Стриктура уретры: что выбрать — DVIU (оптическая внутренняя уретротомия) или пластику уретры (анастомоз, букальная уретропластика)? Д.м.н. Константин Истокский подробно разбирает показания, противопоказания, диагностику (урофлоуметрия, уретрография, УЗИ уретры, МРТ с гелем) и сроки реабилитации, а также объясняет, почему лазер при стриктурах уретры — плохая идея. Прочитайте интервью и узнайте, как получить устойчивый результат с первого раза.
Стриктура уретры — диагноз, который моментально бьёт по качеству жизни. Здесь нельзя действовать «наугад»: повторные «малые» вмешательства нередко лишь усугубляют рубцевание, а правильный выбор метода с первого раза экономит годы нервов и восстановлений.
В этом интервью мы поговорили с Истокским Константином Николаевичем — зам. главного врача по урологии, урологом, андрологом, онкологом, д.м.н., доцентом кафедры урологии УГМУ. Он простым языком объяснил, когда работает DVIU (оптическая внутренняя уретротомия — эндоскопическое рассечение сужения «холодным ножом»), когда неизбежна пластика уретры(анастомоз — «стыковка» здоровых концов; аугментация букальным графтом — «заплата» из слизистой щеки), почему лазер при стриктурах уретры противопоказан, и как грамотная диагностика (урофлоуметрия, уретрография, УЗИ уретры, микционная КТ, МРТ с гелем) меняет план лечения. Итог — чёткая дорожная карта от симптомов до устойчивого результата.
Когда «холодный нож» спасает, а когда пора на пластику: честный разбор про DVIU
– Начнём с главного. Когда уместна оптическая уретротомия (оптическая внутренняя уретротомия, DVIU)? Какие есть чёткие критерии: длина и место сужения, «возраст» рубца, степень повреждения?
– Оптическая уретротомия — малоинвазивный эндоскопический метод: мы вводим в мочеиспускательный канал уретротом (эндоскоп с микролезвием) и «холодным ножом» рассекаем сужение. Делается быстро, травма минимальна — за это метод любят урологи, особенно на старте практики. Но показания узкие и давно доказаны исследованиями: работает при коротких, «нежных» стриктурах (сужениях) до 1 см, без грубого спонгиофиброза (рубцового перерождения глублежащих тканей уретры). Лучшая локализация — луковичный отдел (bulbar urethra), тот глубокий участок уретры в малом тазу, перед сфинктером и простатой.
– То есть волшебной палочкой это не назвать?
– Реалистично — да: эффективность 35–50% в правильно отобранных случаях и «в хороших руках». И очень важно: в один случай — одно вмешательство, максимум два. История «делаем каждые три–шесть месяцев» приводит к беде: ткани грубеют, рубец взрослеет, уретра в губчатом теле («спонгиозе») уплотняется. Каждая следующая попытка — всё менее успешна и усложняет потом реконструктивную пластику уретры.
– Многие пациенты как раз приходят с рецидивами через пару месяцев. Почему так?
– Потому что DVIU — это метод для короткой, мягкой стриктуры. Когда мы идём третьим, четвёртым кругом, вмешательство по сути приравнивается к бужированию (расширению уретры специальными зондами): эффект краткий, рубец подсаживается глубже. В пенильном («висячем») отделе уретры у DVIU и вовсе ограниченная роль — там чаще надо думать о пластике.
– Есть ли ситуации, где DVIU — прямо удачное решение?
– Да. Коррекция вторичных, «малых» рубцов после предыдущих операций. Когда рубец тонкий, его можно эндоскопически подсечь и расширить — тут метод даёт хорошие результаты. Но опять же: правильный отбор пациента — всё.
– Вопрос, который любят пациенты: «А можно лазером? Это же бескровно и технологично!»
– Для уретры — нет. Лазерная уретротомия красиво выглядит на видео, но энергия лазера дополнительно обжигает стенку уретры и усиливает рубцевание. В современной уретральной хирургии отношение к лазеру при стриктурах отрицательное. Только холодный нож — аккуратно рассекли, и на этом остановились. Лазер на уретре — табу, и я это повторяю всем молодым хирургам.
«Идеальная» пластика уретры существует? Разбираем анастомоз и букальный графт без тумана
– Давайте разберём второй путь — пластику уретры. Я встречала букальную уретропластику (букальный графт — лоскут слизистой щеки) и резекцию с анастомозом (анастомоз — «стыковка» двух концов уретры). Как вы выбираете между ними?
