«Заверни в тиски сустав — получишь ревматизм, сделай еще оборот — получишь подагру». Гиппократ.
Эта статья вторая в Цикле про подагру. Первая была посвящена причинам классической подагры, различиям между мужчинами и женщинами, приступам классической подагры.
https://dzen.ru/a/aBzdLtVoZD8KYheg
В этой статье мы поговорим о питании – что можно есть при подагре, а что нельзя.
Как известно, причиной подагры является повышенный уровень мочевой кислоты (МК) в организме. 2\3 МК синтезируется в печени и 1\3 поступает к нам извне. МК образуется из пуринов. МК представляет собой метаболит фруктозы и пурина.
Сам Гиппократ считал, что причина подагры кроется в злоупотреблении спиртными напитками и пищей. «Подагрой («болезнью Патриция») страдают преимущественно мужчины средних лет, чаще богатого сословия, а развитие болезни ассоциируется с обжорством и винопитием», - писал он.
А русский врач-терапевт, заслуженный профессор Московского университета Г.А.Захарьин
считал так: «Скоплению мочекислого натра способствуют излишняя пища и вино при телесно недеятельном образе жизни».
В настоящее время доказан один очень интересный факт: высокий уровень мочевой кислоты способствует активному социальному поведению и живости характера. А также стремлению к застолью со злоупотреблением спиртными напитками и частыми шашлыками на даче. (Хитров Н.А. «Подагра — Королева болезней и болезнь королей (10 заповедей подагры)».
Еще один интересный факт: проведенное в Китае исследование показало, что распространенность подагры намного выше в экономически развитых регионах и среди городского населения, что может быть объяснено большим употреблением городским населением мяса, морепродуктов и пива (Dietary and lifestyle changes associated with high prevalence of hyperuricemia and gout in the Shandong coastal cities of Eastern China / Z.. Miao [et al.]).
Поскольку подагра стара как Мир, то и рекомендации по диете при подагре формировались параллельно с изучением заболевания на протяжении столетий. Помимо отказа от спиртных напитков, больным рекомендовали ячменную воду и хлеб, сорт темной (фиолетово-черной) черешни, слабительные (чемерицу, безвременник) и различные лекарственные растения (Елисеев М.С., Барскова В.Г. Диета при подагре.).
Что можно, а что нельзя.
Прежде всего надо ограничить пуриносодержащие продукты, но начнем с соли. Соль при подагре можно есть не более 6 г. в день. Не буду описывать сложные опосредованные механизмы влияния соли на подагру, но поверьте, что это так.
Продукты, в которых много пуринов:
■ Мясные субпродукты: печень, почки, язык, мозги, легкие, сердце, требуха.
■ Мясо молодых животных: цыплята, телятина, молодая баранина.
■ Жирные сорта рыбы: треска, сардины, килька, судак, щука, сельдь, шпроты. Морепродукты. Молоки.
■ Жирные сорта мяса: свинина, баранина, гусь, курица. У меня был один пациент, который сам делал консервы из мяса и птицы – тушенку. И переносил мясо легче. При таком способе обработки мясных белков приступы подагры у него не возникали.
■ Мясные и рыбные наваристые бульоны, студень, хаш, рыбные консервы.
■ Жареное и копченое мясо и рыба.
■ Колбасные изделия и сосиски.
■ Бобовые: горох, бобы, фасоль, чечевица.
■ Щавель, шпинат, инжир, ревень, спаржа, редис, зеленый горошек, цветная и брюссельская капуста.
■ Малина. При наличии подагры стоит исключить малину из питания, поскольку высокое содержание органических кислот в этой ягоде нарушает обмен пуринов.
Что касается дальнейшего списка, то в настоящее время мнение ученых по этому вопросу пересмотрено. Сенсация.
■ Грибы.
Совсем недавно было проведено исследование, в котором изучалось влияние грибов на уровень мочевой кислоты. (Ба, Д. М., Чжан, С., Нисита, Ю. и др. Употребление грибов и гиперурикемия: результаты Национального института наук о долголетии — лонгитюдного исследования старения и Национального обследования состояния здоровья и питания (2007–2018). Nutr J 22, 62 (2023). https://doi.org/10.1186/s12937-023-00887-0). В этом масштабном совместном исследовании, проведённом в США и Японии, было установлено, что употребление грибов снижает риск развития гиперурикемии у японских мужчин среднего возраста. У мужчин в возрасте до 65 лет более высокое потребление грибов было связано с более низким риском увеличения мочевой кислоты по сравнению с теми, кто не употреблял грибы. До этого подобное исследование было проведено в Китае. Но Американское население не продемонстрировало таких хороших результатов. Это связывают с тем, что японцы и китайцы едят гораздо больше грибов, чем американцы. Кроме того, сорта грибов тоже другие. Но одно выявлено точно – грибы не увеличивают уровень мочевой кислоты, а действуют наоборот.
■ Кофе и чай.
Ранее считалось, что кофе категорически нельзя при подагре. В настоящее время эта рекомендация пересмотрена. Имеющиеся научные данные утверждают, что кофе как раз защищает от подагры. Установлено, что длительное употребление кофе предотвращает подагру.
Это связывают с наличием в кофе большого количества антиоксидантов – полифенолов и других. Если человек выпивает 4-5 чашек кофе в день, риск подагры уменьшается на 40%, а если больше 6 чашек в день - то на 59%. Но 6 чашек в день это много по другим соображениям.
https://dzen.ru/a/ZyzQFYU1lw-GxTEW
Кофе без кофеина тоже поможет. Но касается это только кофе, но не чая, Крепкий чай при подагре не рекомендуется. (Park KY, Kim HJ, Ahn HS, Kim SH, Park EJ, Yim SY, Jun JB. Effects of coffee consumption on serum uric acid: systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2016;45(5):580-586. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.01.003).
■ Соя.
Раньше соя рекомендовалась как продукт с низким содержанием пуринов. Но в последнее время было выявлено, что при употреблении соевых белков сывороточный уровень мочевой кислоты увеличился на 36 мкмоль/л, причиной чего, по мнению авторов исследования, стало достаточно высокое содержание в них определенных кислот. [Milk- and soy-protein ingestion: acute effect on serum uric add concentration / D. R. Garrel [et al.] // Am. J. Clin. Nutr.]. Ученые делают вывод, что не все пурины одинаковы, и все зависит от содержания в них конкретных аминокислот.
■ Помидоры.
В последнее время помидоры стали позиционироваться как продукт, содержащий мало пуринов. Это действительно так. Поэтому они стали рекомендоваться при подагре. Но дело в том, что помидоры задерживают выведение из организма мочевой кислоты. (Флинн Т.Дж., Кадзоу М., Далбет Н. и др. Положительная связь между потреблением помидоров и уровнем уратов в сыворотке крови: подтверждение того, что употребление помидоров может вызывать приступы подагры. BMC Musculoskelet Disord, 2015;16,196. doi:10.1186/s12891-015-0661-8). Поэтому при подагре их употреблять не рекомендуется. Подробнее о помидорах и их влиянии на приступы подагры написано в моей статье: https://dzen.ru/a/aG9tja_pjwdYX9T9
■ Баклажаны.
Баклажаны содержат много щавелевой кислоты. Которая может вызвать острый приступ подагры. Так что думайте сами – есть или не есть баклажаны.
■ Петрушка.
Петрушка обладает мочегонным эффектом. При подагре это не рекомендуется.
■ Картофель.
По поводу вреда при подагре картофеля нет четкого мнения. Все диеты строятся на представлении о том, есть в продуктах пурины или нет. Но как показывают последние исследования не все строится на пуринах…
Молоко. Какой подвох кроется в молочных продуктах.
При подагре рекомендуются: ■ Молочные продукты: молоко, творог, кефир, нежирный сыр, сливочное масло. Только лишь на том основании, что в них нет пуринов. А не вредны ли они подагре на самом деле?
В последнее время появилось много исследований, которые говорят нам о том, что только обезжиренные молочные продукты способствуют профилактике повышения уровня мочевой кислоты в крови. (Min KB, Min JY. Increased risk for hyperurice-mia in adults sensitized to cow milk allergen. Clin Rheumatol. 2017;36(6):1407-1412. doi: 10.1007/s10067-016-3457-9.
Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med. 2004;350(11):1093-1103. doi: 10.1056/ NEJMoa035700.
Dalbeth N, Palmano K. Effects of dairy intake on hyperuricemia and gout. Curr Rheumatol Rep. 2011;13(2):132-137. doi: 10.1007/s11926-010-0160-8).
У мужчин, в рационе которых приоритетными были молоко и молочные продукты, инверсия риска развития подагры ограничивалась их низкой калорийностью. К подобным результатам привело изучение защитной роли обезжиренных молочных продуктов у женщин.
Вообще животному жиру в настоящее время придается большое значение в возникновении подагры. Так же, как и высокому калоражу питания. Чем ниже калорийность, тем ниже и риск подагры.
Кроме того, никто не отменял личный опыт. Так вот, по моему личному врачебному опыту, те, кто ел много сливочного масла и соленые сыры (а сыры все соленые), страдали заболеваниями суставов, позвоночника и подагрой. Эти продукты вызывали массированное отложение солей в позвоночнике.
Алкоголь. Чем выше градус, тем хуже?
А вовсе нет. Многочисленные исследования показывают нам, что самым злостным источником подагры является как раз пиво. (Neogi T, Chen C, Niu J, Chaisson C, Hunter DJ, Zhang Y. Alcohol quantity and type on risk of recurrent gout attacks: an internet-based case-crossover study. Am J Med. 2014;127(4):311-318. doi: 10.1016/j.am-jmed.2013.12.019).
Проспективное исследование 47 150 мужчин без диагноза подагры в анамнезе показало, что употребление алкоголя напрямую связано с повышенным риском подагры, существенно варьирующим от типа алкогольного напитка. Так, наибольший риск по сравнению с другими спиртными напитками представляет пиво. Употребление стандартной порции пива (355 мл в день) увеличивало риск подагры более чем вдвое по сравнению с порцией крепких спиртных напитков (44 мл в день) - 49 и 15% соответственно; содержание алкоголя в порции пива было несколько меньше, чем в крепких спиртных напитках (12,8 против 14,0 г). Вероятно, это обусловлено разным содержанием пуринов в таких напитках: так, пиво является единственным алкогольным напитком, имеющим высокое содержание пуринов. (Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet. 2004;363(9417):1277-1281. doi: 10.1016/ S0140-6736(04)16000-5.).
У меня есть один пациент с частыми обострениями подагры, который может пить только водку. Причем водку, сделанную не из пшеницы. Все другие алкогольные напитки у него вызывают приступы. Самые злостные из них – это пиво, ром и коньяк.
Фруктоза. Польза или вред?
Фруктоза - один из наиболее известных заменителей сахара, ее добавляют в газированные напитки, соки, десерты, конфеты, печенье, джемы, конфитюры, мармелад и желе. Этот углевод содержится в меде, фруктах и ягодах; именно из этого сырья фруктозу получают в промышленном количестве.
Пять представительных исследований выявили большую связь между потреблением сахаросодержащих напитков (газированных сладких вод) и повышением уровня мочевой кислоты в крови. Еще три больших исследования (154 289 участников) показали неблагоприятную связь потребления сахаросодержащих напитков и фруктового сока с подагрой.
Fang XY, Qi LW, Chen HF, Gao P, Zhang Q, Leng RX, Fan YG, Li BZ, Pan HF, Ye DQ. The Interaction Between Dietary Fructose and Gut Microbiota in Hyperuricemia and Gout. Front Nutr. 2022;9:890730. doi: 10.3389/ fnut.2022.890730.
Ayoub-Charette S, Liu Q, Khan TA, Au-Yeung F, Blanco Mejia S, de Souza RJ, Wolever TM, Leiter LA, Kendall C, Sievenpiper JL. Important food sources of fructose-containing sugars and incident gout: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ Open. 2019;9(5):e024171. doi: 10.1136/ bmjopen-2018-024171.
Обратите внимание на свежевыжатые соки. Их можно пить не более 1 стакана в день. А если их много пить натощак, то можно получить еще и сахарный диабет.
А что касается фруктов, то там совсем другая картина. Фрукты есть можно. И ягоды тоже. Кроме малины и клюквы.
Механизм их снижающего действия на мочевую кислоту связан с компенсацией отрицательного влияния фруктозы и пуринов входящими в состав фруктов полифенолами, витамином С, пищевыми волокнами и минералами. Наиболее полезно для снижения уровня МК употребление персиков, груш, яблок, лимонов, апельсинов и клубники. Особое место в этом ряду занимает вишня. Но исследования проводились только на вишневом соке.
Микроэлементы и пищевые волокна.
Еще одним пищевым компонентом, который благодаря увеличению выведения мочевой кислоты при длительном применении способен стойко снижать ее уровень в крови, является витамин С. Применение в течение 2 месяцев всего 500 мг/сут. витамина С у лиц с высокой мочевой кислотой (> 7,0 мг/дл) приводило к снижению уровня мочевой кислоты почти на 20%. Предполагается, что низкое потребление витамина С — один из факторов риска развития подагры, тогда как его высокое потребление может этот риск уменьшить. Добавки витамина С могут быть полезны в снижении уровня МК, но вопрос в дозе. Доза пока четко не определена. Хочу напомнить, что высокие дозы витамина С тоже вредны.
Другие микроэлементы, в особенности магний, цинк и медь снижают концентрацию мочевой кислоты в крови.
А вот пищевые волокна оказали больше влияния на мужчин. Пищевые волокна в принципе связывают и удаляют вредные вещества из кишечника. Это касается холестерина, сахара, токсинов и, естественно, пуринов.
Средиземноморская диета.
В последнее время большое значение придается средиземноморской диете при подагре. Именно она считается наиболее эффективной.
Принципы средиземноморской диеты:
1. Овощи: большое количество сырых овощей.
2. Фрукты и ягоды: цитрусовые, авокадо, яблоко, груша, киви, вишня, персик, абрикос, манго, облепиха, смородина, виноград, банан (в умеренном количестве).
3. Крупы: рис, овес, киноа, пшеница, кускус, булгур, кукурузная крупа, ячмень. Отдавайте предпочтение цельным зернам, цельнозерновой муке, цельнозерновому хлебу. При подагре разрешена гречка.
4. Бобовые: нут, маш.
5. Орехи и семена: миндаль, грецкий орех, фундук, кешью, фисташки, макадамия, пекан, семена чиа, кунжут, тыквенные семена, семена льна и другие. При подагре арахис запрещен.
6. Сухофрукты: изюм, чернослив, курага, финики.
7. Рыба: красная и белая.
8. Морепродукты: мидии, кальмары, морские водоросли.
9. Оливки.
10. Мясо: нежирные сорта говядины, курица, индейка, цесарка, кролик.
11. Яйца.
12. Молочные продукты: козий сыр, натуральный йогурт без добавок, простокваша, моцарелла, фета, брынза, творог. Сливочное масло не употребляется.
13. Растительные масла: оливковое, льняное, тыквенное, конопляное, рыжиковое, масло виноградной косточки.
14. Травы и специи: имбирь, чеснок, куркума, розмарин, базилик.
15. Пиво исключается.
Средиземноморский тип питания не приемлет переработанные продукты, рафинированный сахар и трансжиры. Таким образом, нежелательно употреблять в большом количестве сладкие газированные напитки, пакетированные соки, сахар, фастфуд, колбасы и сосиски промышленного производства, чипсы, дрожжевой хлеб, а также имеющий в составе сахар, разрыхлитель и красители, конфеты, мороженое, молочный шоколад, промышленные соусы, рафинированное масло, маргарин.
Более широкое и подробное описание средиземноморской диеты, ее польза при заболеваниях сердца представлены в моей книге «ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ: мифы, факты, парадоксы. Ожирение. Холестерин».
Приобрести пособие можно на Литресе, Вайльберисе и Озоне. В книге представлено и подробное описание трансжиров.
Но вы должны помнить одну из основных заповедей подагры: диета является ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ, но не единственным видом лечения подагры. При высоких цифрах мочевой кислоты в крови необходимо прибегнуть к другим видам лечения.
Если у кого-то есть вопросы, пишите, пожалуйста их в комментариях. Их можно задать и в Телеграмм-канале: https://t.me/ekaterinaZvo
Делитесь, пожалуйста, вашими диетами, личными наблюдениями и приемами в борьбе с подагрой.