В данной серии статей, я привожу свой перевод книги Elinor Greenberg "Borderline, Narcissistic, and Schizoid Adaptations: The Pursuit of Love, Admiration, and Safety" (Элионор Гринберг "Пограничная, нарциссическая и шизоидная адаптации: Стремление к любви, восхищению и безопасности")
Никто не является пограничником. Никто не является нарциссом. Никто не является шизоидом. Это может показаться странным для начала книги о диагностике, но это необходимо сказать. Когда мы ставим диагноз, мы описываем паттерн, определенный гештальт, но никак не человека. Все люди уникальны. Ярлыки, как бы хорошо они ни были придуманы, не могут отразить всю сложность человеческого характера. Паттерны, которые я описываю в этой книге, можно сравнить с мелодиями, исполняемыми на инструменте. Инструмент способен воспроизводить множество различных мелодий; однако именно музыкант решает, какие из них ему разучивать и играть.
Большинство клиентов, которым ставят диагнозы, обсуждаемые в этой книге, выбрали для себя очень конкретную мелодию, которую они играют снова и снова. Они, как правило, не знают, что возможны и другие варианты. В терминологии психологии их паттерны "эго-синтонные", то есть они воспринимают его как врожденную часть себя, как руку или ногу, а не как одежду, которую можно снять и поменять или изменить, приложив немного усилий. Они используют свой "инструмент" - свои сенсорные, когнитивные, эмоциональные и физические способности - крайне избирательно, ограниченно и повторяющимися способами, потому что еще не знают, что возможны другие варианты.
Эта книга призвана помочь терапевтам помочь таким клиентам расширить их возможности, расширив их представление о том, что возможно. Чтобы не повторять длинные объяснения, подобные приведенному выше, каждый раз, когда я упоминаю клиента, я буду использовать в этой книге удобную аббревиатуру и говорить о "пограничных клиентах" и "пограничных адаптациях", "нарциссических клиентах" и "нарциссических адаптациях", "шизоидных клиентах" и "шизоидных адаптациях". Однако я хочу, чтобы читатель четко понимал, что всякий раз, когда я это делаю, я действительно говорю о паттернах, а не о людях.
Если мне не нравятся эти названия, вы можете задаться вопросом, зачем вообще их использовать. Зачем ставить диагноз? Зачем ассоциировать моих клиентов с ярлыками, которые несут в себе столько неприятного дополнительного содержания?
Зачем ставить диагноз?
Когда я только начинала читать лекции и писать об адаптациях личности, мне часто задавали вопрос, почему я беспокоюсь о диагностике. Не является ли это нарушением принципов Гештальт-терапии? В одной из моих неопубликованных работ, "Диагностика: Карта или территория" (1998), я доказываю, что все диагнозы - это всего лишь приборы для ориентации. Они не имеют фиксированной реальности. Для терапевта это временный способ организовать "межличностное поле" таким образом, чтобы сделать одни детали и паттерны отношений клиента и терапевта видимыми фигурами, а другие - частью невидимого фона. (Под "Межличностным полем" я подразумеваю клиента, меня и все, что мы делаем, что потенциально доступно для нашего внимания). Таким образом, когда я диагностирую клиента, я активно организую свое межличностное поле таким образом, чтобы оно, как я надеюсь, оказалось полезным. Если мой диагноз в общих чертах "правильный", он будет иметь ценность в будущем и поможет мне выбрать подходящие интервенции, а также позволит мне получить больше информации из книг и других источников, чтобы лучше понять клиента и работать с ним.
Зачем сохранять категории "пограничник", "нарцисс" и "шизоид"?
Я считаю, что гештальт-терапевтов необходимо обучать базовой психотерапевтической терминологии и диагностическим категориям, которые обычно используются теоретиками и практиками в учебниках, журналах и диагностических руководствах - даже если мы не используем их в гештальт-терапии. Мои тренеры по гештальт-терапии в 1970-х и 1980-х годах в целом считали, что ставить диагнозы клиентам: (1) не нужно, (2) патологизировано и (3) покровительственно. Однако, когда я сталкивалась с трудностями в работе с конкретными клиентами, я в итоге не могла бы искать информацию о проблеме в литературе, не владея соответствующей терминологией. В своем преподавании и в этой книге я сделала сознательный выбор в пользу общепринятых диагностических категорий "пограничник", "нарцисс" и "шизоид", чтобы читателям было легче проводить дальнейшие исследования по этим темам. По этой причине я иногда говорю "расстройство личности", а не "личностная адаптация", поскольку в литературе используется термин "расстройства", а не "адаптации".
Зачем вообще пытаться?
Когда я впервые решила работать с клиентами, у которых были диагностированы расстройства личности, все говорили мне, что я "сумасшедшая" и что я буду жалеть об этом. Реакция была самой разной: от "таким клиентам нельзя помочь терапией" до "на Вас подадут в суд". Общее мнение сводилось к тому, что изучение этой области - пустая трата времени и, скорее всего, приведет меня к тем неприятным последствиям, которых здравомыслящие терапевты стараются избегать.
Я была удивлена тем, насколько негативной была эта реакция. Я не чувствовала себя разочарованной, помогая этим клиентам, и многие из них мне нравились. На самом деле некоторые из них не слишком отличались от моих друзей, членов семьи или коллег и, если уж на то пошло, от меня самой, когда я начала проходить терапию много лет назад. Именно это и вызывало у меня наибольшее недоумение: почему именно эти клиенты реагировали на гештальт-терапию и мои вмешательства совсем не так, как большинство других моих клиентов? Почему они иногда быстро переходили от любви к ненависти и обратно? Меня часто удивляла их интенсивная реакция на то, что казалось мне довольно безобидными ситуациями. Не было ощущения, что мы создаем эти ситуации; скорее, было похоже, что что-то во мне или в ситуации вызывает эти реакции, и что эти реакции являются частью более крупного паттерна, который я просто не могу понять. Эти и другие вопросы озадачивали меня, и я понимала, что если хочу добиться успеха в работе с такими клиентами, мне нужно больше узнать об их специфических потребностях и о том, как их удовлетворить. Однако ни в литературе по гештальт-терапии, ни в моем курсе обучения гештальт-терапии я не смогла найти почти ничего, что могло бы четко ответить на эти мои вопросы.
Я решила исправить свое незнание, прослушав все курсы по расстройствам личности, которые смогла найти. Вскоре я обнаружила, что многие из этих курсов были абсолютно бесполезны. В большинстве из них было много теории, непонятного профессионального жаргона и очень мало конкретики о том, что же на самом деле происходит на терапевтических сессиях. В большинстве из них не рассматривалось, как справляться с реальными ситуациями, которые постоянно возникали во время терапии с клиентами.
Мне хотелось, чтобы кто-то научил меня полезному способу справляться с требованиями моих пограничных клиентов проявлять чрезмерную заботу, с их склонностью "забывать" о собственных целях лечения, с их яростью и разочарованием, когда я не оправдывала их ожидания. Мне нужен был совет, как помочь моим нарциссическим клиентам, страдающим от депрессий, основанных на стыде и ненависти к себе, и что делать, когда мои клиенты обесценивают меня. Мне нужно было знать, как реагировать, когда мои шизоидные клиенты говорили мне, что они чувствуют разъединенность со своим телом и что между ними и другими людьми возникает невидимая стена, когда они чувствуют себя уязвимыми. Если уж на то пошло, мне нужен был надежный способ отличить пограничных клиентов от нарциссов, и одновременно и тех и других - от шизоидов. И если уж мы заговорили об этом, не мог бы кто-нибудь объяснить мне на простом английском языке, как определить, когда человек подходит под диагноз "расстройство личности"? Где, собственно, проходит разделительная линия между неврозом, расстройством личности и психозом?
Следующие двадцать пять лет я провела в поисках ответов на свои вопросы. Я училась у самых разных людей, каждый из которых предлагал свой подход к расстройствам личности. Среди моих учителей были Эго-психологи Гертруда и Рубен Бланки, селф-психологи Анна и Пол Орнштейн, теоретик младенческого развития Дэниел Стерн, теоретики объектных отношений Джеймс Ф. Мастерсон и Ральф Кляйн, а также иранский психиатр Хабиб Давенлоо. С 1983 по 1992 год я посещала различные семинары и курсы, огранизованные: Институтом Уильяма Алансона Уайта, постдокторскую психоаналитическую программу Нью-Йоркского университета, Институтом Мастерсона, медицинскую школу Гарвардского университета и Массачусетскую больницу общего профиля, Образовательный институт Новой Англии, Американский институт здравоохранения и Симпозиум Кейп-Код. Благодаря этому опыту и всем этим подходам, я поняла почему так мало терапевтов с оптимизмом относились к работе с клиентами, у которых были диагностированы расстройства личности. Было очень мало четких и полезных рекомендаций, с которыми все эксперты были бы согласны!
Одним из самых ярких моментов моего обучения, иллюстрирующих вышесказанное, стал случай, когда на симпозиуме, организованном Гарвардским университетом, мне представилась возможность послушать, как Отто Кернберг спорит с Адлером по поводу правильного лечения клиентов с пограничным расстройством. Насколько я помню, Кернберг сказал Адлеру, что тот слишком мягок в своем подходе к тем, кого Кернберг назвал "примитивными, садистскими и полными ярости пациентами с пограничным состоянием". На что Адлер спокойно ответил: "Может быть, они не были такими садистами и полными ярости, пока вы их не лечили".
В конце концов я решила сосредоточиться на подходе Джеймса Мастерсона, потому что он казался наиболее практичным, а его система четко дифференцировала различные расстройства личности. Большинство других теоретиков, которых я изучала, казалось, фокусировались только на одном из расстройств личности или использовали практически один и тот же подход для всех, независимо от того, работал он или нет, а учение Мастерсона и его книги излагали внутренне последовательную теорию, которая отвечала моим вопросам: Что я делаю? Почему я это делаю? Как я это делаю? Что, если это не сработает? Я также могла представить, как я могла бы использовать его основные принципы диагностики и лечения в качестве части моего "поля" в процессе практики гештальт-терапии. Многие (но не все) клинические принципы Мастерсона соответствовали гештальт-терапии.
Мастерсон был очень центрирован на присутствии. Он говорил нам не учить клиентов ничему, не пытаться перевоспитывать их и не давать им советов. Он обычно говорил, что у наших клиентов и так много знакомых, дающих им советы; интересный вопрос: "Почему они не используют имеющуюся у них информацию более эффективно?" Вместо этого мы должны были создать в ходе терапевтической сессии условия, побуждающие клиентов учиться, получать инсайты и делать собственные выводы.
Я провела три года в учебной группе Института Мастерсона под руководством Ральфа Кляйна, затем еще три года в официальной программе обучения пограничных, нарциссических и шизоидных расстройств Института Мастерсона, и еще год в супервизии у самого Джеймса Мастерсона, а затем присоединился к их факультету, где разрабатывали и преподавали курсы по расстройствам личности (или, как их называли в Институте Мастерсона, "расстройствами Я"). К сожалению, система Мастерсона, хотя и была полезной и внутренне последовательной, была также очень жесткой, полной жаргонов объектных отношений и не оставляла места для творчества или экспериментов. Я понимала, что мне нужно выйти за ее пределы.
Межличностный Гештальт
Однажды ко мне пришло озарение, которое все изменило. Я поняла, что почти все, чему я научилась у теоретиков психоанализа, можно довольно просто и элегантно объяснить с помощью базовой теории гештальт-терапии о формировании фигуры/фона. Вкратце эта теория гласит, что для того, чтобы осмыслить все данные, которые нас окружают, наша система восприятия автоматически делает фигурой то, что наиболее значимо для нас в данный момент. В межличностных ситуациях это означает, что мы, скорее всего, формируем фигуры (гештальты) из межличностных данных, которые связаны с нашими наиболее сильными межличностными потребностями и страхами. Я называю эти фигуры "межличностными гештальтами". Более того, если у нас есть важные неудовлетворенные межличностные потребности из прошлого, они будут постоянно требовать удовлетворения в настоящем. Это заставит нас обращать внимание на те детали текущей межличностного взаимодействия, которые, казалось бы, обещают их удовлетворения, даже если реалистичная оценка ситуации говорит о том, что их удовлетворение маловероятно. Другими словами, мы, скорее всего, увидим, услышим, сфокусируемся и запомним то, что нас интересует, и проигнорируем или отодвинем на задний план другие возможные способы формирования межличностного поля.
Применительно к расстройствам личности это означает, что терапевты могут довольно быстро и легко отличить клиентов с пограничной, нарциссической и шизоидной адаптацией, обращая внимание на то, какие аспекты межличностного поля постоянно привлекают их внимание. В самом простом виде: Пограничные клиенты склонны быть озабоченными теми деталями межличностного поля, которые связаны с возможностью получить любовь и заботу; или, наоборот, теми, которые связаны с возможностью быть покинутым или поглощенным эмоциональными потребностями другого. Нарциссические клиенты склонны замечать межличностные детали, связанные с повышением самооценки или возможностью публичного унижения и выставления себя "не таким, как все". Шизоидные клиенты, как правило, очень чувствительны к межличностным сигналам, связанным с доверием и безопасностью (например, к тем, которые стимулируют их страх перед вторжением других людей), или к сигналам, которые стимулируют экзистенциальный страх стать настолько отделенными от других, что они никогда не смогут восстановить связь. В 1997 году я изложила свои идеи о межличностном гештальте в работе под названием "Любовь, восхищение или безопасность: Система гештальт-терапии для диагностики пограничных, нарциссических и шизоидных адаптаций"; измененная версия этой работы теперь является главой 2 этой книги.
Моя терапевтическая миссия
Одна из приятных вещей, которая произошла в результате моей борьбы с непонятной терминологией теоретиков объектных отношений и (на мой взгляд) недостаточно проработанными идеями гештальт-терапии, изложенными в работах Перлза, Хефферлайна и Гудмана (1951-1994), - это то, что она помогла мне определить, что я считаю столпами своей терапевтической миссии и стиля:
(1) Ясность:
Когда я начала усваивать знания о пограничных, нарциссических и шизоидных адаптациях, я поняла, что большинство экспертов в этой области, включая Мастерсона, преподают и пишут на эту тему так, что она кажется излишне сложной и, смею сказать, скучной. Я убедилась, что могу сделать лучше. Я поклялась, что в своей работе буду писать и говорить на простом английском языке, давать определения всем специализированным терминам, которые использую, и приводить много интересных клинических примеров, иллюстрирующих мои положения. Прежде всего, я не потеряю чувство юмора. Я хочу, чтобы мои статьи было приятно читать, и я хочу хорошо проводить время за их написанием.
Моя цель - быть понятой любому терапевту. Конечно, я хочу, чтобы образованные теоретики с опытом работы с расстройствами личности читали и использовали мои работы по этой теме. Однако я также хочу, чтобы обычный психотерапевт с магистерской степенью и минимальным терапевтическим образованием, работающий в клинике с невысокой оплатой, быстро понял мои основные положения и смог реализовать мои предложения по лечению. У многих терапевтов нет ни средств, ни времени, ни амбиций, чтобы годами обучаться специализированным подходам, прежде чем начать принимать клиентов. Некоторые из них все еще выплачивают кредит за обучение и должны работать, прежде чем приступить к учебе в аспирантуре. Именно такие терапевты больше всего нуждаются в доступном руководстве.
Ситуация усугубляется тем, что большая часть профессиональной литературы по расстройствам личности написана в узкоспециализированной и потенциально пугающей терминологии. В связи с этим я начала собирать нечто, что я назвала "Глоссарий Гринберг", который вы найдете в заключительной главы этой книги. Работа над ним продолжается. В этом глоссарии я даю краткое определение многих специальных терминов, которые использую в своей работе. Я прекрасно понимаю, что другие теоретики могут определять эти термины по-другому, и что мои краткие определения не отражают всей сложности этих вопросов. Однако моя цель - дать простые определения того, как я использую эти термины, чтобы мои читатели могли понять основные положения и, если захотят, впоследствии самостоятельно провести дополнительное исследование. Все должны с чего-то начинать, и я предоставляю им отправную точку.
(2) Раздаточные материалы:
Как только я решила, что хочу, чтобы люди понимали и быстро усваивали и использовали любые новые концепции, которые я им доношу, я поняла, что самый эффективный способ добиться этого - сделать собственные раздаточные материалы, а не полагаться на то, что участники будут делать точные записи или запоминать то, что я сказала. Я знаю, что некоторые мои коллеги беспокоятся о поощрении интроекции, но я беспокоюсь о том, что участники уйдут домой без точного понимания моих основных положений. Я помню, как малому я научилась на многих семинарах, которые посещала. Если я выходила с одной четкой идеей, это было уже много. И снова я подумала, что могу добиться большего. Одна из моих любимых глав в этой книге, "Краткое руководство по пограничным, нарциссическим и шизоидным адаптациям", начиналась как 38-страничная памятка, которую я написала для сопровождения серии лекций, прочитанных в Великобритании.
(3) Как это делается:
Большая часть психотерапевтической литературы, похоже, содержит много теории и мало информации о том, как применять теорию на практике во время сеанса с клиентом. Я решила исправить эту ситуацию, написав серию статей, в которых я подробно описываю, как делать конкретные клинические вмешательства, которые я нашла особенно полезными. Две из моих любимых статей были скорректированы и адаптированы для включения в эту книгу: "Разворачивая спираль стыда: Работа с нарциссическим клиентом, застрявшим в ненавистной депрессии" (2010); и "Цели и пограничный клиент" (2014).
(4) Отказ от стигматизации:
Одна из моих целей при написании статей о пограничной, нарциссической и шизоидной адаптациях - дестигматизация этих диагнозов путем распространения знаний. Большинство терапевтов не обучены диагностике и лечению таких клиентов. Отсутствие специализированной подготовки увеличивает вероятность терапевтического провала. Это еще больше укрепляет общее впечатление, что такие клиенты вряд ли получат пользу от психотерапии и с ними трудно работать. Более того, обычно диагноз "расстройство личности" ставится только самым низкофункциональным клиентам, которые ведут себя очевидным и неприятным образом. Все вышесказанное приводит к тому, что многие терапевты считают, что все клиенты с пограничной, нарциссической или шизоидной адаптацией будут трудно поддаваться терапии. Это просто неправда. При наличии соответствующих знаний и терапевтических инструментов большинство терапевтов могут научиться помогать таким клиентам.
Более того, высокофункциональные клиенты, страдающие от тех же проблем, что и низкофункциональные, редко получают точный диагноз. Например, высокофункциональной профессиональной женщине с хорошим чувством юмора вряд ли поставят диагноз пограничного расстройства личности, потому что она не соответствует стереотипному профилю - даже если ее жизнь сосредоточена на поиске любви, повторном воспитании и избегании брошенности (классические проблемы пограничного расстройства). Это означает, что основные проблемы клиента, скорее всего, не будут учтены в терапии, и терапевт вряд ли сможет понять, как большинство тревог и жизненных трудностей человека связаны с его адаптацией к пограничному состоянию.
Цель этой книги
Цель этой книги довольно проста. Она заключается в том, чтобы собрать в одном месте четкую и практическую информацию о том, как распознавать и работать с клиентами, у которых сформировалась пограничная, нарциссическая или шизоидная адаптация. Это книга, которую я мечтала иметь рядом с собой, когда начинала работать психотерапевтом, но так и не смогла найти. В этой книге я делюсь своими ответами на вопросы, которые волнуют многих психотерапевтов, вопросы, которые мне часто задают те, кто посещает мои семинары: Что такое "расстройства личности"? Как их распознать? Чем отличаются друг от друга пограничное, нарциссическое и шизоидное расстройства? Может ли у человека быть более одного расстройства? Можно ли лечить таких клиентов с помощью психотерапии? Если да, то как?
Хотя я теоретизирую в этой книге, это не книга о теории. Я акцентирую внимание на том, как теория помогает эффективно влиять на сессию с клиентом. Моя цель - ответить на вопросы, которые я задала ранее во введении: Что я делаю? Почему я это делаю? Как я это делаю? Что, если это не сработает?
Автор: Elinor Greenberg,
Книга: "Borderline, Narcissistic, and Schizoid Adaptations: The Pursuit of Love, Admiration, and Safety"
Записаться на консультацию можно через WhatsApp: +7 (917) 578-66-59