– Если коротко и честно: когда можно, лучшая операция — резекционная пластика с анастомозом. Мы иссекаем рубцовый участок и без натяжения соединяем здоровые концы уретры. В правильных показаниях это даёт до 90–95% успеха, в опытных руках — почти эталон.
– Звучит как «золотой стандарт». Но ведь не всем подходит?
– Именно. Анастомоз хорош там, где стриктура компактная и позволяет сопоставить концы без натяга. В задних отделах уретры мы можем идти так на протяжённости до 4–5 см. А вот в пенильном (висячем) отделе анастомоз почти всегда «красная зона»: придётся иссекать длину уретры, и столько же — а иногда больше — потеряется в длине полового члена. Для большинства пациентов это неприемлемо. Поэтому в пенильном отделе чаще выбираем аугментацию (аугментационная пластика — «расширение» просвета за счёт заплаты).
– То есть, если анастомозу сказать «нет», следующий шаг — аугментация?
– Да. Мы закрываем тканевый дефицит «заплатой». Чаще всего — буккальный графт: берём тонкий лоскут слизистой щеки, он идеально приживается и выдерживает мочевой поток. Исторически пробовали и кожу, и другие материалы, но современный рабочий «конь» — именно букальная слизистая. Это не потому, что анастомоз хуже, а потому, что ситуация другая: длинная, неблагоприятная стриктура, «проблемная» локализация — и качественно «состыковать» уретру без натяжения нельзя.
– Вы упомянули сложные случаи после других вмешательств и травм. Что с посттравматическими стриктурами?
– Отдельная глава. Классика — последствия перелома костей таза. Возникает дистракционный дефект уретры (дистракция — разрыв/расхождение): при травме мочевой пузырь с простатой «уходят» в одну сторону, дистальная уретра — в другую, формируется облитерация (полная непроходимость). Тут приходится делать уретропростатический анастомоз — соединять уретру с простатическим отделом.
– Звучит как хирургический квест на жёстком уровне сложности.
– Так и есть. Работать приходится глубоко в малом тазу, часто с деформированными после перелома костями. Наша задача — удалить все рубцы, вывести здоровые края уретры и соединить их с простатой без натяжения. Ради этого применяются специальные «манёвры Вебстера»: максимальная мобилизация уретры, рассечение ножек кавернозных тел (чтобы укоротить путь), иногда — частичное срезание участка лонной кости снизу, чтобы «проложить» канал. Это командная, технически сложная хирургия, и да — мы заранее обсуждаем с пациентом риск элементов недержания мочи, потому что наружный сфинктер при такой травме часто уже повреждён.
– Если резюмировать логикой выбора: «можем без натяжения — берём анастомоз; нельзя — идём в аугментацию»?
– Точно. Ключ — анатомия конкретного пациента: длина и расположение стриктуры, качество тканей, последствия травм/операций. Когда геометрия позволяет — анастомоз даёт максимальные шансы на долгий результат. Когда нет — грамотно спланированная аугментация букальным графтом возвращает просвет и поток без избыточных потерь для функции и качества жизни. Также есть методики операций, сочетающие и анастомоз и аугментацию тканей.
Когда «скальпель — не герой»: что делать с тяжёлыми стриктурами и почему лучевая — особая история
– Вы говорили, что иногда приходится «подтачивать» кость, чтобы соединить уретру с простатой. А потом эту кость возвращаете на место?
– Нет. Мы убираем небольшой фрагмент (иногда до 2–3 кубиков костной ткани), и это безопасно для пациента. Важнее восстановить нормальное мочеиспускание. Для доступа используем костные щипцы и кусачки (инструменты травматолов-ортопедов) — работа долгая, ювелирная.
– Звучит жестко.
– Это тяжёлая реконструкция. Принцип такой же строгий, как в онкологии: рубцовую ткань нужно удалить полностью. Если хоть что-то оставить, рубец имеет привычку «расти» и снова сужать уретру за счет нарушения локального кровоснабжения Только «чистые», живые края тканей дают шанс на хороший анастомоз (анастомоз — аккуратное «сшивание» концов уретры без натяжения и с хорошим кровотоком).
– А если рубцы «живут» в самом малом тазу после травм?
– Тогда подключаем так называемые манёвры Вебстера (этапы, которые укорачивают путь уретры к простате). Максимально мобилизуем уретру, иногда рассекаем ножки кавернозных тел (это безопасно и нужно для доступа), в отдельных случаях частично срезаем участок лонной кости снизу. Ищем геометрию без натяжения — это ключ к успеху уретропростатического анастомоза (соединяем уретру с простатическим отделом после травмы таза).
– Теперь про самый сложный блок — лучевые стриктуры. Чем они отличаются?
– Это, пожалуй, самый неблагоприятный вариант. После лучевой терапии (брахитерапия или наружная лучевая при раке простаты/иногда при колоректальном раке) ткани задней уретры, простаты, сфинктера становятся «ни живые, ни мёртвые»: бело-желтые, плохо заживают, не эпителизируются (не покрываются защитным слоем). На таком фоне формируются стриктуры и камни, и любая «красивая» операция развалится через 2–3 недели: швы прорежутся, потому что ткани не держат.
– То есть ни анастомоз, ни буккальный графт (буккальный графт — заплата из слизистой щеки) тут не помогут?
– Увы. При активном лучевом поражении классическая реконструкция не работает. Тактика другая: длительное консервативное лечение, промывания/инстилляции (введения препаратов в мочевой пузырь), контроль камнеобразования, иногда — цистостома (дренаж через небольшое отверстие внизу живота). Если процесс прогрессирует, пузырь «сморщивается», приходится обсуждать отведение мочи: уростома (постоянный вывод мочи наружу) или операция Брикера (кишечный кондуит — «искусственный пузырь» из петли кишечника, моча отводится в специальный мешок). Это крайние меры, но они спасают жизнь.
– Звучит как марафон, а не спринт.
– Именно. У меня есть пациенты после брахитерапии, с которыми мы идём годами: удаляем камни, проводим «заливки», даём препараты, которые помогают восстановить защитный слой (в том числе на основе гиалуроновой кислоты). Прогресс медленный, но реальный: человек, которому боль не давала сидеть, через год сидит без обезболивающих, мочится сам. Когда участок поражения сокращается (например, с «круга» 360° до небольшого сектора 15–20°) и стабильно эпителизируется — можно обсуждать следующий шаг реабилитации, вплоть до установки искусственного сфинктера (устройство, помогающее удерживать мочу при слабости собственного сфинктера).
– Если коротко, что важно понять пациенту?
– При травматических стриктурах цель — убрать рубцы «до живого» и соединить ткани без натяжения. При лучевых — не геройствовать скальпелем, а терпеливо лечить, защищать и дренировать, пока ткани не станут пригодны для следующего шага. Здесь побеждает не скорость, а стратегия и терпение врача и пациента.
Как понять, какая операция нужна: от «быстрой оптики» до сложной реконструкции
– Давайте разберёмся с диагностикой. На чём вы основываете решение: оптическая уретротомия (DVIU — оптическая внутренняя уретротомия) или пластика уретры?
– Начинаем с простого и надёжного. Первое — урофлоуметрия (измерение скорости потока мочи). Она подсказывает, есть ли вообще препятствие. Дальше — ретроградная уретроцистография (контраст вводится через наружное отверстие уретры и делаются снимки). Видим локализацию сужения, его протяжённость, но без деталей про окружающие ткани.
– То есть это как «карта местности», но без рельефа?
– Точно. Следующий уровень — микционная уретрография (рентген во время мочеиспускания). Мы делаем её в режиме спиральной КТ: контраст вводится внутривенно, почки выводят его в мочевой пузырь, пациент мочится на столе — и мы получаем кадры «в движении». Это хорошо показывает задние отделы уретры, протяжённость стриктуры и даёт представление о состоянии окружающих тканей — есть ли фиброз, как далеко он распространяется.
– Когда этого мало?
– Подключаем УЗИ уретры. Иногда именно ультразвук меняет план — на рентгене кажется «2 см», а по УЗИ видно: активный спонгиофиброз (рубцевание губчатого тела уретры) ещё на 2 см вверх и 2 см вниз. Итого не 2, а 6 см — это уже совсем другая операция и другая стратегия.
– А самый «тяжёлый артиллерийский» метод?
– МРТ малого таза с гелем в уретру (мы аккуратно заполняем просвет специальным гелем перед исследованием). Это дорого и применяется точечно, но даёт предельно ясную картинку: где именно стриктура, сколько рубцовой ткани, как вовлечены соседние структуры. Когда нужно на 100% уточнить план — метод оправдан.
