Расслоение аорты: когда боль в спине далеко не хондроз

Однажды к нам в отделение ночью попал достаточно пожилой пациент с жалобами на боли в области спины между лопаток. У него не было выраженной одышки, падения давления и каких-либо изменений по ЭКГ.

Учитывая возраст, бригада СМП решила увезти его в кардиологию под наблюдение. В приемном отделении дежурный невролог отправил пациента на рентген грудного отдела позвоночника, после которого на снимке врач заметила нетипичное расширение аорты в смежной области сканирования и поставила в заключении аневризму грудного отдела аорты под вопросом.

Изображение сгенерировано нейросетью для оформления статьи

Пациенту в экстренном порядке выполнили МСКТ органов грудной клетки с контрастом, где было подтверждено расслоение аорты. Спасти мужчину, к сожалению, не удалось, несмотря на проведенное хирургическое вмешательство.

В статье речь немного о другом: о том, какой нетипичной может быть симптоматика при данном состоянии и основных отличиях между разрывом и расслоением аорты.

Что такое аорта и зачем она нужна?

Это самый крупный сосуд в организме, главная артерия большого круга кровообращения, несущая обогащенную кислородом кровь к органам и тканям.

В 2024 г. Ассоциация торакальных хирургов признала аорту полноценным органом, а не отдельной частью артериальной сосудистой сети.

Аорта, как и любой артериальный сосуд, имеет три слоя в своей стенке:

При расслоении имеется неполный разрыв/надрыв именно внутренней стенки (эндотелия), после чего кровь за счёт высокого давления распространяется между слоями аорты

Что такое разрыв и расслоение аорты?

При разрыве происходит нарушение целостности всех трёх слоев сосуда, что влечет за собой быструю массивную кровопотерю и летальный исход в течение нескольких минут.

При расслоении первичным будет неполный надрыв внутренней стенки с дальнейшим расслоением слоев сосуда.

Не всегда расслоение аорты приводит к разрыву. В таком случае условно выделяют острый и хронический типы диссекции аорты.

Схематично представлены этапы расслоения аорты

Факторы риска расслоения аорты:

• возраст (старше 40 лет), курение;
• артериальная гипертензия (наиболее важный предрасполагающий фактор);
• атеросклероз сосудов;
• наследственные заболевания с вовлечением в процесс соединительной ткани (синдром Марфана, Лойса-Дитца, Элерса-Данлоса);
• врождённые пороки (например, двухстворчатый артериальный клапан, коарктация аорты);
• деструктивный процесс в самой аорте (например, при медиастините);
• аортит Такаясу (идиопатический васкулит, одним из клинических проявлений которого является асимметрия пульса на конечностях);
• травмы.

Какие симптомы могут быть при расслоении аорты?

Классическим вариантом при остром расслоении является жалоба на острую, "кинжальную" боль в передней части грудной клетки (вовлечение восходящей аорты), спине, межлопаточной области или животе (вовлечение нисходящего отдела).

На данном этапе очень важно отличить боль при расслоении от боли ишемического характера и не ввести ошибочно пациенту тромболитики (бывает, что коронарная артерия оказывается "заблокирована" на фоне диссекции аорты состоявшимся тромбозом либо за счёт вовлечения в диссекцию самих коронарных артерий: в таком случае картина ишемии налицо).

Кроме того, манифест расслоения может начаться с типичной клиники ОНМК (инсульт), острой ишемии нижних конечностей или "острого" живота (за счёт мезентериальной ишемии или развивающейся почечной недостаточности).

Классификация диссекции в зависимости от вовлечения конкретного отдела аорты в патологический процесс

Дефицит пульса (уменьшенное число пульсовых волн в сравнении с ЧСС) при расслоении аорты является независимым предиктором ранней смерти. Указывает на гипоперфузию органов за счёт блока основных ветвей аорты отслоенной интимой.

Пониженное давление, внезапная бледность кожных покровов, одышка и обморок указывают на случившуюся тампонаду сердца и являются прогностически неблагоприятными признаками.

В отличие от острой формы при хроническом расслоении никогда не бывает острой боли. Как правило, пациенты жалуются на тупую боль распирающего характера.

Как выглядит расслоение на МСКТ?

КТ-аортография, аксиальный срез на уровне бифуркации легочного ствола, средостенное окно. Стрелками показана отслоенная интима в восходящем (белая стрелка) и нисходящем отделах аорты (красная стрелка) соответственно с формированием ложного просвета

Основные КТ-признаки:

• смещение кальцинатов в просвет сосуда (при нативной фазе исследования);

Нетипичное (непристеночная) локализация одного из кальцинатов в просвете дуги аорты

• симптом "клюва": острый угол между наружным и внутренним слоями сосуда;
• симптом "паутины": линейной или неправильной формы структуры, визуализируемые в контрастированном ложном просвете;

КТ-аортография, сагиттальная реконструкция, тот же пациент: расслоение аорты с вовлечением нисходящего отдела

• часто можно увидеть тромбоз ложного просвета при распространении диссекции на смежный сосуд;

Тромбоз ложного просвета верхней брыжеечной артерии на фоне расслоения аорты

• визуализация интрамуральной гематомы:

Стрелками показан отслоенный лоскут интимы, звёздочками - утолщенные стенки сосуда в виде гематомы с распространением на стол лёгочной артерии. А) бесконтрастная серия; Б) с контрастированием.

Ещё несколько изображений, демонстрирующих ложный, истинный просвет сосуда, а также вышеописанные симптомы:

Положительные симптомы'' паутины", "клюва"

Выводы

Расслоение аорты является жизнеугрожающим состоянием, часто с тяжёлыми протекающими осложнениями со стороны внутренних органов. Данный процесс требует быстрой постановки диагноза за счёт мультидисциплинарного подхода, знания основных клинических синдромов и адекватного проведения дифференциальной диагностики. Немаловажным фактором является наличие специализированного оборудования в стационаре, умение быстро ориентироваться в протоколах и постоянное повышение квалификации специалистов.