Когда на УЗИ вдруг находят камни в желчном пузыре, перед пациентом встаёт главный вопрос: что делать? Можно ли обойтись малой кровью и просто убрать камни? Или единственный путь — удаление всего пузыря? Тема актуальная как никогда: с каждым годом диагноз "желчнокаменная болезнь" ставят всё чаще, а мифов вокруг лечения — ещё больше.
Чтобы разобраться, мы пригласили эксперта — Абакумова Вячеслава Владимировича, врача-хирурга высшей категории, за плечами которого сотни успешно проведённых операций. В этом интервью он откровенно расскажет, почему современная хирургия чаще всего выбирает удаление пузыря, какие риски скрываются за попытками сохранить орган и почему в этой ситуации "меньшее вмешательство" не всегда лучше.
Пристегните ремни — будет интересно!
— Вячеслав Владимирович, когда вы оперируете пациента с камнями в желчном пузыре, вы удаляете только сами камни или весь пузырь? Или это зависит от ситуации?
— Это, знаете, второй по популярности вопрос, который пациенты задают мне на приёмах. Первый — это когда оперировать, а второй — а нельзя ли просто разрезать желчный пузырь, аккуратно вытащить оттуда камушки, вычистить всё, зашить и оставить пузырь на месте? Ну, мол, раз уж он родной, пусть и дальше работает.
— И технически такую операцию сделать можно?
— Конечно! Механически — никаких проблем. Но! Такой метод не применяется нигде в мире, и на то есть весомые причины.
— Опять из той же логики, о которой вы говорили раньше?
— Абсолютно верно. Смотрите: если мы уберём камни, но сам желчный пузырь оставим, вся "биохимическая лаборатория" вашего организма останется прежней. То есть всё то, что приводит к образованию камней — никуда не денется. Организм по-прежнему будет производить желчь с теми же литогенными свойствами — это когда в желчи образуются кристаллы. Если человек продолжит питаться неправильно, будет мало двигаться, останется ожирение, повышенное давление в брюшной полости — всё вернётся на круги своя.
— То есть камни начнут образовываться снова?
— Именно. И самое опасное в этом процессе — то, что сначала возникают очень мелкие кристаллы. Они гораздо опаснее крупных камней, потому что именно мелочь может забивать желчные протоки. И тогда осложнения не заставят себя ждать. Поэтому повсеместно, во всём мире — и у нас, и в Европе, и в Америке — принято удалять не только камни, а весь желчный пузырь целиком.
— И всё это делается лапароскопически? Мы ведь с вами в прошлый раз как раз эту тему обсуждали.
— Да, именно так. Хотя исторически всё было иначе. Раньше операции проводили через большие разрезы — это называется лапаротомия. Представьте: большой разрез, широкое открытие брюшной полости. Именно так работали хирурги до недавнего времени — ну, до начала 90-х годов.
— До того времени, когда вы были интерном?
— Верно. Я начинал свою практику в 1990–1993 годах, и тогда лапаротомии применялись направо и налево, даже в плановой хирургии. А потом появились более щадящие методы. Начали разрабатывать так называемую мини-лапаротомию — операцию через маленький разрез.
— И кто её изобрёл?
— Разработал технику операции и теоретическое обоснование методики наш профессор Прудков Михаил Иосифович. Он придумал и запатентовал специальные наборы инструментов, которые позволяют проводить полноценные операции через крошечный разрез — 3–4 сантиметра. Это называется мини-лапаротомия: минимальное вмешательство, а результат — как при большой операции. И всё можно сделать: и удалить пузырь, и работать на протоках, если камни туда уже успели попасть.
— То есть через мини-доступ можно делать даже сложные вмешательства?
— Да. Очень универсальная методика. Разрез небольшой — всего 3–4 см под правым ребром, вертикально. Через него можно решить практически любую проблему с желчным пузырём и протоками.
— А третья методика — это лапароскопия, верно?
— Да. Это уже совсем минимальное вмешательство: три прокола по сантиметру-полтора. Вводится видеокамера, специальные инструменты — и через маленькие порты мы работаем внутри брюшной полости.
— И получается, что лапароскопия — самая легко переносимая пациентом операция?
— Совершенно верно! Это минимальная инвазивность. Три маленьких прокола — и всё. Но надо понимать, что лапароскопия не всегда универсальна. Например, если нужно работать на желчных протоках — а такое бывает, когда камни туда уже попали — лапароскопическая операция становится сложной, долгой и трудоёмкой.
— То есть через мини-доступ это сделать проще и быстрее?
— Именно. Через мини-лапаротомию на протоках можно работать надёжнее и быстрее. А лапароскопия хороша тогда, когда нужно просто удалить пузырь без дополнительного вмешательства.
— Но если через лапароскопию всё же оперировать протоки, операция может сильно затянуться?
— Да, операция может растянуться на 3–5 часов, а это уже серьёзная нагрузка на организм. Ведь любой наркоз — это не только польза, но и риск. Поэтому мы всегда взвешиваем все «за» и «против», изучаем анамнез пациента и подбираем наиболее оптимальную тактику.
— То есть всё индивидуально?
— Абсолютно верно. Кому-то лучше мини-доступ, кому-то — лапароскопия. А большие открытые операции из крупных разрезов применяются сегодня только в крайних случаях: при запущенных, тяжёлых воспалениях, гнойных процессах, гангрене, перитоните. Тогда без большого разреза никак не обойтись.
— А как проходит восстановление после операции? Это длительный и сложный процесс или, наоборот, всё быстро?
— Если говорить о лапароскопии, то это самый короткий и самый благополучный для пациента период восстановления. Прооперировали, допустим, утром — в девять-десять часов...
— ...а уже к обеду, через четыре часа, человек на ногах?
— Именно так! Примерно к полудню, к часу или к двум пациент уже полностью встаёт, чувствует себя уверенно.
— И питание тоже разрешают сразу?
— Да. Уже в день операции можно начинать пить воду, а потом — лёгкую еду. Как правило, через 6–8 часов после наркоза.
— То есть как только человек отошёл от наркоза — через два-три часа — уже можно потихоньку начинать пить?
— Всё верно. А дальше — он полностью себя обслуживает. Через три дня пребывания в стационаре — мы прощаемся.
— А обезболивание требуется?
— Обычно — только в первые сутки-двое. Потом большинство пациентов сами отказываются — уже нет особой нужды.
— Всё это касается лапароскопической методики?
— Да, я сейчас рассказываю именно о ней. После операции мы снимаем швы на 8–10-е сутки. Это стандарт: убираем швы с трёх небольших проколов по сантиметру каждый на брюшной стенке.
— А дальше нужно соблюдать какую-то диету?
— Обязательно. После холецистэктомии мы рекомендуем месяц-полтора придерживаться диеты №5. Это важно для адаптации организма.
— Диета №5 — это та, где исключаются продукты с выраженным желчегонным действием?
— Всё верно. Нам нужно дать желчевыводящей системе время на перестройку. Поэтому на месяц-полтора исключаются жирное, жареное, копчёное, шоколад, кофе, спиртное и вообще всё, что активно стимулирует выделение желчи.
— Даже кофе нельзя? Столько расстройств у кофеманов...
— Увы, кофе действительно запрещён. Это очень сильный желчегонный продукт. Но не переживайте: голодать не придётся. Рацион широкий — можно есть мясо, рыбу, птицу, но в диетическом варианте: варёное, паровое. Нежирные кусочки мяса, паровые котлетки, кефтельки — пожалуйста.
— А копчёности и колбасы под запретом?
— Да, всякие окорока, копчёности — исключаем. На месяц-полтора придётся забыть о них.
— И что происходит после этого адаптационного периода?
— После месяца-полутора организм адаптируется. И мы постепенно возвращаем в рацион все продукты, которые были временно запрещены.
— То есть дальше человек живёт обычной жизнью?
— Именно! Качество жизни после холецистэктомии не снижается. Это просто один небольшой эпизод в жизни: потерпели — забыли — живём дальше, как раньше.
— А бывают опасения у пациентов? Мол, удалили орган — не начнут ли страдать печень, желудок, кишечник?
— Конечно, такие вопросы задают.
— И что вы отвечаете?
— Смотрите: функция желчного пузыря — это накопление желчи между приёмами пищи. Но сама желчь образуется в печени, и после удаления пузыря она продолжает вырабатываться.
— Только теперь она не скапливается, а по чуть-чуть течёт прямо в протоки?
— Именно. Раньше она собиралась в пузыре, а теперь — поступает малыми порциями к выходу в кишечник. Там стоит мышца-сфинктер — своеобразная заслонка, которая регулирует выход желчи.
— И что происходит после удаления пузыря?
— Так как буфера больше нет, давление в протоках немного увеличивается. Это давление начинает слегка "давить" на сфинктер, и он постепенно приоткрывается. Появляется маленькая щёлочка, через которую желчь начинает понемногу поступать в кишечник.
— То есть постепенно желчь начинает капать в двенадцатиперстную кишку?
— Да. И как только сфинктер адаптируется и откроется ровно настолько, чтобы давление выровнялось, процесс считается завершённым. Это и есть период адаптации, который обычно занимает те самые месяц-полтора.
— А потом желчь постоянно и равномерно поступает в кишечник?
— Всё верно. Раньше это были порции — после каждого приёма пищи. А теперь — непрерывный мелкий поток. Для двенадцатиперстной кишки это абсолютно нормальная ситуация. Никаких радикальных изменений в пищеварении при этом не происходит.
— Да, здорово. Ну что ж, это все вопросы, которые я хотела задать. Есть ли ещё что-то важное, что хотелось бы отметить в связи с этой темой?
— Наверное, знаете что... Когда вы спрашивали, всех ли нужно оперировать, я вспомнил, что существует ещё один метод воздействия на желчевыводящую систему. И даже попытка воздействовать на камни без операции.
— Правда? Какой?
— Это консервативное лечение препаратами урсодезоксихолевой кислоты — сокращённо УДХК. Самые известные препараты — Урсосан, Урсофальк. Их часто применяют терапевты и гастроэнтерологи.
— А как они действуют?
— Эти препараты содержат желчную кислоту, которая, если говорить по-простому, разжижает желчь. Делает её более текучей и облегчает её отток из желчного пузыря.
— Чтобы не образовывались камни?
— Да, именно так. Эти препараты абсолютно официальные, зарегистрированные, и иногда их назначают даже для растворения уже образовавшихся камней.
— Но, как я понимаю, есть нюансы?
— Да. Мы, хирурги, относимся к этому осторожно. Потому что при растворении крупных камней они могут превращаться в песок. А песок — это уже большая проблема.
— Потому что он может забивать протоки?
— Совершенно верно. А это уже чревато тяжелейшими осложнениями — например, механической желтухой.
— Или, ещё страшнее, панкреонекрозом...
— Именно. Поэтому, когда ко мне приходит пациент и спрашивает: "Может, не надо оперировать, давайте попробуем растворить?", я всегда оцениваю ситуацию очень внимательно.
— А когда всё-таки можно попробовать лечение Урсосаном или Урсофальком?
— Только в том случае, если камень состоит исключительно из холестерина и не содержит кальциевых включений. Такие камни рыхлые, мягкие, их видно на УЗИ, но они не видны на рентгене.
— То есть если камень виден на УЗИ, а на КТ его нет, значит он холестериновый?
— Да, именно так. Это даёт шанс на успешное растворение.
— А если камень виден и на УЗИ, и на КТ?
— Тогда он содержит плотные компоненты, кальцинаты. И такой камень растворять нельзя. Иначе получится нерастворимый песок, который забивает желчные протоки.
— Понимаю. И это знание доступно только после специальных обследований?
— Да. Обязательно нужно делать УЗИ и компьютерную томографию. И очень важно: нельзя самостоятельно решать принимать такие препараты! Даже если их порекомендовали терапевт или гастроэнтеролог, обязательно нужно проконсультироваться с хирургом.
— Чтобы избежать страшных осложнений?
— Конечно. Механическая желтуха — это серьёзно. А панкреонекроз — это вообще омертвение поджелудочной железы. Его лечение крайне тяжёлое, а прогноз — далеко не всегда благоприятный.
— Очень серьёзная тема. Спасибо, что рассказали.
— И ещё один момент. Даже если камень холестериновый, препараты для его растворения нельзя применять, если желчный пузырь плохо сокращается.
— Почему?
— Потому что при нормальной работе пузыря после еды идёт нервный сигнал, пузырь сокращается и выбрасывает желчь в кишечник. А если стенка пузыря изменена после воспалений, мышцы не работают, как положено.
— Получается, растворённый камень просто останется в пузыре?
— Да, выпадет в осадок и никуда не денется. Лечения тогда никакого не получится.
— А как понять, сокращается пузырь или нет?
— Это можно определить на УЗИ с дополнением: проводят тест на сократительную функцию желчного пузыря.
— Потрясающе важная информация. Спасибо огромное за такую подробную и честную беседу!
— Вам спасибо за интересные вопросы. Надеюсь, это поможет людям принимать правильные решения о своём здоровье.
Понимание своей болезни — первый шаг к правильному лечению. Как мы убедились, в вопросе желчнокаменной болезни важно не только вовремя поставить диагноз, но и выбрать оптимальную тактику. Сегодня, благодаря достижениям современной хирургии, операции стали более безопасными и малотравматичными, а главное — позволяют предотвратить серьёзные осложнения в будущем.
Если у вас диагностировали камни в желчном пузыре или вы испытываете боли, дискомфорт после еды, не откладывайте решение. Запишитесь на консультацию к Абакумову Вячеславу Владимировичу — опытному хирургу высшей категории, который поможет разобраться в вашей ситуации и подобрать лучшее лечение.
Берегите здоровье — в надёжных руках всё будет хорошо!
Читайте первую часть интервью:
А также: