучать эту "пограничную" группу клиентов, большинству из них стало очевидно, что это широкое множество неневротических, непсихотических, но и ненормативных личностей требует дальнейшего разделения на подкатегории. Однако согласия относительно того, как это делать, достигнуто не было.
Представители различных теоретических школ до сих пор расходятся во мнениях относительно таких фундаментальных вопросов:
сколько вообще существует категорий личностных адаптаций; кто к какой из них принадлежит; какая из них является более дезорганизованной; находятся ли эти категории на континууме или представляют собой дискретные образования; являются ли они стилями, защитами или организациями всей личности; и может ли человек обладать несколькими адаптациями одновременно - и так далее.
Даже относительно общего обозначения этой группы нет единства. За более чем тридцать лет, что я занимаюсь этой областью, её называли по-разному: "расстройства характера" (Character Disorders), затем "расстройства личности" (Personality Disorders), а позже - "расстройства самости" (Disorders of the Self).
Теперь я добавляю к этим понятиям термин "личностная адаптация" (Personality Adaptation) - чтобы подчеркнуть те часто упускаемые из виду адаптивные качества, которые могут скрываться за тем, что на поверхности кажется чисто патологическим.
Хотя мне гораздо ближе термин "личностная адаптация", я намеренно использую все эти обозначения как взаимозаменяемые, поскольку, на мой взгляд, читателю важно понимать, что все они по сути описывают одну и ту же группу клиентов.
Тем не менее важно помнить, что эти категории - лишь способы организации наших размышлений о клиентах, инструменты профессионального общения между терапевтами. Это - названия паттернов, а не реально существующих сущностей. Каждый человек уникален. Если мы начинаем воспринимать эти категории слишком буквально, они превращаются в фиксированные гештальты и начинают мешать нашему восприятию того, что в действительности происходит на сессии.
Хотя я использую термины "пограничный", "нарциссический" и "шизоидный", я отнюдь не подразумеваю, что человека можно определить его диагнозом. Эти слова лишь суммируют наши знания о некоторой группе феноменов, но никогда не описывают конкретного индивида. Более того, для самого человека может быть унизительно, когда его обозначают диагнозом - например, говоря "пограничный".
Я не вкладываю в эти термины никакого оценочного смысла: использую их исключительно как удобные обозначения, позволяющие более экономно передавать смысл.
Нам важно помнить, что, применяя диагностические категории, мы говорим о людях, подобных нам самим (а порой - и о нас самих), и что отнесение к той или иной категории может причинять боль.
III. Как формируются личностные адаптации.
Существует множество различных теорий о том, почему у одних людей формируются личностные адаптации. Предлагаемые объяснения, как правило, отражают теоретическую ориентацию конкретного клинициста или исследователя.
Я склонна считать, что здесь вовлечено сочетание множества факторов - таких, как врождённый темперамент и способности, особенности развития (например, болезнь матери или переезд в новую школу), семейные взаимодействия и модели поведения, а также наличие или отсутствие дополнительной поддержки за пределами семьи.
Ниже приведены некоторые теории, которые, по моему опыту, объясняют, какие факторы могут способствовать развитию личностных адаптаций.
- Неадекватное родительство (Малер, Пайн и Бергман, 1975; Дэниел Стерн, 1985).
- Врожденные различия в способности ребёнка извлекать из среды то, что ему необходимо (Гертруд и Рубин Бланк, 1974, 1979).
- Несоответствие между ожиданиями родителей и индивидуальностью ребёнка (Чесс и Томас, 1984).
- Врожденный избыток агрессии у клиентов с пограничным расстройством личности (Кернберг, 1984).
- Врожденная темпераментная предрасположенность (генетические исследования).
- Моделирование (бихевиористы).
- Культурное влияние (например, использование стыда как средства дисциплины в японской культуре).
- Дух эпохи (Гринберг).
Дух эпохи
Мне нравится слово Zeitgeist - немецкий термин, который можно перевести как "дух времени". Оно обозначает совокупность идей, мировоззрения, моды и общего настроения, характерных для определённого десятилетия или поколения.
Я всё чаще замечаю, что так же, как меняются модные тенденции в одежде или оформлении интерьеров, меняются и "моды" на то, какое поведение считается желательным и допустимым. То, что в одну эпоху воспринималось как отклонение от нормы, в другую - может превратиться в культурный идеал.
