10 октября 2024 года записали с коллегами видео.
Поскольку в видео в ДЗЕН активно интегрируется реклама, мешающая просмотру, предлагаю текстовый вариант записи.
А. Панов: Что же явилось темой для нашего профессионального общения сегодня? Обратимся к моей традиционной презентации. Прежде всего, объявляю о том, что это 28-я видеоконференция текущего года и 271-я с начала работы формата.
Тема, как всегда, актуальная и интересная: отказ от применения стандартов медицинской помощи в системе ОМС.
Что явилось информационным поводом для обсуждения данной темы? Нормотворческая деятельность Минздрава России, а именно приказ 449Н от 4 сентября текущего года.
В него внесены изменения в правила ОМС и в порядок контроля по ОМС. В этом приказе ряд изменений, но я коснусь только тех, которые касаются исключения критериев контроля в системе обязательного медицинского страхования.
У меня есть собственный дзен-канал, на котором я провел опрос среди участников, а это прежде всего медицинские работники: подлежат ли данные стандарты применению медицинскими организациями, если они исключены из контроля?
Обратите внимание на результаты опроса: 25% считают, что подлежат применению, 30% — не знают, а оставшаяся часть говорит, что нет.
На самом ли деле это так? Этот вопрос я вынес на обсуждение своих коллег.
Поскольку мы с Дмитрием очно вдвоем, то ему почётное право и хорошая обязанность дать вектор мыслей по этому неоднозначному вопросу и теме. Дмитрий, пожалуйста.
Д. Гаганов: Благодарю за возложение почётной обязанности. Исключение стандартов медицинской помощи из составной части методологии контроля в рамках ОМС, медико-экономического контроля не означает, что они исключены как регулятивы вообще из сферы здравоохранения. Вовсе нет. Статья 37 Федерального закона 323-ФЗ не претерпела изменений в этом отношении.
И самое главное, на что я хотел бы обратить внимание: приказ 785 о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности изменений не претерпел.
Указания там однозначны — в общих положениях требования к организации проведения контроля, внутреннему контролю, оценке соблюдения медработниками ограничений и т.д. Внутренний контроль качества и безопасности осуществляется с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи с учётом стандартов медицинской помощи.
Поскольку проверка соблюдения организации проведения внутреннего контроля относится к лицензионному контролю и контролю качества и безопасности медицинской деятельности, который осуществляет Росздравнадзор, это относится также и к платным медицинским организациям.
Более того, это касается и платных услуг, поскольку в постановлении Правительства 736 указано о об оказании платной медицинской помощи, как отличающейся, так и не отличающейся от стандартов.
В статье 37, пункте 14 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ: «Стандарт разрабатывается на основе клинических рекомендаций, включает усреднённые показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, изделий, компонентов крови и видов лечебного питания». То есть как регулятивный юридико-медицинский акт этот стандарт остаётся. Подытоживая, стандарты подлежат применению в составе системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Вот что я хотел бы сказать по этому поводу.
А. Панов: Тогда, Дмитрий, ещё один вопрос. А почему внесены эти изменения?
Д. Гаганов: Мне кажется, для ужесточения контроля, поскольку лицензионный контроль со стороны Росздравнадзора — это более жёсткое мероприятие. Как мне представляется, это сделано в целях усиления контроля за реализацией системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Ну, это моё мнение.
А. Панов: Понятно, Дмитрий. Поскольку я второй очный участник, скажу о том, что я мнение Дмитрия разделяю. Отсутствие контроля в системе ОМС за стандартами не заменяет вышестоящее нормативное регулирование о том, что медицинская помощь оказывается с учётом стандартов и клинических рекомендаций.
Более того, в системе ОМС продолжает действовать приказ Минздрава 205Н, в рамках контроля качества которого проверяется соблюдение стандартов медицинской помощи. Но поскольку стандарты медицинской помощи исключены, то, на мой взгляд, Минздрав должен был одновременно внести изменения в 205-й Н приказ, из которого бы вытекало, что критерии выполнения стандартов медицинской помощи в системе ОМС не применяются. Но почему-то этого не было сделано.
Я не обладаю статистическими данными по системе обязательного медицинского страхования, но штрафные санкции, в том числе за несоблюдение стандартов медицинской помощи, ведут к ущемлению финансирования по ОМС.
