Введение
Суррогатное материнство это один из видов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) при котором человек беременеет, вынашивает и рожает ребенка от имени другой пары/лица, являющихся потенциальными родителями. Суррогатное материнство является особенно сложной практикой, поскольку интересы предполагаемых родителей, суррогатной матери и будущего ребенка могут различаться. В данной статье рассматриваются этические вопросы, связанные с различными формами суррогатного материнства.
Примечание от автора перевода: так как данная статья является адаптированным переводом оригинальной статьи "Ethical considerations on surrogacy", она опубликована на канале для ознакомительных целей, так как правовые аспекты суррогатного материнства на территории РФ предусмотрены Статьей 55 Федерального закона № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Показания для суррогатного материнства
Медицинские показания могут быть абсолютными: отсутствие матки/эндометрия или рубцовые изменения (например, врожденные причины, такие как синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера, неоперабельная рубцовая матка после множественных миомэктомий или гистерэктомии);
и относительными: медицинские противопоказания к беременности, которые могут варьировать в зависимости от величины риска и тяжести состояния либо для женщины, вынашивающей беременность, либо для будущего ребенка (например, сердечная или почечная недостаточность, тяжелая резус-сенсибилизация, женщины, неспособные выносить беременность после лечения рака).
Суррогатное материнство также может рассматриваться при других показаниях, таких как привычное невынашивание беременности и повторные неудачи ЭКО. Однако в настоящее время нет консенсуса относительно этих показаний.
Эффективность и безопасность
Частота наступления беременности после суррогатного материнства является удовлетворительной и сопоставимой с таковой при аналогичных лечениях ВРТ без суррогатного материнства.
Как и в случае с эффективностью, на безопасность влияют те же факторы, что и при других лечениях ВРТ, такие как возраст поставщика ооцитов и протоколы/процедуры ВРТ.
Оплодотворенные ооциты от потенциального родителя (родителей) или донора переносятся в матку суррогатной матери. Перенос может быть выполнен после подготовки эндометрия эстрадиолом и прогестероном (искусственный цикл), как в циклах переноса замороженных-размороженных эмбрионов, или после естественного наращивания эндометрия (естественный цикл). Систематический обзор и мета-анализ подтвердили, что перенос замороженного эмбриона в естественном цикле по сравнению с искусственным привел к достоверно более низкому риску рождения ребенка крупного для гестационного возраста, макросомии, гипертензивных расстройств во время беременности и преэклампсии. Поэтому кажется разумным рекомендовать, чтобы естественный цикл был предпочтительным протоколом.
Суррогатное материнство также может быть достигнуто с помощью внутриматочной инсеминации (ВМИ), когда суррогатная мать также предоставляет яйцеклетку. ПРИМЕЧАНИЕ: в Российской федерации суррогатная мать НЕ может быть одновременно донором яйцеклетки.
Законодательные аспекты суррогатного материнства
Законодательство в этой области варьирует от полного запрета в нескольких европейских странах (таких как Франция, Германия, Италия и Испания) до юридически принятой практики суррогатного материнства при условии, что оно является альтруистическим/некоммерческим (такие как Греция и Великобритания), до разрешенного, но не урегулированного законом (Бельгия), или основанного на контракте и коммерческого (такие как США, Россия). Имеются указания на то, что практика выросла за последние 10 лет.
Юридический запрет на суррогатное материнство во многих странах был одним из основных факторов, приводящих к туристической репродуктивной помощи, когда пациенты выезжают за границу для получения лечения, недоступного в их собственной стране, на коммерческих условиях. Это иногда приводит к трудностям в признании статуса гражданства детей по возвращении в свои страны. Более того, в 2024 году Италия приняла закон, криминализирующий людей, которые ищут суррогатное материнство за границей, с наказаниями, включающими тюремное заключение и высокие штрафы. Несколько традиционных стран, такие как Индия и Таиланд, ввели запреты для иностранных потенциальных родителей после случаев оставления детей, которые вызвали всемирный протест. Это также произошло с Украиной, которая была известным направлением для трансграничного коммерческого суррогатного материнства до 2022 года.
Общие этические принципы
1. Уважение автономии
Суррогатная мать должна свободно согласиться вынашивать и рожать ребенка от имени другого лица (лиц), и от нее не ожидается принятия родительской ответственности за будущего ребенка. До наступления беременности суррогатная мать и потенциальные родители должны прийти к соглашению относительно наблюдения за беременностью (включая скрининги и анализы), необходимого медицинского лечения во время беременности и перинатального ухода.
Хотя такие соглашения иногда не имеют юридической силы, они являются важным инструментом для предотвращения неожиданных решений (со стороны суррогатной матери) или неоправданного давления (со стороны потенциальных родителей) во время беременности, которые нарушают (репродуктивную) автономию или благополучие любой из сторон. Недавняя редакция Директивы ЕС о торговле людьми рассматривает эксплуатацию суррогатной матери посредством принуждения, обмана или злоупотребления властью как форму торговли людьми и, тем самым, делает ее наказуемой.
Суррогатное соглашение требует очень строгого процесса информированного согласия. Суррогатная мать должна быть хорошо проинформирована и проконсультирована обо всех медицинских, практических и юридических рисках, а также о рисках и преимуществах суррогатного материнства.
В то время как суррогатная мать соглашается на определенные личные жертвы, чтобы помочь предполагаемым родителям достичь родительства, только она сохраняет право принимать решения относительно своего тела. В странах, где нынешний муж суррогатной матери был бы юридическим отцом ребенка до того, как потенциальные родители станут юридическими родителями, согласие нынешнего супруга суррогатной матери на суррогатное соглашение также желательно. Примечание: в России женщина, состоящая в браке, может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга.
В зависимости от местного законодательства и нормативных актов, может быть немедленная передача родительских обязанностей потенциальным родителям до рождения, при рождении или вскоре после него. Потенциальным родителям не должно быть разрешено в одностороннем порядке менять свое мнение после начала беременности, даже в случае развода или разлучения. Редкие случаи случайной смерти обоих предполагаемых родителей до рождения потомства вызвали споры о том, кто будет нести ответственность за воспитание ребенка.
Суррогатная мать принимает ряд обязательств, ограничивающих ее личную свободу в совместном соглашении с потенциальными родителями, но в редком случае возникновения разногласий было бы неэтично и незаконно навязывать какое-либо поведение или процедуру беременной женщине без ее согласия.
2. Пропорциональность
Этический принцип пропорциональности требует, чтобы преимущества (в основном выражаемые в терминах благополучия) перевешивали вред и риски. В случае суррогатного соглашения необходимо уделять дополнительное внимание тому факту, что преимущества и вред распределяются неравномерно между всеми вовлеченными сторонами.
Наиболее важным преимуществом является то, что суррогатное соглашение позволяет предполагаемым родителям реализовать свое желание (возможно, генетического) родительства, несмотря на неспособность самостоятельно выносить беременность. Однако следует опасаться возможного психологического давления, которое должно быть тщательно обсуждено во время консультирования.
С другой стороны, беременность всегда связана с рисками для здоровья беременной женщины. Хотя женщина может свободно решить принять риски, обязанность медицинского работника — минимизировать их насколько это разумно возможно. Риски включают, например, выкидыш, внематочную беременность, предлежание плаценты и отслойку плаценты. Риски увеличиваются при многоплодной беременности. Поэтому в суррогатном материнстве приемлем только перенос одного эмбриона. Суррогатная мать должна быть пригодна для беременности по соответствующим медицинским и психологическим критериям. Все медицинские риски увеличиваются с возрастом и осложненным репродуктивным анамнезом. В идеале она должна завершить создание своей семьи, но с увеличением возраста первой беременности, особенно в странах с высоким и средним уровнем дохода, допустимо, чтобы она успешно завершила одну беременность. В идеале ее возраст должен быть между 25 и 40 годами. Примечание: в России максимальный возраст составляет 35 лет.