Это, разумеется, касается и психотерапевтов. Zeitgeist - это культурное поле, и мы все в той или иной степени находимся под влиянием его факторов. Дух времени воздействует на то, что мы считаем желательным, нормальным или девиантным.
Однажды меня поразила мысль, что эти мимолётные культурные идеалы нередко включают в себя элементы, сходные с теми типами поведения и чертами, которые мы связываем с личностными адаптациями.
Пограничная Эпоха
Я называю период с середины 1960-х до середины 1970-х годов "Пограничной эпохой", потому что тогда значительные слои культуры - особенно поколение, вступавшее во взрослую жизнь в то время - разделяли идеалы спонтанности, эгалитарности, бунта против устоявшихся норм поведения, личной и сексуальной свободы, а также экспериментов с психоактивными веществами.
На фоне этой импульсивности и вседозволенности становилось труднее определить, действительно ли человек соответствует диагностическим критериям пограничного расстройства личности - ведь значительная часть населения вела себя "погранично". Культура того времени поддерживала и даже поощряла пограничную адаптацию.
Разумеется, когда в конце 1970-х культурный идеал вновь изменился, те, кто действительно сформировал устойчивые пограничные адаптации, стали гораздо заметнее - на фоне новой культурной нормы.
Нарциссическая эпоха
За эгалитаризмом 1960-х - начала 1970-х последовал период сосредоточенности на статусе и достижениях. Психоделики уступили место кокаину как "веществу выбора". В отличие от психоделиков, которые порой вызывали ощущение единства со вселенной, кокаин, напротив, усиливал эгоцентризм и самоуверенность, снижая эмпатию. Это прекрасно соответствовало безудержному эгоизму и стремлению к статусу, характерным для того времени.
С конца 1970-х до середины 1980-х годов ценности нового культурного поля поощряли потребительство, накопление богатства и демонстрацию статусных символов - таких, как "правильный" автомобиль или модная брендовая сумка. В этот период появился термин "яппи" (yuppies - молодые, социально мобильные профессионалы), и принадлежность к этому классу стала частью культурного идеала, к которому стремились многие представители нового поколения.
Всё это прославляло установки и формы поведения, типично ассоциированные с нарциссической адаптацией. В результате общество стало в большей степени поддерживать нарциссические способы поведения, и люди с нарциссическим расстройством личности гораздо легче сливались с общим культурным фоном.
Шизоидная эпоха
На мой взгляд, "Шизоидная эпоха" охватывает период с 1990-х годов и по настоящее время. Сегодня стало легко избегать непосредственной межличностной близости, не производя впечатления нелюдимого или странного человека. Современное культурное поле поддерживает использование новых технологий - компьютеров и их разнообразных форм, - которые позволяют обходиться без прямого контакта с другими людьми. Вместо этого поощряются более дистанцированные и контролируемые формы общения: электронная почта, текстовые сообщения, онлайн-чаты и т. п.
Люди с шизоидной адаптацией, которые боятся вторжения со стороны других, теперь имеют множество способов поддерживать отношения, которые кажутся им более безопасными, чем личное, лицом к лицу, взаимодействие. Когда-то я могла почти с уверенностью предположить наличие шизоидной адаптации по нежеланию человека говорить со мной по телефону; теперь даже я сама чаще предпочитаю электронную почту или переписку.
Кроме того, многие престижные профессии сегодня связаны не с непосредственной работой с людьми, а с созданием или использованием компьютерных технологий. Этот сдвиг ещё больше способствует тому, что люди с шизоидными адаптациями остаются незаметными в культурном поле современности.
IV. Диагностика.
Зачем диагностировать? "Случай благоволит подготовленному уму".
- Луи Пастер
В целом я убеждена, что при работе с клиентами, имеющими личностные адаптации, гораздо полезнее иметь хотя бы общее представление о том, чего ожидать, чем действовать наугад. Когда кто-то приглашает меня на танец, я предпочитаю заранее знать, следует ли готовиться к танго или к вальсу.
