Рак щитовидной железы - это не только операция и радиойодтерапия (РЙТ). Это заболевание требует определенного контроля даже после основного лечения, так как при его неправильном ведении могут быть как рецидивы опухоли, так и проблемы с сердцем (при слишком "активном" лечении), о чем я расскажу в конце на примере пациентки.
В этой статье я опишу, как мы работаем с пациентами после лечения "дифференцированных" раков - папиллярного и фолликулярного, как самых распространенных. В первую очередь, после операции врач устанавливает, к какой группе риска рецидива относится пациент. Их три: низкий риск, промежуточный и высокий.
Группа низкого риска
К ней относят пациентов с папиллярным раком щитовидной железы со ВСЕМИ перечисленными ниже признаками:
- Без локорегионарных или отдаленных метастазов;
- Удалена макроскопически (то есть "невооруженным взглядом") вся опухолевая ткань;
- Отсутствие экстратиреоидной инвазии (то есть распространения за пределы щитовидной железы);
- Отсутствие сосудистой инвазии (то есть распространения в сосуды);
- Неагрессивный гистологический вариант;
- Отсутствие метастатических очагов по данным 1-й сцинтиграфии с I. c N0 или p N1 при поражении не более 5 лимфатических узлов, микрометастазы (размером <0,2 см в наибольшем измерении);
- Интратиреоидный фолликулярный высокодеффиринцированного рака щитовидной железы с капсулярной инвазией или без нее и минимальной сосудистой инвазией (<4 очагов);
- Интратиреоидный папиллярный рак размером <4 см при отсутствии мутации BRAF V600E;
- Интратиреоидная папиллярная микрокарцинома, унифокальная или мультифокальная, независимо от наличия мутации BRAF V600E.
То есть, опухоль удалена полностью и была "неагрессивной", опасения возможного рецидива минимальные.
Группа промежуточного риска:
- Агрессивный гистологический вариант ;
- Интратиреоидный папиллярный рак размером <4 см при наличии мутации BRAF V600E; cN 1 или p N1 при поражении >5 лимфатических узлов, макрометастазы (размером <3 см в наибольшем измерении);
- Микроскопическая экстратиреоидная инвазия;
- Папиллярный рак с сосудистой инвазией;
- Мультифокальная папиллярная микрокарцинома с микроскопической экстратиреоидной инвазией и мутацией BRAF V600E;
- Наличие метастатических очагов на шее, накапливающих радиоактивный йод по данным 1-й сцинтиграфии с I .
Группа высокого риска:
- Резидуальная опухоль (т. е. не удалена полностью);
- Опухоль при сочетании индуцирующих агрессивное течение мутаций (TERT ± BRA F );
- Метастаз pN1 с любым метастатическим лимфатическим узлом размером >3 см в наибольшем изменении;
- Макроскопическая экстратиреоидная инвазия (т. е. видно распространение опухоли вне ткани щитовидной железы);
- Широко инвазивный фолликулярный рак (>4 очагов);
- Доказанные отдаленные метастазы;
- Высокая концентрация ТГ в крови, характерная для отдаленных метастазов (обычно определяется уже после операции).
Что делать, если отнесли к группе низкого риска, удалили только часть железы (провели гемитиреоидэктомию), а в итоге обнаруживают факторы промежуточного или высокого риска?
В таких случаях рекомендуется выполнение окончательной тиреоидэктомии для последующего лечения радиоактивным йодом и ведения далее в соответствии с установленным риском.
Как ведут пациентов в группе низкого риска рецидива?
Проводится заместительная терапия левотироксином с достижением целевого уровня ТТГ 0,5–2,0 мЕд/л. Супрессия, то есть сильное "подавление" ТТГ, в этой группе не требуется, так как может принести больше вреда, чем пользы!
Как ведут пациентов в группе промежуточного и высокого риска?
Таким пациентам показана не заместительная, а супрессивная терапия левотироксином c достижением целевого уровеня ТТГ <0,1 мЕд/л, при этом уровень свободного тироксина не должен превышать верхнюю границу нормы. Такая терапия направлена на подавление ТТГ-зависимого роста остаточных опухолевых клеток.
Важное замечание: не проводится при медуллярном раке, так как его рост не зависит от уровня ТТГ.
При тахикардии и менопаузе возможна "мягкая супрессия", когда целевой уровень ТТГ 0,1–0,5 мЕдл.
Если пациент старше 60 лет с отягощающими факторами (при наличии фибрилляции предсердий, остеопороза) и вовсе может быть рассмотрена заместительная терапия (ТТГ до 2 мМЕ/л) даже при установленной ранее высокой группе риска рецидива - в таком случае польза от лечения ниже, чем возможный его вред.
Определение группы риска проводится не только после операции, но и в течение всего наблюдения за пациентом.
Какие анализы и исследования мы смотрим в динамике?
1. Анализ крови на ТТГ и Т4 св
Не реже 1 раза в 12 месяцев, строго до приема Левотироксина. При подозрении на передозировку или недостаток дозы препарата возможно определение и чаще. Также рекомендовано контролировать эти анализы через 2-3 месяца после коррекции дозы.
2. Анализы крови на ТГ (тиреоглобулин) и АТ к ТГ (антитела к нему)
Наиболее высокочувствительный метод динамического наблюдения, так как является высокочувствительным маркером наличия тиреоцитов (клеток щитовидной железы), а также клеток папиллярного и фолликулярного РЩЖ (после удаления железы - не применяем это правило для пациентов с сохранной щитовидной железой).
Присутствие в крови антител к ТГ может стать причиной "нормального" уровня ТГ при наличии рецидива, так как "инактивирует" его. Поэтому их мы тоже смотрим в динамике.
Послеоперационное определение ТГ и антител к ТГ рекомендовано всем пациентам каждые 6–12 мес с целью исключения рецидива заболевания.
3. УЗИ ложа щитовидной железы
После оперативного лечения УЗИ шеи рекомендуется через 6–12 мес в зависимости от группы риска и динамики концентрации ТГ.
Вспомнила забавный комментарий под одним из своих постов:
Эх, хотелось бы жить в этом фантастическом мире, где удаленный рак никогда не вырастает снова)
Может потребоваться контроль и других анализов, по поводу других сопутствующих заболеваний и возможных осложнений лечения. Проконсультируйтесь с врачом.
4 варианта опухолевого статуса после операции
Эти исследования позволяет разделить пациентов на 4 основные группы по результатам проведенного лечения: биохимическая ремиссия, биохимический рецидив, структурный рецидив и неопределенный опухолевый статус.
Что такое биохимическая ремиссия?
Если мы все делаем правильно, после радикальной операции ТГ в крови не определяется, а АТ к ТГ в динамике не растут, на УЗИ/КТ шеи тоже подозрительных изменений нет. Это мы называем биохимической ремиссией.
В группе длительной биохимической ремиссии интервал определения ТГ и антител к ТГ на фоне терапии левотироксином натрия может проводится и реже, до 1 раза в 12–24 месяцев.
Что такое биохимический рецидив?
На УЗИ/КТ шеи по-прежнему ничего не видно, но начинает расти ТГ или АТ к ТГ. В данной группе примерно у 30 % больных происходит спонтанное снижение показателей, у 20 % – ремиссия после дополнительного лечения (РЙТ), у 20 % – структурный рецидив. Смертность, связанная с РЩЖ, составляет <1 %.
Что такое неопределенный опухолевый статус?
Эта группа стоит между биохимической ремиссией и биохимическим рецидивом. Отрицательные или "непонятные" данные УЗИ/КТ шеи, промежуточное повышение ТГ и АТ к ТГ (может потребоваться определение стимулированного ТГ для уточнения диагноза). Эти изменения также могут быть стабильны или исчезнуть, в большинстве случаев необходимо продолжить наблюдение (визуализация, определение уровня ТГ). При подозрительных изменениях следует прибегнуть к дополнительной визуализации и биопсии.
Что такое структурный рецидив?
Это признаки опухоли (при осмотре, на УЗИ ЩЖ или КТ шеи) при любых значениях ТГ, АТ к ТГ и ТТГ. Скорее всего, потребуется повторная операция.
Динамическое определение ТГ и АТ к ТГ каждые 6–12 мес рекомендуется в группах пациентов высокого риска, структурного рецидива, биохимического рецидива, неопределенного опухолевого статуса!
А что бывает на практике?
Однажды ко мне на прием пришла пациентка 60 лет с жалобами на сердцебиение, снижение веса и повышенную потливость. 5 лет назад ей удалили щитовидную железу по поводу папиллярной карциомы. Опухоль была чуть больше 1 см, без какого-либо распространения и метастазов, удалена в пределах здоровых тканей. Даже радиойодтерапия не потребовалась. Но хирург при выписке ей сказал, что так как это был РАК, теперь ей всю жизнь нужно подавлять ТТГ, чтобы ни в коем случае не было РЕЦИДИВА. И пациентка послушно эти рекомендации выполняла, доводя себя до состояния "тиреотоксикоза" - относительно повышенного количества гормонов щитовидной железы.
Чем грозит тиреотоксикоз в пожилом возрасте? Это и нарушения ритма сердца, вплоть до жизнеугрожающей мерцательной аритмии, и остеопороз с патологическими переломами позвоночника и шейки бедра... Конечно, лечение просто так "бросать" тоже нельзя - мы снизили дозу препарата и посмотрели в динамике не только ТТГ и Т4 св, но и онкомаркеры: ТГ и АТ к ТГ. Они никак на снижение дозы не отреагировали, а самочувствие пациентки значительно улучшилось.
Статья носит информационный характер! Для назначения и коррекции лечения обращайтесь к врачу.
Читайте также:
За границей пациента уверяли, что он здоров, а мы нашли 2 «рака».
Чем грозит УДАЛЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?
Есть ли у Вас ОСТЕОПОРОЗ и что с ним делать? 3 способа диагностики
Нужно ли лечить "узел" в щитовидной железе?
Витамин D - кому нужно проверять и принимать?