Суррогатные матери обычно не испытывают серьезных проблем после беременности, но некоторые испытывают психологический стресс при передаче ребенка предполагаемым родителям. Хотя это обычно временно, были сообщения об исключительных случаях, когда суррогатная мать хотела оставить ребенка. Психологические последствия для детей суррогатной матери от передачи новорожденного брата или сестры все еще в основном неизвестны.
3. Справедливость
В отношении суррогатной матери проблемы связаны с эксплуатацией и надлежащей компенсацией, причем как низкие, так и высокие выплаты могут рассматриваться как эксплуататорские. Дистрибутивная справедливость требует, чтобы суррогатная мать получала адекватную компенсацию для возмещения рисков, которые она принимает на себя для предполагаемых родителей. Таким образом, необходимо найти трудный баланс, чтобы гарантировать, что суррогатная мать не получает ни слишком много, ни слишком мало.
Существует широкий консенсус, что стимулы/вознаграждения/выплаты, превышающие фактические затраты и потери, не должны быть настолько большими, чтобы становиться «неоправданным побуждением», то есть толкать женщин к практике, в которую они никогда бы не вовлеклись, если бы не находились в финансово уязвимом положении.
В отношении предполагаемых родителей проблемы справедливости могут быть связаны с неравным доступом к суррогатному материнству, так как коммерческое суррогатное материнство может быть просто слишком дорогим для доступа к процедуре, либо локально, либо за границей, для некоторых людей. Даже когда суррогатное материнство является некоммерческим, оно часто влечет за собой значительные юридические расходы.
Конкретные этические принципы
1. Коммерческое суррогатное материнство
Было представлено несколько аргументов против коммерческого суррогатного материнства. С одной стороны, можно утверждать, что это ничем не отличается от других случаев трудовых соглашений. С другой стороны, возникают опасения по поводу потенциального воздействия на женщин, которые являются финансово уязвимыми и могут чувствовать себя вынужденными заключить суррогатное соглашение, в которое они не вошли бы добровольно, если бы у них были другие варианты. Это часто выражается как нарушение человеческого достоинства, эксплуатация (тела) уязвимых женщин, инструментализация женского тела или коммодификация репродукции. Особенно когда суррогатная мать находится в стране с низким уровнем дохода, а потенциальные родители — из страны с высоким уровнем дохода. Авторы данной статьи придерживаются мнения, что коммерческие суррогатные соглашения с большей вероятностью приводят к эксплуатации, чем некоммерческие, и поэтому их следует избегать. Следует избегать использования прибыльных посреднических агентств и отдавать предпочтение некоммерческим агентствам.
Альтруистическое/некоммерческое суррогатное материнство является наиболее приемлемой формой суррогатного материнства и должно включать только возмещение разумных расходов и компенсацию за потерю фактического дохода, связанную с беременностью и родами.
2. Принятие решений суррогатной матерью
- Ведение беременности: Поскольку суррогатная мать принимает беременность свободно и намеренно, она должна вести себя как разумная беременная женщина, принимая все меры предосторожности, рекомендованные при стандартном дородовом уходе (например, прием витаминов, отказ от курения, избегание употребления алкоголя).
- Пренатальный скрининг: В идеале должно быть достигнуто взаимное соглашение в соответствии с обычными рекомендациями по пренатальному скринингу, включая генетическое тестирование, если только все стороны не решат иное по взаимному согласию.
- Прерывание беременности: Рассмотрение возможных медицинских и немедицинских причин для прерывания беременности должно быть обсуждено всеми сторонами до наступления беременности. Прерывание здоровой беременности против желания предполагаемых родителей является особенно спорным, поскольку вся процедура предпринимается именно с целью их становления родителями. Однако, когда закон разрешает прерывание беременности, суррогатная мать имеет законное право на это, и этот риск должен учитываться предполагаемыми родителями при заключении соглашения. Учитывая принцип уважения автономии и телесной неприкосновенности беременной женщины, невозможно ни предотвратить прерывание беременности гестационным курьером, ни принудить ее к прерыванию.
- Родоразрешение: Учитывая принцип автономии беременной женщины, ее нельзя заставить принять совет акушерской команды, но у нее все еще есть первостепенная обязанность принять совет, который обеспечит наилучший исход для ребенка, а также для нее самой.
3. Юридические аспекты
Поскольку обе стороны согласились, что потенциальные родители несут полную ответственность за рожденного ребенка, суррогатная мать не имеет морального права требовать опеки над ребенком. Одновременно соглашение также является обязательным для потенциальных родителей в случае, если ребенок инвалидизирован или в случае нежелательной многоплодной беременности. Независимо от того, что было предусмотрено в соглашении, рожденный ребенок или дети являются их ответственностью.
4. Благополучие ребенка, рожденного в результате суррогатного материнства
Существуют некоторые эмпирические данные и долгосрочное наблюдение относительно социальных и психологических последствий суррогатных соглашений, но нет доступной информации о потенциальной ролевой путанице в контексте воспитания ребенка. Долгосрочные последствия поддержания контакта суррогатной матери с семьей также не изучались. Открытость родителей по отношению к ребенку относительно способа его зачатия является целесообразной.
Другие проблемы для будущих детей связаны с детско-родительскими отношениями. Однако исследования показали, что качество отношений детей с их семьей и отношение общества, в котором они живут, имеют большее значение, чем способ их зачатия. Было обнаружено, что детско-родительские отношения являются хорошими.
5. Обязанность и ответственность медицинского работника
Не существует ни моральной, ни юридической обязанности со стороны медицинского работника сотрудничать в рамках суррогатного соглашения. Если медицинские работники решают сотрудничать, они обязаны:
а) информировать все стороны о медицинских, социальных, психологических, эмоциональных, моральных и юридических вопросах, связанных с суррогатным материнством;
б) убедиться, что потенциальные родители соответствуют показаниям;
в) обеспечить, чтобы стороны получили соответствующее обследование и консультирование с целью снижения риска и содействия свободному и взвешенному принятию решений.
6. Внутрисемейное суррогатное материнство
Можно выделить различные типы внутрисемейного суррогатного материнства: между сестрами/двоюродными сестрами и межпоколенное, либо матери для ее дочери, либо наоборот. Основные проблемы, обсуждаемые в литературе, — это моральное принуждение и реляционная путаница для потомства. Не существует принципиальных возражений против внутрисемейного суррогатного материнства со стороны матери, дочери или сестры, но следует учитывать возрастные ограничения для суррогатной матери. В настоящее время нет доказательств того, что такие соглашения породили дополнительные проблемы. Для тех случаев, когда дочь служит суррогатной матерью для своей матери, может существовать повышенный риск зависимости и неоправданного давления.
7. Заграничное суррогатное материнство
Поскольку суррогатное материнство запрещено во многих странах и очень дорого в других, многие люди искали суррогатное материнство за границей. Юридические осложнения включают юридическое признание детей, рожденных в результате международных суррогатных соглашений, таких как дети, рожденные в стране пребывания, нуждающиеся в документах для возвращения домой с предполагаемыми родителями. Примечание: в России хотя бы один потенциальный родитель должен иметь гражданство Российской Федерации.
Рекомендации
Некоммерческое суррогатное материнство является приемлемым вариантом помощи предполагаемым родителям, для которых вынашивание беременности невозможно или ограничено по медицинским показаниям. Крайне важно, чтобы существовали меры и руководства для защиты всех сторон, гарантирования взвешенного принятия решений и минимизации рисков. Предполагаемые родители должны понимать, что суррогатная мать имеет этическое право принимать решения о своей беременности против их воли и против первоначального соглашения. Различные правовые режимы по всему миру означают, что значительная часть суррогатного материнства осуществляется через национальные границы, и это порождает другие проблемы, такие как риски географической эксплуатации и обеспечение возможности установления юридического родительства. Учитывая риски, связанные с суррогатным материнством для обеих сторон, оно должно рассматриваться только в исключительных случаях, таких как отсутствие матки независимо от этиологии (абсолютное медицинское показание), серьезные риски для здоровья предполагаемой матери и трудности с наступлением беременности (относительное медицинское показание), в сочетании с существенным негативным воздействием бесплодия на благополучие предполагаемых родителей (немедицинское показание).