Кроме того, многие люди с адаптациями "Я" могут неожиданно продемонстрировать негативную терапевтическую реакцию, которую иногда можно предотвратить, если заранее продумать, с какими внутренними проблемами сталкивается человек. Под негативной терапевтической реакцией я подразумеваю ситуацию, когда, вместо улучшения в ходе терапии, субъективное ощущение благополучия у клиента снижается, симптомы усиливаются, а сам клиент чувствует себя непонятым, обиженным, разочарованным и злится на терапевта.
Прежде чем я научилась понимать и с определённой точностью диагностировать различные типы личностных адаптаций, мне приходилось сталкиваться с клиентами, которые внезапно переходили от любви ко мне к ненависти - и я, не ожидая этого, не понимала, что происходит и почему именно сейчас. Было трудно получить помощь от коллег или из литературы, потому что мне не хватало соответствующего психотерапевтического языка, чтобы описать происходящее. Когда мой супервизор предположил, что я работаю с клиентом, у которого пограничное расстройство личности, я почувствовала благодарность: наконец у меня появилось, от чего оттолкнуться. Я могла посещать семинары, читать литературу по этой диагностической категории и получать представление о том, что может происходить на сессии, какова моя роль в этом процессе и как можно действовать дальше.
Диагноз описывает паттерн, а не личность
Прежде чем продолжить, важно ясно понимать: любой диагноз, каким бы точным он ни был, всегда имеет свои пределы. Каждый человек сложен и многомерен. Ни один диагноз не способен отразить всю эту сложность - он лишь позволяет обозначить определённый паттерн или повторяющуюся проблему.
Более того, большинство моих клиентов, соответствующих критериям диагностики расстройства личности, имеют и другие трудности, которым также можно было бы присвоить диагноз. Где провести границу? Какие из них выбрать для обозначения? Чьей диагностической системой пользоваться? И что, если проблема человека не укладывается ни в одну из существующих категорий?
Когда я обращаю внимание на собственные мыслительные процессы во время работы с клиентом, я замечаю, что использую диагнозы главным образом как внутренные напоминания. Например:
- "Нужно будет со временем поработать с её тревогой, возникающей в супермаркетах, полных людей".
Или:
"Лучше тщательно подберу формулировку того, что собираюсь сказать. Он всё ещё борется с нарциссическим ощущением, что возможны лишь два состояния - либо он особенный и совершенный, либо ничтожный и дефектный. Мне бы не хотелось спровоцировать нарциссическую депрессию, окрашенную самоненавистью, или вызвать защитную обесценивающую атаку на меня".
Такого рода "диагнозы" носят неформальный характер; они напоминают мне внутренние заметки - сигналы удерживать в поле внимания то, что "и это тоже" беспокоит моего клиента, и учитывать это в работе.
Распространенные способы диагностики
Я довольно быстро поняла, что существует множество различных способов диагностировать клиентов и разных путей, которые приводят человека к получению диагноза - особенно если речь идёт о клиентах с адаптациями личности. Эти способы и пути можно условно объединить в несколько категорий, местами пересекающихся между собой:
(1) То, что беспокоит клиента
Обычно это совокупность симптомов или обстоятельств, которые вновь и вновь мешают клиенту жить полноценной и удовлетворённой жизнью.
В случае клиентов с адаптациями личности сюда могут входить, например: постоянное ощущение себя ребёнком, чувство собственной уродливости, нелюбимости или угрозы быть покинутым (пограничная адаптация); ощущение себя неудачником или самозванцем и крайняя уязвимость даже к незначительным уколам самолюбия (нарциссическая адаптация); ощущение отчуждённости от собственных чувств или тела; переживание других людей как чрезмерно навязчивых, при неспособности сказать им "нет" (шизоидная адаптация) - и так далее.
Иногда эти жалобы совпадают с тем, что клиент называет своей "основной проблемой" или причиной обращения за терапией, но нередко они различаются. Один мой нарциссический клиент, например, на первой сессии заявил, что его главная трудность заключается в отсутствии "подходящей женщины" в его жизни. Однако на последующих встречах эта тема исчезла. Вместо неё он многократно возвращался к страху разоблачения как самозванца, к чувству неуверенности и неполноценности и к вспышкам неконтролируемой ярости, возникавшим, когда он чувствовал себя недооценённым или лишённым уважения со стороны других.
Я заметила, что у большинства моих клиентов существует несколько источников страдания, и что любая проблема, с которой мы работаем в терапии, обычно имеет множество взаимосвязанных составляющих.
Теоретически такая сложная клиническая картина может привести к тому, что каждый клиент получит несколько диагнозов - все они будут формально корректными, но не обязательно полезными в терапевтическом смысле.
Так, моя клиентка Джейн вполне соответствовала критериям диагностики пограничного расстройства личности, но при этом также подпадала под диагнозы дисморфофобии, панического расстройства и агорафобии.
Реальность такова, что большинство наших клиентов - это сложные, многослойные личности с множественными уровнями трудностей, и один-единственный диагноз не способен адекватно отразить всю совокупность тем, которые становятся предметом психотерапии.
(2) То, что беспокоит других людей в клиенте
Клиент не живёт в изоляции. Часто в его поведении и установках есть нечто, что вызывает раздражение, недовольство или тревогу у значимых для него людей - и именно они хотят, чтобы он изменился.
В результате клиент иногда приходит в терапию не по собственной инициативе, а чтобы угодить кому-то другому или в ответ на ультиматум, например:
"Либо ты пойдёшь на терапию и научишься контролировать свой гнев, либо я с тобой разведусь".
Любопытно, что большинство клиентов, пришедших ко мне после того, как близкие посчитали себя пострадавшими от их поведения, в конечном счёте оказывались либо нарциссическими личностями, которые "давали сдачу" после того, как почувствовали себя обесцененными другим человеком; либо пограничными, которые мстили за переживаемое ими (пусть и воображаемое) отвержение.
Таким образом, жалобы других людей могут стать важными диагностическими подсказками, указывающими как на тип адаптации клиента, так и на глубинные причины его поведения.
Иногда сам клиент соглашается с тем, что его поведение или установки действительно причиняют ему страдание, и он хочет их изменить.
В других случаях клиент полностью удовлетворён своим образом действий и обсуждает его в терапии лишь потому, что этого настойчиво требует кто-то значимый для него.
Диагноз в обеих ситуациях может быть одинаковым, но во втором случае мотивация к терапии обычно ниже, поскольку человек не испытывает внутреннего желания меняться.
(3) Терапевтическая оптика, через которую смотрит терапевт
Каждая школа психотерапии формирует у терапевта привычку видеть различные аспекты отношений с клиентом как фигуру, когда он делает диагностические выводы.
Я проходила обучение в нескольких психотерапевтических школах, и это сделало меня особенно чувствительной к тому, как каждая из них формирует свою привычку восприятия клиента.
Так, в гештальт-терапии я научилась обращать внимание на нарушения на границе контакта и замечать, что именно у клиента вновь и вновь становится фигурой.
Я также наблюдаю за позой тела и невербальным поведением клиента.
Когда я изучала подход Мастерсона в русле теории объектных отношений "расстройства самости" - я ставила диагноз, исходя из гипотез о его внутрипсихической структуре: например, достиг ли клиент постоянства объекта и способен ли он к цельным объектным отношениям. После этого я искала подтверждения своей гипотезе, наблюдая, как клиент реагирует на интервенции, выстроенные в соответствии с предполагаемым диагнозом.
Когда же я практикую эрисконовскую гипнотерапию, я, как правило, не ставлю формальный диагноз - за исключением случаев, когда он требуется для страховой документации.
Вместо этого я сосредотачиваюсь на создании индивидуализированных гипнотических интервенций, направленных на решение конкретных проблем клиента.
Тем не менее, разрабатывая такие интервенции, я нередко учитываю явные чувствительные точки, характерные для пограничной, нарциссической и шизоидной адаптаций.
(4) Симптоматические опросники, используемые при диагностике.
Большинство клиентов, проходящих амбулаторную психотерапию, получают диагноз лишь потому, что он необходим для возмещения расходов страховой компанией. Это требует от терапевта использования определённого диагностического справочника, в котором различные психологические "адаптации" классифицируются по наиболее выраженным симптомам, и каждой из них присваивается цифровой код.
Одна из проблем такого подхода заключается в том, что диагноз нередко подгоняется под уже существующую категорию - ту, что считается более "удобной" для страхового возмещения. Ситуацию дополнительно осложняет то, что многие терапевты знают: некоторые диагнозы, пусть даже формально верные, могут иметь для клиента нежелательные личные или профессиональные последствия. Поэтому терапевты часто стараются избегать излишней стигматизации и выбирают самый мягкий диагноз из возможных.
На практике это приводит к тому, что клиенты с адаптациями личности почти никогда не получают соответствующего диагноза, если только их функционирование не настолько снижено, что они начинают разрушать собственную жизнь и жизнь окружающих. Вместо этого им обычно ставится диагноз, отражающий один из ведущих симптомов: например, тревогу или депрессию.
Я нахожу всю эту ситуацию глубоко прискорбной, поскольку:
- она серьёзно ограничивает нашу возможность как терапевтов давать клиенту точный диагноз;
- практика ставить диагноз расстройства личности лишь самым тяжёлым клиентам искажает наше представление о том, как в действительности проявляются люди с пограничной, нарциссической или шизоидной адаптацией;
- она затрудняет получение достоверных данных о реакции на лечение из исследовательских работ, поскольку в них, как правило, включаются только клиенты с наименее сохранным функционированием.
(5) То, что вы чувствуете во время сессии с клиентом
Как и многие опытные психотерапевты, я научилась уделять внимание тому, что я чувствую, находясь рядом с клиентом:
"Не ощущаю ли я внезапное беспокойство? Не страшно ли мне сказать то, что я обычно сказала бы в подобной ситуации? Не чувствую ли я замешательства - и не понимаю, почему? Не кажется ли мне, что за мной наблюдают под микроскопом?"
Любое устойчивое отклонение от моего привычного внутреннего состояния может дать подсказку относительно диагноза клиента, того, что происходит с ним внутренне в данный момент, а также того, как на него обычно реагируют другие люди. Большинство подобных переживаний относится к тому, что психоаналитики называют контрпереносом. Под контрпереносом я понимаю реакции терапевта на клиента.
Контрперенос можно условно разделить на два основных типа:
- реакции, которые возникли бы у большинства терапевтов при работе именно с этим клиентом; и
- личностно обусловленные реакции, коренящиеся в личной истории самого терапевта.
Контрперенос первого типа может быть полезным инструментом в терапии, тогда как контрперенос второго типа способен создавать серьёзные затруднения (Джоваккин, 1989).
(6) Диагностические подходы являются взаимодополняющими
Многие теоретики настаивают, что их способ диагностики - единственно верный, а потому все должны пользоваться только им. Мастерсон является примером подобного подхода. Он полагает, что единственным надёжным критерием является внутрипсихическая структура клиента, выводимая из его реакций на систематические терапевтические интервенции.
Я же придерживаюсь противоположной точки зрения: чем больше существует путей к диагностическому заключению, тем выше вероятность его достоверности. Для меня многообразие источников информации само по себе ценнее, чем ограниченность данных.
(7) Диагностика как выражение стиля терапевта
Кроме того, я полагаю, что у каждого терапевта есть собственные симпатии и антипатии, а также собственный способ восприятия мира, который необходимо принимать во внимание. Не только клиент является уникальной личностью и "незавершённым произведением искусства"; тем же является и терапевт.
В результате некоторые способы диагностики будут ощущаться для конкретного терапевта более созвучными, не потому, что они более точны, а потому, что лучше соответствуют его индивидуальности. Это перекликается с теорией Столоровa и Этвуда (Stolorow & Atwood, 1979), согласно которой основные психологические теории формируются по образу их создателей и отражают их личные интересы и внутренние конфликты - а не объективные истины.
Поскольку я считаю, что большинство диагностических систем могут дать потенциально полезный материал, мой совет - пользоваться теми, которые кажутся вам наиболее естественными, и при этом осваивать другие, чтобы иметь возможность проверить свои выводы с разных сторон.
Лично я склонна использовать три-четыре подхода к диагностике, а иногда, в дополнение к ним, назначала клиенту тест личности MMPI (Миннесотский многофакторный личностный опросник), когда хотела получить беспристрастное и альтернативное мнение, не прибегая к консультации коллеги.
Для многих клиентов оказывалось полезным ознакомиться с результатами своего MMPI и использовать их чувства и размышления по поводу полученных оценок как отправную точку для сессии.
Автор: Elinor Greenberg,
Книга: "Borderline, Narcissistic, and Schizoid Adaptations: The Pursuit of Love, Admiration, and Safety"
Записаться на консультацию можно через WhatsApp: +7 (917) 578-66-59