Мне представляется, что стратегическая линия Минздрава России была направлена хоть как-то смягчить уменьшение объёма финансирования из-за штрафных санкций. Поскольку Минздрав России и региональные власти адекватно увеличить финансирование учреждений здравоохранения не в состоянии, я вижу единственный смысл этого действия со стороны Минздрава: предотвратить изъятие штрафных санкций за невыполнение стандартов медицинской помощи.
На мой взгляд, это нормотворчество противоречит приоритетам интересов пациента при оказании медицинской помощи.
Более того, вчера общался с представителем страховой компании, которая обратилась ко мне за консультацией. Вопрос был следующий: как теперь штрафовать медицинские организации, если стандарты перестают быть критерием качества?
Я ответил: обратитесь к клиническим рекомендациям.
На что был дан ответ: но они же рекомендации, они же не носят обязательного характера.
Поэтому порекомендовал ждать разъяснений Федерального фонда ОМС и той практики, которая начнёт формироваться. Ну и, конечно же, послушать мнение наших коллег по видеоконференции. Спасибо, Дмитрий, за ваше мнение. До свидания, всего доброго.
В. Фефилова: Здравствуйте, уважаемые коллеги. Хотелось бы сказать, что 30 июля 2024 года был издан приказ Минздрава России № 397Н о признании утратившими силу стандартов медицинской помощи. Признаны утратившими силу более 500 стандартов.
Это связано с тем, что они потеряли свою актуальность; многие не пересматривались с 2012 года, и поэтому было принято решение их отменить. В принципе, должны разрабатываться новые стандарты. Некоторые уже разработаны, например, по ОРВИ, но многие ещё не разработаны. Полностью понятие стандарта из законодательства не исчезло.
Необходимо отличать разницу между стандартами, порядками и клиническими рекомендациями. В соответствии со статьёй 37 323-ФЗ говорится, что медицинская помощь должна оказываться в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями.
Чем же они отличаются? Порядок — это правило организации медицинской помощи: как она должна организовываться, штатные нормативы, оснащение кабинета, различные этапы. То есть это не про саму медицинскую помощь, а именно про организацию.
Клинические рекомендации разрабатываются уже врачами, предназначены для врачей. И как раз клинические рекомендации — это тот документ, которым должен руководствоваться сам врач. И там указано, как лечить. Это основной документ.
Законодательство Российской Федерации ориентировано на переход к клиническим рекомендациям. Стандарты — это документ, который содержит усреднённые показатели по отдельным заболеваниям, сколько услуг в среднем медицинских необходимо для определённого заболевания, какие услуги должны быть, и какие лекарства должны применяться. Это не для руководства врачей, это для планирования необходимых услуг.
Поэтому, в принципе, логично, что их исключили из порядка контроля 231Н, потому что качество оказанной медицинской помощи теперь должно оцениваться на основании клинических рекомендаций.
У нас имеются не по всем заболеваниям, не по всем профилям клинические рекомендации. Необходимо, чтобы они были разработаны по всем профилям и заболеваниям и были одобрены. Спасибо за внимание. До свидания.
Н. Чернышук: Предложенные Минздравом изменения об исключении стандартов медицинской помощи из руководящих документов при проведении контроля качества, на мой взгляд, связаны с несовершенством требований этих стандартов.
Рамочные правила, изложенные в стандартах, часто непонятны не только врачам и юристам, но и самим экспертам страховой компании. Очевидна необходимость применения услуги со стопроцентным показателем частоты применения, при этом абсолютно непонятно, как определить необходимость применения стандарта с показателем 0,0001.
Приказом Минздрава предлагается убрать слова "с учётом стандартов медицинской помощи" из кодов дефектов, кроме дефекта 3.13: "Нарушение кратности и длительности приёма лекарственных препаратов с учётом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций."
То есть для лекарственных препаратов остаётся требование соблюдения стандартов.
Что касается заявленной темы о необходимости применения стандартов медицинской помощи, то ответ содержится в подпункте 4 пункта 1 статьи 37 323-ФЗ, где сказано, что медицинская помощь организуется и оказывается с учётом стандартов медицинской помощи.
И. Степанов: Добрый день, уважаемые коллеги! Приказ Минздрава Российской Федерации устанавливает, что проведение экспертиз не будет оцениваться стандартами оказания медицинской помощи. Хорошо это или плохо для медицинской организации? Наверное, будут некоторые послабления, потому что ранее, если определённый вид услуги оценивался по количеству случаев применения как единица, то если эта услуга не была оказана, накладывались штрафные санкции.
Но не всегда была возможность оказать ту или иную услугу. Страховые компании смотрели, была ли исполнена эта услуга или нет. В частности, при ишемическом инсульте должны были проводиться осмотры диетолога, а не во всех организациях такой врач присутствует.
Но отменяет ли приказ Минздрава положение Федерального закона? Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 N 323-ФЗ медицинская помощь в Российской Федерации оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций с учётом стандартов.
Сам стандарт разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и основывается на клинических рекомендациях; приоритет в этом плане принадлежит клиническим рекомендациям.
Естественно, сейчас страховые медицинские организации будут оценивать качество медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями. Однако можем ли мы отказаться от стандартов вообще в деятельности медицинской организации с точки зрения существующих нормативно-правовых актов? Я думаю, что нет.
Почему? Потому что, например, федеральный закон 178 о государственной социальной помощи отмечает в пункте 6.2, что в рамках набора социальных услуг обеспечение осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи и необходимыми лекарственными препаратами в объёме не менее, чем это предусмотрено перечнем жизненно необходимых.
Если будет нарушение, что не проведена врачебная комиссия по назначению препаратов, не входящих в стандарт, с точки зрения проверок — это будет нарушением или нет? Вот здесь тоже интересный момент всплывает.
Следовательно, как бы мы ни говорили, стандарты медицинской помощи при различных нозологиях являются, в общем-то, нормативно-правовыми актами, и они зарегистрированы в Минюсте.
Поэтому соблюдение их для медицинской организации остаётся обязательным, но, опять же, у страховой медицинской организации теперь большие возможности проверять оказание медицинской помощи по клиническим рекомендациям. Спасибо.
Д. Кашка: Добрый день, уважаемые слушатели! Здравствуйте, уважаемые коллеги! С 15 октября 2024 года будет отменён контроль за применением стандартов медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Это решение вызывает серьёзные опасения относительно качества и доступности медицинских услуг, предоставляемых нашим пациентам.
По сути, без должного контроля мы рискуем оказаться в ситуации, когда стандарты, признанные защищать здоровье и жизнь людей, могут быть проигнорированы.
Даже несмотря на отмену контроля, медицинские организации остаются юридически обязаны применять эти стандарты. Это важно не только с точки зрения закона, но и для обеспечения безопасности и здоровья наших пациентов. Невыполнение стандартов может привести к серьёзным правовым последствиям, включая гражданские иски за ненадлежащее оказание медицинских услуг.
Также стоит отметить, что в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ медицинская помощь должна основываться на принципах доказательной медицины и соответствовать установленным стандартам. Это подчеркивает важность соблюдения стандартов независимо от контроля.
Таким образом, даже после внесённых изменений в правила обязательного медицинского страхования, мы как медицинские работники по-прежнему должны следовать установленным стандартам.
Это не только наша профессиональная обязанность, но и необходимая мера для защиты здоровья пациентов.
В заключение хочу подчеркнуть, что стандарты медицинской помощи являются основой для обеспечения качества и безопасности. Наша ответственность заключается в том, чтобы продолжать применять их на практике, несмотря на изменения в контроле. Давайте работать вместе для того, чтобы гарантировать нашим пациентам доступ к качественным медицинским услугам. Спасибо за внимание.
Участники:
- Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск , член АЮР
- Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
- Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, клинический фармаколог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР
- Фефилова Валерия Вячеславовна, медицинский юрист, г. Архангельск, член АЮР
- Чернышук Николай Владимирович, директор организации «Право на здоровье», г. Краснодар
- Кашка Дмитрий Анатольевич, анестезиолог - реаниматолог , г. Ессентуки, член АЮР
Задать вопрос по теме публикации медицинскому юристу Алексею Панову можно 😊! Для этого надо оформить заявку.
ПЕРСОНАЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ЮРИСТА
О ценах на юридические услуги можно узнать, нажав на эту ссылку: Хочу получить грамотную юридическую консультацию по медицинскому праву!
