Эта статья для тех, кто привык терпеть и «пожить ещё немного так». Мы поговорили с Истокским Константином Николаевичем, зам. главного врача по урологии, урологоандрологом, онкологом, д.м.н., доцентом кафедры урологии УГМУ — и разобрали стриктуру уретры человеческим языком.
Это не «редкая экзотика», а частая проблема: сегодня её вызывают воспаления, последствия катетеров, травмы, аутоиммунные процессы. Главный симптом — не боль, а слабый напор мочи и «долгие визиты» в туалет.
Игнорировать опасно: затянутый процесс может ударить по почкам. Хорошая новость — современная диагностика и реконструктивная урология дают устойчивый результат: от коротких эндоскопических вмешательств до пластики с использованием собственной слизистой щеки (буккальный графт). Мы спросили эксперта, как понять, что пора к врачу, какие исследования действительно информативны и в каких случаях операция возвращает качество жизни надолго.
Когда «напор» — главный сигнал: как распознать стриктуру уретры и не тянуть с визитом к врачу
– Начнём с азов. «Стриктура уретры» звучит страшно и очень медицински. Что это на человеческом языке? И чем она отличается от цистита, «простуды по-женски/по-мужски» и прочих знакомых диагнозов?
– Простыми словами: стриктура — это рубец в мочеиспускательном канале. Рубец сужает просвет, струя становится всё слабее, а поход в туалет — всё длиннее. Важная деталь: при стриктуре главная жалоба — не боль и не «рези», как при цистите, а именно падение напора мочи. Человек вдруг замечает: «Почему так медленно? Почему “по чуть-чуть”, а не как раньше?»
– То есть может не болеть вообще?
– Может. Иногда тянет низ живота, бывает чувство, что «не всё вышло» и через несколько минут приходится возвращаться в туалет. На поздних стадиях подключается боль из-за переполненного мочевого пузыря, а если тянуть долго — страдают почки. Это уже серьёзно: до гидронефроза и почечной недостаточности.
– Звучит тревожно. Было ли что-то из практики, что запомнилось как «наглядный урок»?
– Был пациент с запущенной стриктурой на фоне когда-то перенесённой гонореи. Он всё откладывал визит, «то лучше, то хуже». В итоге — программный гемодиализ и ожидание пересадки почки. Обычная ИППП, казалось бы, а последствия — драматичные.
– Тогда зафиксируем «красные флажки». Что должно заставить человека пойти к урологу без отговорок?
– Слабый напор струи. Долгое мочеиспускание. Чувство неполного опорожнения. Повторный поход в туалет через короткое время. Любые новые сложности «с потоком» — повод не терпеть, а прийти.
– Давайте разберёмся с причинами. Откуда берётся этот рубец?
– Источников несколько. Исторически — воспалительные уретриты, в том числе венерические (гонорея раньше лидировала). Сегодня чаще видим аутоиммунное состояние — склероз (лихен) уретральной области: ткань постепенно рубцуется, сужая наружное отверстие. Много стриктур после травм таза — при переломах возможен разрыв заднего отдела уретры. И очень частая причина — ятрогенные повреждения, то есть связанные с медицинскими манипуляциями: длительное стояние катетера, операции на простате или мочевом пузыре. Пожилые пациенты после реанимаций и отделений интенсивной терапии — отдельная группа риска: катетеры + агрессивная внутрибольничная флора = хроническое воспаление и рубцевание.
– Правильно ли я слышу: «катетер на подольше — стриктура поближе»?
– Не всегда, но риск правда растёт. Особенно если катетер стоит долго, человек неподвижен, а в отделении циркулируют устойчивые к антибиотикам микробы. Они любят оседать на любых «инородных телах» — катетеры не исключение.
– Если пациент пришёл вовремя: как вы подтверждаете диагноз? В интернете полно терминов, которые пугают: урофлоуметрия, уретрография, уретроскопия. Что это за звери и как они помогают?
– Пугаться не надо. Урофлоуметрия — это простой тест «скорости потока»: вы мочитесь в специальный прибор, он меряет силу и характер струи. Безболезненно и быстро. Уретрография — рентген с контрастом: мы «рисуем» контуры уретры и видим, где и насколько она сужена. Уретроскопия — осмотр уретры изнутри тонкой оптикой; позволяет увидеть рубец своими глазами и оценить его протяжённость и состояние слизистой. В комплексе методы дают точную карту проблемы и помогают выбрать тактику лечения.
– Зачем так много исследований? Нельзя «просто полечить»?
– «Просто полечить» — это путь к «просто вернётся». Стриктура — рубец. Если не понимать его длину, плотность, место, нельзя выбрать правильную стратегию. Где-то сработает эндоскопическое рассечение, где-то — реконструктивная пластика, а где-то нужно сперва лечить фоновые воспаления. Диагностика экономит время и защищает от лишних вмешательств.
– Раз уж упомянули реконструктивную хирургию: это тот самый момент, когда «спасают»?
– Да, когда сужение значимое или рецидивирующее, когда поток не восстановить малыми методами, приходят на помощь реконструктивные операции. Их задача — не «подрезать рубец», а вернуть нормальный просвет и функцию. Но к этому разговору мы ещё вернёмся — важно понимать, что успех реконструкции начинается не в операционной, а в момент, когда человек решается прийти на приём.
– Если подвести промежуточный итог: стриктура — это не про боль, а про струю?
– Именно. Боль может быть, но главный маяк — ослабевающий напор. Этот сигнал проще заметить, чем кажется. И его совершенно точно нельзя игнорировать.
– И финальный блиц, чтобы не было «самодиагностики по мемам». Что точно не признак стриктуры, а больше похоже на цистит?
– Жгучие рези при мочеиспускании + частые позывы «по каплям» + температура — это чаще история про острое воспаление мочевого пузыря. При стриктуре «портрет» другой: поток слабее, процесс дольше, чувство «не всё вышло». Но окончательно точки над i ставит только очный приём и обследование — без него легко ошибиться.
– Принято. Тогда дальше — о том, как мы подтверждаем диагноз и когда речь уже о реконструктивной хирургии. Но это — во второй части.
«Диагностика без страха и лишней магии»: как подтверждают стриктуру уретры и что действительно помогает
– Продолжим. Какие исследования помогают разобраться: стриктура это или что-то другое?
– Начинаем с урофлоуметрии. Это простой и объективный тест скорости потока мочи. Пациент приходит с полным мочевым пузырём и мочится в специальную воронку, соединённую с датчиком и компьютером. На экране — кривая: по ней видно, слабый ли поток. Уже тут можно заподозрить, откуда проблема — аденома простаты или стриктура уретры.
– Дальше — точнее?
– Уретрография (рентген с контрастом). Мы аккуратно вводим контраст в уретру и делаем серию снимков: видим, где именно сужение, насколько оно длинное, в каком отделе (передний, задний), и оцениваем степень. Очень важно выполнить исследование правильно — иногда снимки из районных больниц приходится переделывать, чтобы не промахнуться с тактикой.
– И «взгляд изнутри»?
– Уретроскопия (осмотр уретры тонким эндоскопом, лучше всего гибким). На экране — реальная картинка рубца. Иногда диагностика плавно переходит в лечение: если стриктура короткая и не грубая, мы можем её рассечь прямо во время процедуры — холодным эндоскопическим ножом. Лазер для рассечения сейчас не рекомендуем: красиво и быстро, но накопленный опыт показал больше повторных рубцеваний. Энергия лазера даёт излишнюю травму.
– То есть лазер — не волшебная палочка?
– Точно. Выглядит эффектно, а результат хуже, чем классическое рассечение «холодным» инструментом.
– Какие ещё исследования добавляете при сложных случаях?
– По ситуации: микционная цистоуретрография (рентген во время мочеиспускания), КТ, МРТ уретры с введением геля, УЗИ спонгиозного тела (оцениваем толщину и протяжённость рубца вокруг канала). Эти данные помогают выбрать правильную операцию, а не «на глазок».
– Перейдём к лечению. Встречала слова «бужирование» и «дилатация». Это рабочая история?
– Это паллиатив. Суть: пошагово расширяем уретру металлическими бужами от малого диаметра к большему. Эффект временный: рубец «стягивается», и всё возвращается. Но есть пациенты, которым по состоянию здоровья нельзя делать радикальную операцию — тогда они остаются на хроническом бужировании. Это не про излечение, а про поддержание приемлиевого просвета мочеиспускательного канала.
– А если хочется результата надолго?
– Для коротких первичных стриктур подойдёт оптическая уретротомия (эндоскопическое рассечение рубца холодным ножом). Операция быстрая, стационар недолгий. Но эффективность скромная — порядка 30–35% устойчивого эффекта. Подходит далеко не всем.
– Ставят ли стенты?
– Постоянные уретральные стенты себя дискредитировали: боль, камни, новые сужения. Временные варианты (на пару месяцев) пробуют, но как «золотой стандарт» они не работают. Это скорее редкие частные решения, а не база лечения.
– Тогда «тяжёлая артиллерия» — реконструктивная хирургия?
– Да. Когда стриктура длинная, рецидивирующая или выраженная, выход — уретропластика. Самый эффективный и понятный вариант при коротком рубце — иссечение изменённого участка с первичным анастомозом (сшиваем здоровые концы уретры). Поток восстанавливается. Но метод ограничен длиной: если рубец длинный, «концы» не сведёшь без натяжения.
– И что тогда?
– Аугментационная уретропластика — расширяем просвет, добавляя ткани. Используем местные лоскуты на питающей ножке (например, кожа полового члена, крайняя плоть, оболочки яичка) — всё рядом, всё «своё». Задача — вернуть нормальный диаметр и стойкий результат без постоянных «подпилов» изнутри.
– Если коротко: алгоритм выглядит так — подтвердить диагноз по объективным данным, не очаровываться лазером, не надеяться на «расширю разик — и забуду», а сразу выбирать метод под конкретный рубец?
– Именно. Верная диагностика экономит месяцы и нервы. А правильно выбранная уретропластика даёт то, ради чего пациент пришёл: нормальный поток и спокойную жизнь.
«Щёчка спасёт поток»: когда нужна букальная пластика и как жить после операции
– Это то самое «расширение уретры лоскутом»? И чем букальная пластика отличается от тех вариантов, где берут ткани «на ножке»?
– Отличается принципиально. Лоскут «на питающей ножке» остаётся связан с собственными сосудами — его не отрывают полностью. А букальная пластика — это графт (пересадка ткани без собственной сосудистой ножки). Мы берём кусочек слизистой изо рта и подшиваем его к уретре как заплатку: он должен прижиться и стать «живой» частью канала.
– Из какого места во рту берёте ткань?
– Чаще всего — внутренняя поверхность щеки, справа или слева. Небольшие фрагменты — с внутренней стороны нижней губы. Если слизистой щёк уже не хватает (например, человек оперирован ранее), берём с боковой поверхности языка — там, где нет вкусовых рецепторов. Ротовая слизистая идеальна: она стойкая к «агрессивным» средам вроде слюны и мочи, эластичная, мало воспаляется и хорошо тянется и в длину, и в ширину.
– Как это технически выглядит? «Притачали» — и всё?
– Важен фундамент. Мы готовим «уретральную площадку» — место, куда графт укладывается и очень плотно пришивается множеством микрохирургических швов под увеличением. Смысл — чтобы пересаженная слизистая получала питание за счёт диффузии из подлежащих тканей, приживалась и в итоге работала как нормальная стенка уретры.
– Пациенты всегда переживают за рецидивы. Где риски выше, а где — ниже?
– Самый «железный» метод при коротких стриктурах — резекция с первичным анастомозом (иссечь рубец и сшить здоровые концы). Устойчивый успех по данным литературы — 90–95%. При длинных сужениях идём в сторону пластики. Букальная пластика даёт ≈85–90% хороших результатов, но многое зависит от протяжённости: 3–5 см — одна история, 15–17 см — совсем другая. У меня был пациент с неоуретрой 17 см — брали слизистую с обеих щёк. Здесь важны опыт, оптика, микроинструменты и навыки как пластического, так и микрохирурга.
– Про наркоз и сроки. Сколько длится операция и как проходит восстановление?
– Делается под анестезией. По времени — от пары часов до 4–5 часов и дольше: нужно заготовить ткань во рту, аккуратно сформировать уретру, всё пришить. Госпитализация сейчас, как правило, недолгая. Картина во время операции может отличаться от идеального плана по МРТ/КТ — хирург обязан уметь переключиться: где-то достаточно резекции, а где-то сразу добавляем графт из щеки, порой комбинируем методы.
– Самочувствие после? Рот — не будет болеть неделями?
– Ротовая полость заживает удивительно быстро. 2–3 дня — мягкая («челюстная») диета, и обычно без длительных проблем. Больше внимания требует уретра: ставим катетер, иногда надлобковый дренаж (цистостома) — всё для спокойного заживления. Катетер может стоять до трёх недель, при риске инфекции — дольше, по ситуации.
– Бывают ли многоэтапные истории?
– Да, и нередко. При очень тяжёлых или протяжённых стриктурах мы сначала убираем рубец и формируем слизистую площадку, оставляя её открытой для приживления на 6–8 месяцев. Потом — второй этап с окончательным формированием уретры, а иногда и третий. Это требует терпения от врача и пациента, но даёт шанс на полноценный результат.
– Пример из практики, чтобы читатель представил масштаб?
– Свежий пациент, 32 года, аутоиммунный лихен склероз: наружное отверстие уретры — фактически «точка». По КТ и микционной цистоуретрографии — поражение около 5 см в дистальном отделе. Потребуется полная замена участка слизистой. Есть и особая группа — взрослые пациенты после реконструкций в детском возрасте. Раньше использовали кожные лоскуты (иногда с ростом волос внутри канала!), это приводило к камням, инфекциям и повторным сужениям. Такие уретры нам порой приходится удалять и создавать заново — уже современными методами.
– То есть вы ведёте таких пациентов годами?
– Обязательно. У меня все «на счёту»: мы держим реестр, зовём на контроль. Любая операция на уретре — это не «сделал и забыл». Нужен мониторинг: анализ мочи (быстрая лакмус-бумажка застойных явлений и воспаления) и урофлоуметрия (оцениваем напор и форму потока).
– Какой график наблюдения после операции оптимальный?
– Первый год — каждые 3 месяца. Затем годичная оценка итогов. Дальше — раз в полгода, а после 5 лет стабильности — раз в год. Смотрим динамику, чтобы поймать любые изменения на ранней стадии и вовремя отреагировать.
Стриктура уретры — не приговор и уж точно не «стыдная тема». Это инженерная задача, которую решают методично: объективная диагностика, взвешанный выбор тактики и аккуратная реконструкция. Дальше — контроль раз в год, и вы живёте без мучительного «по каплям».
Если в описании вы узнали себя — не откладывайте. Запишитесь на консультацию к Истокскому Константину Николаевичу на сайте клиники: разберёмся в причинах, составим план и вернём нормальный поток и спокойную жизнь.
Читайте также: