В данной серии статей, я привожу свой перевод книги Elinor Greenberg "Borderline, Narcissistic, and Schizoid Adaptations: The Pursuit of Love, Admiration, and Safety" (Элионор Гринберг "Пограничная, нарциссическая и шизоидная адаптации: Стремление к любви, восхищению и безопасности")
V. Общее руководство по лечению личностных адаптаций
Клиенты с личностными адаптациями, даже относительно высокофункциональные, приносят в терапию свой уникальный набор проблем. Прежде чем обсуждать специфику диагностики и лечения трех основных типов личностных адаптаций: пограничной, нарциссической и шизоидной - я хочу представить некоторые характерные трудности, которые формируют терапию большинства людей с личностными адаптациями.
Часто я понимаю, что у клиента есть расстройство личности, прежде чем я уверена в том, какая из трех основных категорий лучше всего описывает данный конкретный набор проблем и установок клиента. Это распространенный опыт. Поэтому ниже я перечислила проблемы, которые, на мой взгляд, довольно типичны для всех категорий адаптаций личности и к которым полезно быть готовым.
Естественно, не у каждого клиента с расстройством личности есть все эти проблемы или они проявлены в одинаковой степени. Также, как и все остальные, люди с адаптациями личности имеют дни, когда они чувствуют себя здоровее и крепче, и плохие дни, когда они более хрупки и реактивны.
Общие трудности клиентов с личностными адаптациями
(1) Их проблемы затрагивают всю личность.
Все три адаптации используют "расщепление" как первичную защиту. Они видят мир через призму бинарной системы, в которой все и каждый, вероятно, будет восприниматься как либо полностью хороший, либо полностью плохой, без градаций между двумя полюсами.
Это отсутствие целостных объектных отношений и постоянства объекта радикально ограничивает их способность видеть себя и других реалистично. Это формирует их самообраз, то, как они обращаются с собой, и то, как они выражают себя в мире.
(2) Их проблемы более серьезны, чем у среднего клиента.
Поскольку они используют "расщепление" как первичную защиту и им недостает постоянства объекта, этим клиентам трудно вести себя последовательно и адекватно во многих сферах повседневной жизни.
В крайних случаях эти проблемы иногда мешают им сохранять работу, формировать удовлетворяющие отношения или заботиться о своих базовых потребностях, таких как: достаточный сон, обращение за медицинской помощью и обеспечение крыши над головой.
(3) Их проблемы в основном эго-синтонны.
Под эго-синтонностью я имею в виду, что клиент верит, что определенный способ мышления или поведения, каким бы дисфункциональным или странным он ни был, является неотъемлемой частью его Я. Это ощущается как что-то нормальное.
Однажды мне рассказали анекдот, который, по-моему, хорошо иллюстрирует этот момент:
У женщины был ряд неопределенных, неприятных симптомов. Она пошла к врачу, который был озадачен тем, что она описывала. Пытаясь получить более ясную картину происходящего, он попросил ее подробно рассказать, что она делает каждый день, начиная с момента пробуждения утром. Женщина говорит: «Я встаю, иду в ванную, принимаю душ, меня рвет, я чищу зубы, потом завтракаю». «Подождите, - говорит доктор, - вас рвет каждый день?» «Конечно. А разве не всех?» - ответила она.
(4) Их трудности уходят в раннее детство.
Клиенты обычно сообщают, что всегда чувствовали себя так же, как сейчас. Это контрастирует с другими клиентами, пережившими травматический опыт во взрослом возрасте, который теперь вызывает у них сильную тревогу.
У этих последних клиентов есть отчетливое ощущение «до того, как у меня появилась эта проблема» и «после того, как проблема началась».
(5) У них часто бывает детская амнезия.
Многие мои клиенты помнят очень мало из своего детства, а имеющиеся воспоминания состоят из фрагментов без связности. В самом крайнем случае одна женщина утверждала, что ничего не помнит до двадцати одного года!
(6) Их способность реалистично видеть себя и других нарушена.
Как отмечалось ранее, использование этими клиентами расщепления и различных других защит, а также отсутствие постоянства объекта и целостных объектных отношений приводит к тому, что они формируют чрезмерно крайние и упрощенные представления о себе и других.
Люди для них либо полностью хорошие, либо полностью плохие, и это восприятие иногда может быстро меняться. Это затрудняет для них видение оттенков серого и более умеренное и сбалансированное поведение и мышление.
(7) Их предъявляемые проблемы часто расплывчаты.
Например, я прошу клиентов на первой сессии рассказать мне, чего они хотели бы от терапии и что привело их в терапию именно сейчас.
Часть «именно сейчас» особенно интересна для меня, потому что может раскрыть их конкретные чувствительные зоны: что может помочь мне поставить правильный диагноз - и иногда даст мне знать, какую роль в их жизни они хотят, чтобы я выполняла.
Некоторые люди очень конкретны: «Моя мать умерла, и я чувствую себя подавленной и одинокой без ее поддержки. Мы раньше разговаривали каждый день». В отличие от этого другие говорят более расплывчато: «Я не уверена. Знаю, что я несчастна. Раньше ходила к терапевту, но перестала. Не помню почему».
(8) Провоцирующий стресс характерен для давней проблемы.
Например, клиенты с пограничными проблемами часто приходят в терапию после разрыва романтических отношений. Они чувствуют себя брошенными, злыми, обиженными, отвергнутыми и безутешными.
Эти чувства им очень знакомы. Каждая потеря или разлука может вызвать глубокие чувства покинутости, даже когда именно они инициировали расставание.
(9) У них есть трудности с самоактивацией.
Самоактивация - это способность идентифицировать свои истинные потребности и желания и действовать в соответствии с ними, а также способность поддерживать себя достаточно, чтобы сохранять мотивацию до их достижения.
Самоподдержка - это топливо, которое делает самоактивацию возможной. Многие клиенты могут самоактивироваться лишь в очень ограниченных областях, которые поддерживались в их родительской семье.
(10) У них есть проблемы с близостью и отношениями.
Клиенты с адаптациями личности склонны иметь крайне нереалистичные ожидания от своих партнеров, друзей и членов семьи. Когда другие не оправдывают их ожиданий, они склонны чувствовать разочарование, обиду и гнев. Кроме того, некоторые из этих клиентов имеют давние страхи перед близостью с другими людьми. Эти страхи могут заставлять их отступать, когда другой человек начинает приближаться, или преследовать отношения только с людьми, которые вряд ли полностью ответят взаимностью на их чувства или удовлетворят их потребности. Эти и другие проблемы, связанные с отношениями, ограничивают их способность переносить подлинную и продолжительную близость. Это затрудняет поддержание стабильных отношений.
(11) Их способность управлять самооценкой, настроением и успокаивать себя без посторонней помощи нарушена.
Обычно эта ситуация возникает потому, что взрослые вокруг них в период взросления тоже не обладали этими навыками. Некоторых клиентов активно отговаривали от освоения и практики саморегулирующего поведения. Например, всякий раз, когда Фил чувствовал себя подавленным и перегруженным критикой своего деспотичного отца, он пытался уйти к себе в комнату и поиграть в игру или почитать книгу как способ позаботиться о себе. Однако отец Фила воспринимал его желание уйти как оскорбление и не позволял ему покинуть комнату. В конце концов Фил перестал пытаться и просто принял свои плохие чувства как часть себя.
(12) Им трудно формировать подлинный терапевтический альянс.
Под «терапевтическим альянсом» я имею в виду, что и клиент, и терапевт имеют подлинное и взаимное ощущение, что они работают вместе ради помощи клиенту. Когда существует сильный терапевтический альянс, клиент не только чувствует себя комфортно с терапевтом и целями терапии, но и выполняет свою часть терапевтической работы. По этой причине его иногда называют «рабочим альянсом». Клиенты с адаптациями личности могут казаться имеющими терапевтический альянс, тогда как на самом деле у них есть лишь временный позитивный перенос, при котором они видят своего терапевта как полностью хорошего. В отличие от реального терапевтического альянса, эти позитивные чувства могут внезапно исчезнуть, как только терапевт их разочарует (Masterson, 1976, 1981).
(13) У них очень сильные реакции переноса.
К сожалению, негативные терапевтические реакции распространены. Когда клиенты проецируют на терапевта роль «полностью хорошего», их ощущение терапевта как полностью хорошего уязвимо для нарушения, потому что эта проекция приводит к крайне нереалистичным ожиданиям от терапевта. Если они проецируют роль «полностью плохого», то склонны ошибочно воспринимать даже нейтральные реакции терапевта как критику или отвержение.
(14) Терапевт должен быть готов к сильным реакциям контрпереноса.
Поскольку во многих отношениях эти клиенты ищут (одновременно иногда саботируя) интенсивный репаративный опыт привязанности один на один, терапевтическая атмосфера может стать сильно заряженной ожиданиями этих клиентов. Я написала работу на эту тему после того, как пережила свою долю сильных и порой поразительных переживаний контрпереноса (см. главу 6, «Контрперенос: распутывая паутину»).
(15) Они выбирают друзей и партнеров, воспроизводящих ранние семейные отношения.
Большинство из нас тяготеет к знакомому и привычному, и может быть трудно вообразить то, чего мы еще лично не пережили. К сожалению, это предрасполагает этих клиентов к выбору друзей и партнеров, которые, вероятно, будут обращаться с ними так же дисфункционально, как и те, кто создал их проблемы в первую очередь. Кроме того, у них есть тенденция бессознательно искать партнеров, похожих на члена семьи, который их разочаровал или оскорблял, чтобы на этот раз ситуация завершилась более удовлетворительно. Эта попытка получить позитивное завершение обычно не срабатывает, потому что они склонны выбирать людей, которые настолько же ущербны, как и их члены семьи. Это добавляет дополнительные негативные слои к первоначальной травме. Как сказал однажды Кларенс Дарроу: «История повторяется. Это одна из проблем истории».
Что может сделать терапевт, чтобы помочь? Фриц Перлз (1969) хорошо сформулировал это:
То, к чему мы стремимся, - это созревание личности, устранение блоков, мешающих человеку стоять на собственных ногах. Мы пытаемся помочь ему совершить переход от опоры на среду к самоподдержке. И по сути мы делаем это, находя тупик. Тупик возникает изначально, когда ребенок не может получить поддержку от среды, но еще не может обеспечить собственную поддержку. В этот момент тупика ребенок начинает манипулировать средой, играя фальшивые роли, играя в глупого, играя в беспомощного, играя в слабого, льстя, и все эти роли мы используем для того, чтобы манипулировать окружением. (стр. 36)
Рекомендации по лечению
Мой взгляд на базовую цель терапии с клиентами, сформировавшими вышеуказанные личностные адаптации, можно сформулировать довольно просто: помочь человеку признать и встретиться со старыми ранами вместо того, чтобы прятаться от них; найти адаптивные способы справляться с болью; исследовать и выражать свое подлинное Я.
Коротко говоря, терапевт помогает клиенту научиться "получать удовольствие от самого себя".
(1) Прервать тормозящую адаптацию и привнести ее в осознание. Многие методы могут быть использованы для привнесения тормозящей адаптации в осознание: эксперименты гештальт-терапии, простые вопросы и аналитические интерпретации. Базовая теория здесь состоит в том, что клиенты с личностными адаптациями будут воспроизводить с вами более раннее детское отношение, связанное с "тупиком", который привел их к развитию "ложного Я", вместо того чтобы чувствовать первоначальную боль. Когда вы прерываете это неосознанное воспроизведение, становится возможным работать со скрытой ситуацией и чувствами, все еще привязанными к ней.
(2) Сделать тормозящую адаптацию эго-дистонной. Это означает, что клиент переходит от принятия этого способа бытия как неотъемлемой части Я к рассмотрению адаптации как чего-то отдельного от Я и потенциально изменяемого. Это подобно разнице между кожей и костями и парой брюк, которые можно выбрать: носить или нет.
(3) Поощрять клиентов чувствовать. Когда тормозящая адаптация прерывается, человек опускает свои защиты от чувствования. Это прерывание привычного отыгрывания приводит клиента к переживанию лежащих в основе болезненных чувств и эмоций из прошлого, с которыми ранее никогда не работали продуктивно. Это может быть пугающим и неприятным. Клиенту нужна поддержка и руководство терапевта относительно: (a) разрешения себе чувствовать эти чувства; (b) придания им смысла; (c) нахождения слов для их выражения. Важно, однако, чтобы клиент не был затоплен большим количеством чувств, чем он может продуктивно переработать.
(4) Поддерживать разворачивание подлинного Я клиента. Для многих моих клиентов это новая и несколько ошеломляющая идея - что они могли бы выбирать, что делать в жизни, основываясь на собственном ощущении своих внутренних потребностей в данный момент.
(5) Учить клиентов обращаться к своему Внутреннему Я за руководством вместо того, чтобы искать указаний у вас или у других. Я говорю своим клиентам, что если что-то не находится в их сознательном, оно хранится в их Внутреннем Я, и это Внутреннее Я может помочь им выбирать в соответствии с их собственными подлинными потребностями и желаниями.
(6) Поощрять клиентов выражать свои настоящие мысли и чувства о вас и их терапии. Я приглашаю своих клиентов говорить мне, что для них работает в терапии, а что нет. Когда клиенты выражают гнев и разочарование тем, что вы делаете, важно уважать их точку зрения и без защиты исследовать детали того, что им не нравится. Вы можете быть первым человеком в их жизни, который готов делать это с ними.
(7) Учить навыкам эмоциональной самозаботы:
Эмоциональный набор инструментов.
Многих моих клиентов никогда не учили таким базовым вещам, как успокаивать себя при возбуждении, утешать себя при обиде и сохранять перспективу, когда дела идут не так. Некоторые также верят, что не могут ничего сделать, чтобы изменить свое самочувствие. Я ввожу идею о том, что они могут научиться менять свое настроение, сообщая им один из моих девизов: "Настроение - это не грипп; не нужно ждать, пока оно пройдет".
Я разработала идею "Эмоционального набора инструментов" (The Emotional Tool Box), работая с клиентами, которые чувствовали себя пленниками своих настроений.
Базовые принципы:
- (a) Ввести идею о том, что приятные и увлекающие занятия могут быть использованы клиентом для улучшения настроения.
- (b) Попросить клиента составить список приятных и увлекающих занятий.
- (c) Поощрять клиентов описывать то, что они находят увлекающим и приятным, в ярких сенсорных деталях.
- (d) Использовать реальную коробку или место. Набор инструментов должен иметь физическое существование - хоть список в телефоне.
- (e) Предложить собрать набор инструментов, когда клиент спокоен, чтобы он был готов к моменту, когда понадобится.
- (f) Предметы тоже могут входить в набор - ароматические масла, кристаллы, фотографии, карточки с воспоминаниями.
Преимущества Эмоционального набора инструментов: поощряет интроспекцию; задает тон терапии; вводит идею, что у клиента уже есть инструменты; вводит концепцию "экспериментов"; меняет позицию клиента по отношению к "проблеме".
Переосмысление проблем как талантов
Каждый человек с личностной адаптацией развил определенные способности до необычайно высокого уровня - обычно потому, что эти способности были необходимы ему в детстве.
Например, многие клиенты с пограничной адаптацией развили удивительную способность "считывать" настроения и желания других людей. Они делают это потому, что, будучи детьми, их эмоциональное и/или физическое благополучие зависело от предвидения настроения и реакции их опекуна.
Те же качества, которые делают этих людей слишком настроенными на других и потенциально склонными к созависимости, если ими злоупотреблять, также являются идеальными качествами, необходимыми в ряде профессий, связанных с помощью.
VI. Пограничное расстройство личности
Пограничный клиент - это обычно человек, который был эмоционально вознагражден за то, что не сепарировался от своих родителей; или, наоборот, человек, который был наказан лишением любви за попытку сепарироваться и стать независимым функциональным взрослым. Вместо этого эти клиенты поощрялись оставаться зависимыми от родителей и вовлеченными в их жизнь дольше, чем это было бы нормально или желательно. Это может принимать разные формы.
Часто встречающийся сценарий - когда мать чувствует себя эмоционально покинутой мужем и обращается к одному из своих детей за эмоциональной опорой и помощью в том чтобы справиться со своими чувствами депрессии, гнева и утраты.
Ребенок вырастает с идеей, что его присутствие дома и внимание к потребностям матери существенно для ее выживания. Между матерью и ребенком заключается роковая сделка. Ребенок по сути соглашается: "Я дам тебе эмоциональную поддержку, которая тебе нужна, вместо того чтобы сосредоточиться на своей потребности вырасти и стать независимым от тебя, потому что без этого ты не можешь и не будешь функционировать как мать для меня".
Пограничная дилемма и пограничная "сделка"
Дети в этой ситуации могут прийти к убеждению, что если они не продолжат заботиться о своей матери, мать умрет или сойдет с ума, и тогда они останутся совсем одни, без кого бы то ни было, кто дал бы им любовь и внимание, в которых они нуждаются. Таким образом, ребенок верит, что если он индивидуализируется, кто-то умрет: он, его мать или оба.
Ральф Кляйн из Института Мастерсона описывает пограничную сделку следующим образом: "Мне нужно признание, подтверждение и одобрение. Я позабочусь о твоих эмоциональных потребностях, твоей самооценке и твоем образе Я, а за это ты дашь мне признание, подтверждение и одобрение" (Кляйн, 1995).
Согласно Кляйну, каждое расстройство личности можно рассматривать через призму последствий, связанных с возрастом, в котором была "заключена сделка". Поскольку сделка по сути подразумевает реактивную жизнь без спонтанности и креативности, чем раньше в жизни начинается сделка, тем больший ущерб вероятен для ребенка. Лучше, однако, иметь четкую сделку, чем не иметь никакой, даже если сделка подразумевает жертву собственного развития.
Пограничные клиенты страдают от "НИЩЕТЫ" (MISERY)
M = ПРОБЛЕМЫ С МАТЕРЬЮ (MOTHER PROBLEMS)
Пограничные клиенты не завершили полную сепарацию и индивидуацию от первичного родительского опекуна. Они все еще очень вовлечены на эмоциональном уровне в попытки получить внимание и одобрение матери или отца.
Если они состоят в серьезных отношениях с кем-то кроме родителя, выбранный человек, вероятно, будет иметь много общих характеристик с родителем, который их подвел.
I = ПРОБЛЕМЫ С ИДЕНТИЧНОСТЬЮ (IDENTITY PROBLEMS)
Пограничные клиенты имеют две базовые проблемы с идентичностью.
(1) Им недостает интегрированного образа Я. Они не способны интегрировать противоречивые взгляды на себя и других. Это, вероятно, обусловлено их ранней опорой на "расщепление" для сохранения добрых чувств к матери. "Расщепление" - это психологическая защита, которая включает удержание противоречивых взглядов на Я или другого отдельно друг от друга. Само противоречие удерживается вне осознания.
(2) Их чувство идентичности недоразвито. Оно недоразвито потому, что они адаптировались к семейной ситуации, подавляя развитие своего подлинного Я. Вместо этого они развили способ бытия в мире, предназначенный для того, чтобы угождать родителям и защищать себя от боли своей ситуации.
Кернберг (1976) и Мастерсон (1976) постулировали, что внутренний мир пограничного населен множеством неинтегрированных, противоречивых взглядов на Я и других, которые они именуют "частичными Я-репрезентациями" и "частичными объектными репрезентациями". Вместо того чтобы реагировать на каждую межличностную ситуацию как интегрированная, целостная личность, чья идентичность в основном стабильна во времени, пограничный клиент может реагировать лишь в терминах одного из своих частичных Я.
S = РАСЩЕПЛЕНИЕ (SPLITTING)
Пограничный клиент использует расщепление (удержание противоречивых эмоциональных состояний порознь, чтобы негативный аффект не захлестнул и в конечном счете не разрушил позитивный) и другие примитивные защиты (отыгрывание, цепляние, избегание, отрицание, проекцию, проективную идентификацию, диссоциацию) для сохранения хороших чувств о себе и значимых других.
E = СТРАХИ ПОГЛОЩЕНИЯ И ПОКИДАНИЯ (ENGULFMENT AND ABANDONMENT FEARS)
Эти парные страхи доминируют в отношениях пограничного клиента с другими. Любая близость потенциально угрожающа, потому что этим клиентам трудно найти комфортную межличностную дистанцию, которая не активировала бы их страх покидания или страх поглощения.
R = ЯРОСТЬ (RAGE)
Пограничные клиенты - очень злые люди. Они склонны переживать себя как имеющих ядро внутренней ярости, которая безгранична. Это иногда сочетается с неассертивным поведением и страхом, что если они позволят себе почувствовать полный масштаб своей ярости, они потеряют контроль навсегда. В реальности у них часто есть история истерик с людьми, с которыми они чувствуют себя в безопасности, и чрезмерной услужливости со всеми остальными.
Y = ТОСКА (YEARNING)
Пограничный индивид проходит через жизнь, тоскуя по совершенной любви, которая исцелит все раны и удовлетворит все потребности. Когда они находят кого-то, кого любят, они ожидают от него качеств совершенного, полностью хорошего родителя. Неизбежно этот человек их разочаровывает, потому что никто не может соответствовать этим стандартам. Тогда тот, кто был полностью хорошим, становится полностью плохим, и пограничный индивид чувствует себя преданным и покинутым.
Рекомендации по лечению
Работа Мастерсона (1976) над пограничным клиентом является выдающимся вкладом. Его "конфронтация" включает привнесение в осознание пограничных клиентов связи между их отыгрыванием и чувствами покинутости, которых они избегают. Каждый раз, когда клиент прекращает отыгрывание и вместо этого переживает лежащие в основе болезненные чувства, он освобождается для еще одного шага к самоактивации.
Моя общая политика состоит в том, что пограничные клиенты не могут звонить мне домой, за исключением реально чрезвычайных ситуаций. Я считаю, что для пограничных клиентов полезнее учиться переносить разлуку и развивать собственные ресурсы для самоутешения, а не использовать терапевта как объект, доступный 24 часа в сутки.
Распространенные подтипы пограничного клиента
Пограничные клиенты могут быть классифицированы на основе того, какой из двух основных страхов - покидания или поглощения - преобладает, и того, как они это выражают в своем поведении. Некоторые - цепляющиеся, зависимые и открыто нуждающиеся; другие - дистантные и производят впечатление "не нуждающихся ни в ком".
Пограничная адаптация. Резюме:
- Основные проблемы: сепарация и индивидуация от первичного опекуна
- Основные защиты: расщепление, отыгрывание, цепляние, избегание, отрицание, проекция, проективная идентификация
- Тайные страхи: (1) Они нелюбимы; (2) Если они самоактивируются, они будут покинуты
- Тематическая песня: "I Fall to Pieces" Пэтси Клайн; "I Want It That Way" Backstreet Boys
- Покровители: покойная принцесса Диана; персонаж Гленн Клоуз в "Роковом влечении"
- Вклад в мир: пограничные индивиды привносят страсть и интенсивность в жизнь
<- Глава 3. Глава 3. Краткое руководство по пограничной, нарциссической и шизоидной адаптациям. Часть 1
Автор: Elinor Greenberg,
Книга: "Borderline, Narcissistic, and Schizoid Adaptations: The Pursuit of Love, Admiration, and Safety"
Записаться на консультацию можно через WhatsApp: +7 (917) 578-66-59
