Во время моей практики в студенческие годы пришлось столкнуться с непростым клиническим случаем. В приемный покой по санавиации поступила беременная женщина с угрожающим разрывом матки по рубцу после ранее выполненного кесарева несколько лет назад.
По УЗИ была обнаружена гипоксия плода и признаки начинающегося разрыва матки при несостоятельном рубце. Тогда было решено экстренно оперировать женщину. К счастью, все закончилось благополучно как для матери, так и ребенка, несмотря на то, что родился он в очень тяжёлом состоянии (операция проводилась в стационаре III уровня, где имелись все условия для выхаживания таких детей).
Сейчас, спустя годы проблема становится все более актуальной в связи с частым применением оперативного способа родоразрешения (общемировой его процент вырос на 21% за последние 15 лет).
Однако, наряду с этим возникает и путаница по поводу критериев состоятельности рубца среди специалистов смежных специальностей. Об этом и пойдет речь в статье со ссылкой на последние клинические рекомендации.
Какой рубец на матке считается состоятельным?
Итак, состоятельным считается рубец на матке толщиной более 2,5 мм с признаками хорошей васкуляризации и минимальным количеством эхо-позитивных включений (элементы соединительной ткани).
Некоторые авторы полагают, что несостоятельный рубец на матке является ятрогенной причиной заболеваний (по врачебной "вине") органов малого таза у женщин в гинекологии и акушерстве. Что вы думаете, кстати, по этому поводу: согласны или нет с данным утверждением?
Кроме того, существуют отсроченные последствия рубца на матке: болевой синдром, осложнённое течение аденомиоза (в случае локализации последнего непосредственно в рубце), а также ряд осложнений при последующей беременности (прикрепление плодного яйца и врастание плаценты в область рубца).
Что относится к факторам риска формирования несостоятельного рубца?
- Перенесенные воспалительные заболевания (обычно это послеродовой эндометрит);
- Неверная техника ушивания и использование некачественного шовного материала;
- Внутриматочные манипуляции в течение первого года после оперативного вмешательства на матке;
- Применение методики Гусакова - разведение краев раны тупым способом при КС;
- Анемия в анамнезе (ухудшаются процессы репарации раны);
- Предлежание плаценты (повышается риск врастания последней в рубец).
Есть ли шанс на благоприятный исход родов естественным путем при наличии рубца на матке?
Да, существует. Однако, возможность такого исхода зависит от состояния рубца на момент родов.
Какие необходимы условия?
- Рубец должен быть состоятельным (необходимо следить за его толщиной в течение всей беременности, особенно в III триместре и регулярно выполнять все контрольные УЗИ);
- Возраст женщины менее 40 лет;
- Наличие естественных родов в прошлом повышает шанс на благоприятный исход;
- С момента последнего КС прошло не менее 2 и не более 8 лет;
- Самостоятельное начало родовой деятельности (ряд авторов вообще не допускает ее стимуляцию у женщин с рубцом на матке);
- Отсутствуют иные противопоказания для естественных родов;
- В анамнезе было однократное оперативное родоразрешение (в таком случае желание женщины по поводу выбора способа родоразрешения должно учитываться даже в том случае, если нет абсолютных показаний для повторного КС);
- Правильное положение плода, отсутствие предлежания плаценты и других факторов, потенциально осложняющих течение беременности и родов.
Когда нельзя рожать с рубцом на матке самостоятельно?
- В анамнезе два и более КС;
- Многоплодная беременность;
- Вертикальный шов на матке, а также низкое расположение последнего;
- Тяжелая сопутствующая патология у женщины;
- Крупный плод.
Важно понимать, что самостоятельные роды после КС всегда ассоциированы с риском разрыва матки, а благоприятный исход не может быть полностью гарантирован.
Дети, рождённые после повторного КС, чаще имеют те или иные осложнения в неонатальном периоде, обусловленные сниженной адаптацией к окружающей среде. Кроме того, кесарево сечение, как и любая полостная операция сопряжена с определенными рисками:
- негативное влияние анестезии и ее возможные осложнения;
- повышенный риск тромбоэмболических осложнений;
- массивное кровотечение;
- возможное повреждение соседних органов;
- формирование спаек в малом тазу;
- проблемы с лактацией;
- несостоятельность рубца.
Заключение
Каждый случай необходимо тщательно анализировать, вовремя информировать женщину о всевозможных рисках и последствиях.
Со стороны женщины важно внимательно относиться ко всем рекомендациям врача и заранее выбрать роддом, специализирующийся на ведении родов с рубцом на матке.
Для тех, кто ещё не знает, существует программа выбора роддома в Москве по ОМС, доступная каждой женщине из любого региона России.
Был ли у вас опыт самостоятельных родов с рубцом на матке? Можете делиться в комментариях.