– Теперь к реабилитации. Пациенты всегда спрашивают: «Сколько я хожу с катетером и когда вернусь к обычной жизни?» Можно сравнить DVIU и пластику?
– При DVIU всё быстрее: уретральный катетер держим коротко, обычно до 5 дней. Потом пациент мочится сам и возвращается к обычной жизни, но просим месяц беречься: без тяжёлых нагрузок и секса — 4 недели.
– А при пластике?
– Дольше и тщательнее. Катетер — 2, иногда 3 недели. При этом ключевой момент — не «календарная дата», а контроль состоятельности шва. На 10-е сутки делаем перекатетерную уретрографию (вводим контраст рядом с катетером и смотрим, нет ли подтекания). Если всё герметично — катетер можно убирать. Есть сомнения — подержим ещё 5–7 дней и повторим снимок. Лимит физнагрузок и сексуальной активности — также минимум 4 недели.
– Лекарства после операции нужны всем?
– По показаниям. Чаще назначаем короткий курс антибиотиков/уросептиков (если есть изменения в анализах мочи). Иногда подключаем препараты, которые уменьшают склонность тканей к рубцеванию — выбор индивидуальный, зависит от ситуации и подхода хирурга.
– То есть логика такая: от простого к сложному — в диагностике, и от «быстрого восстановления» к «терпеливой проверке швов» — в реабилитации?
– Именно. Хорошая диагностика экономит пациенту лишние операции, а грамотная реабилитация делает результат долговечным.
Будущее уретральной хирургии: принципы, точность и осторожный оптимизм
– В целом по операциям мы прошлись. Что важно добавить напоследок?
– Уретральная хирургия постоянно эволюционирует. «Модные» техники приходят и уходят, но базовые принципы неизменны: вовремя понять, где DVIU уже не работает и нужна пластика; точно оценить длину и локализацию стриктуры; решить — анастомоз (стыковка здоровых концов уретры) или аугментация (расширение просвета «заплатой», чаще букальным графтом из слизистой щеки). И — безусловно — радикально удалить всю рубцовую ткань и работать только с хорошо кровоснабжаемыми тканями.
– То есть техника — это не только «что» делать, но и «как»?
– Именно. Увеличительная оптика (микрохирургический бинокуляр/микроскоп), специальные ретракторы, тонкие инструменты,специальные иглодержатели, атравматичный шовный материал — весь этот «оркестр» повышает шансы на идеальный шов без натяжения. Только комплекс даёт стабильный результат у этой непростой категории пациентов.
– А из новых технологий есть что-то действительно прорывное?
– Революций «здесь и сейчас» мало, но есть направления. Первое — PRP-терапия (platelet-rich plasma, плазма, обогащённая тромбоцитами): иногда её, как и клетки жировой ткани, используют для усиления регенерации, улучшения заживления. Второе — клеточные подходы (в т. ч. стволовые клетки): звучит перспективно, но с оглядкой — есть онкологическая настороженность, поэтому это история для тщательно отобранных случаев и протоколов.
– То есть пока это не стандарт?
– Да, это «обкатка», а не рутина. Самое захватывающее — тканеинженерные решения (tissue engineering): каркас («скэффолд») будущей уретры, заселённый собственными клетками пациента. Идея — вырастить «свою» уретру, которая приживётся и будет работать как родная. Это очень дорого, пока в экспериментальной фазе, единичные работы, до массовой практики далеко.
– Звучит как научная фантастика, которая медленно становится реальностью.
– Так и есть. Я не исключаю, что со временем мы научимся выращивать уретру из собственных клеток пациента «под ключ». Но пока главный прорыв — не в чудо-материалах, а в безусловном следовании базовым принципам: точная диагностика, грамотный выбор метода, чистая работа на «живых» тканях, оптика и терпение. Это и есть залог хорошего долгосрочного результата.
Если у вас есть жалобы на слабую струю мочи, частые позывы, чувство неполного опорожнения или уже был неудачный опыт «малых» вмешательств — не затягивайте.
Запишитесь на очную консультацию к Истокскому Константину Николаевичу на сайте клиники: вы получите индивидуальный план диагностики и лечения, рассчитанный именно на вашу анатомию и историю болезни. Один точный выбор часто важнее десятка попыток.
Читайте также: